原發(fā)性骨髓纖維化合并食管靜脈曲張破裂出血1例

劉維花 李 慧 梁玉萍 李玉琴 孟祥偉 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 3002)

骨髓纖維化癥分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性骨髓纖維化有明確的病因，而原發(fā)性骨髓纖維化(PMF)病因不明，是一種骨髓增殖性疾病，臨床上并不少見，但以門脈高壓癥為主要臨床表現(xiàn)的PMF少見。本文報道PMF引起的門脈高壓1例，以增強對該病的進一步認識及對非肝硬化門脈高壓癥的重視。

1 病歷資料

患者，男，69歲，因間斷乏力、腹脹3年，加重1年，伴嘔血、黑便4 d入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹，發(fā)現(xiàn)貧血、血小板低、脾大、腹水，行骨穿明確診斷為PMF，間斷不規(guī)律用藥(羥基脲、沙利度胺、骨化三醇);4 d前無明顯誘因出現(xiàn)嘔新鮮血1次、約500 ml，伴柏油樣便2次，總量約400 g，有頭暈、心悸、大汗。查體:體溫36.8℃，脈搏96次/min，呼吸19次/min，血壓100/68 mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，腹部膨隆，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟肋下未觸及，脾達臍水平(Ⅰ線7 cm，Ⅱ線12 cm，Ⅲ線2 cm)，質(zhì)硬，有壓痛，移動性濁音陽性，雙下肢未見明顯淤點、淤斑及水腫。輔助檢查:血常規(guī):白細胞 6.95×109/L，紅細胞 2.51×109/L 血紅蛋白 64 g/L，血小板 92×109/L;便常規(guī)及潛血 陽性;凝血常規(guī):部分活化凝血酶原時間(APTT)45.8 s;凝血酶原活動度(PTA)78%;血生化:尿素氮8.25 mmol/L;肝功:轉(zhuǎn)氨酶正常，堿性磷酸酶 125 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 62 U/L，總蛋白 51.2 g/L，白蛋白32.7g/L。乙肝、丙型肝炎病毒標志物、自身免疫性肝病的指標陰性;入院后給予禁食水、止血、輸血、抑酸、降低門脈壓、利尿、補液、對癥支持治療，行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。并行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)，未再出現(xiàn)嘔血、黑便，腹水逐漸減少，腹脹好轉(zhuǎn)后出院。復(fù)查便常規(guī)及潛血陰性;1個月后復(fù)查胃鏡并再次行內(nèi)鏡下曲張靜脈序貫套扎治療?，F(xiàn)隨訪2個月，病情穩(wěn)定。

2 討論

門脈高壓癥為常見的臨床綜合征，最常見的病因為肝硬化〔1〕。但臨床上非肝硬化性門脈高壓日益受到重視。17% ～25%的骨髓纖維化患者可合并門脈高壓;該病例即為PMF引起的門脈高壓進而引起食管靜脈曲張破裂，臨床少見，易誤診;PMF是骨髓造血細胞受刺激而產(chǎn)生的反應(yīng)性纖維組織和骨髓增生，可嚴重影響骨髓造血功能〔2〕。其主要臨床表現(xiàn)為脾大、貧血等，少數(shù)可表現(xiàn)為門脈高壓，且門脈高壓性食管靜脈曲張破裂出血是本病的主要死亡原因。部分患者常以腹脹、腹部包塊、嘔血和黑便等消化道癥狀為突出表現(xiàn)，而血液系統(tǒng)表現(xiàn)隱匿，常被誤診為肝硬化等疾病。本病例表現(xiàn)為門脈高壓引起的食管靜脈曲張破裂出血，但經(jīng)檢查證實肝臟形態(tài)學(xué)及功能正常，考慮該門脈高壓由PMF引起。

PMF引起門脈高壓的機制尚不明確〔3〕，但目前主要理論有以下兩點:(1)脾臟的髓外造血，導(dǎo)致脾靜脈的血流量增加，形成高動力循環(huán);(2)門靜脈或脾靜脈血流量大，易形成渦流及血管內(nèi)皮損傷而導(dǎo)致門靜脈或脾靜脈血栓形成。劉玉蘭等〔4〕總結(jié)PMF引起的門脈高壓有其自身的特點，可以作為與肝硬化門脈高壓鑒別的要點:(1)脾大明顯，巨脾常見，常合并輕、中度肝大，而后者大多肝臟體積縮小，有輕、中度脾大;(2)肝功轉(zhuǎn)氨酶多、白蛋白、凝血功能基本正常，而后者轉(zhuǎn)氨酶常有明顯異常，凝血功能較差，低蛋白血癥明顯;(3)查體多無肝掌、蜘蛛痣等體征，而后者多有陽性體征;(4)肝穿刺活檢多有髓外造血，而后者多有肝硬化特征性表現(xiàn);(5)外周血涂片和骨髓檢查可見幼稚細胞和淚滴狀細胞等，骨髓穿刺及活檢可見纖維化和干抽等異常表現(xiàn)，而后者則無上述異常改變。本病例符合上述鑒別點的是:①脾大顯著，達臍水平;②肝功轉(zhuǎn)氨酶正常、白蛋白略低、凝血常規(guī)正常;③查體未見肝掌、蜘蛛痣、黃疸等;④骨髓中造血組織極少，無法分類，偶見巨核細胞，纖維組織增生。

門脈高壓癥的治療方法主要有藥物、內(nèi)鏡、介入、外科手術(shù)等。(1)藥物治療:①非選擇性β-受體阻滯劑:通過降低心率，減少心輸出量，達到降低門靜脈壓力的作用;該類藥物可用于預(yù)防第一次出血的藥物預(yù)防治療;②通過舒張肝內(nèi)及側(cè)支循環(huán)血管達到降低門靜脈壓力目的，但可同時舒張全身血管，引起全身高動力循環(huán)，從而抵消門脈壓力降低作用，一組資料顯示該類藥物與β-受體阻滯劑預(yù)防出血率無明顯差異，但服用硝酸鹽患者病死率高，現(xiàn)基本不用硝酸鹽預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血。(2)內(nèi)鏡治療:包括套扎和注射硬化劑及二者的聯(lián)合治療;有研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療科明顯預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血，降低病死率，部分患者可達到根治目的。但該治療方法需序貫進行。(3)介入治療:主要有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)及脾動脈部分栓塞術(shù);但TIPS肝性腦病的發(fā)生率高，主要用于肝移植再出血的預(yù)防;脾動脈栓塞術(shù)可減少脾功能亢進引起的白細胞和血小板減少，若能聯(lián)合內(nèi)鏡治療，可比較有效的治療食管靜脈曲張破裂出血。(4)外科手術(shù):主要包括斷流術(shù)和分流術(shù)。其發(fā)生肝性腦病的概率仍較高。

對于PMF引起的門脈高壓治療，目前沒有統(tǒng)一的治療方案〔5〕。主要有針對原發(fā)病的治療和并發(fā)癥的治療。其并發(fā)癥主要有貧血及巨脾、脾功能亢進引起的血細胞減少;傳統(tǒng)PMF并發(fā)癥的治療方法主要有改善貧血、減輕脾腫大(包括放療、化療、脾切除)，但對于脾大是否需切脾，無統(tǒng)一說法。部分學(xué)者認為脾臟為主要的髓外造血臟器，脾切除后加重造血障礙，導(dǎo)致肝臟進行性腫大;術(shù)后會合并血小板過高引起血栓、出血等危險〔6〕。另有主張對出現(xiàn)脾梗死、難治性溶血性貧血或血小板明顯減少者，特別是發(fā)病年齡輕，無心肺并發(fā)癥的患者應(yīng)積極作脾切除術(shù)，以減少門脈壓力，防止出血，改善脾臟腫大所致的并發(fā)癥。針對原發(fā)性的治療，目前最新的治療方法有Etanercept、Imatinib Mesylate、反應(yīng)停、造血干細胞移植〔7〕。PMF 引起的門脈高壓治療目前首選采取內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化和套扎療法，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少于脾切除術(shù)，療效確切〔8〕。本病例患者已采用反應(yīng)停治療PMF，并行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎序貫治療，治療有效。但患者仍存在脾大問題尚未解決，需進一步探討。

總之，骨髓纖維化引起的門脈高壓臨床少見，容易誤診，臨床工作中遇到門脈高壓的患者時應(yīng)想到非肝硬化門脈高壓的可能并注意完善相關(guān)的輔助檢查及針對不同患者選擇最佳的治療方案。

1 劉玉蘭，肖文斌，張國艷.骨髓纖維化與門脈高壓的研究〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2000;22(5):267-9.

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3 Campbell PJ，Green AR.Management of polycythemia vera and essential thrombocythemia〔J〕.Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2005;2005(1):201-8.

4 劉玉蘭，肖玉斌.非肝硬化性門脈高壓病因分析〔J〕.北京醫(yī)學(xué)，2001;32(2):105-7.

5 Abu-hilal M，Tawaker J.Portal hypertension secondary to myelofibrosis with myeloid metaplasia:a study of 13 cases〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15(25):128-33.

6 秦建平，蔣明德，汪慶華，等.部分脾栓塞治療肝硬化并發(fā)門脈高壓及脾功能亢進癥〔J〕.世界華人消化雜志，2002;10(7):860-1.

7 何曉駿，王 椿.原發(fā)性骨髓纖維化的治療〔J〕.世界臨床藥物，2008;29(5):281-3.

8 Yoshida H，Mamada Y，Taniai N，et al.New trends in surgical treatment for portal hypertension〔J〕.Hepatol Res，2009;39(10):1044-51.