帶線雙J管在老年男性經尿道腔內碎石術后的臨床應用

張建文 劉春曉 (南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 50282)

伴隨泌尿外科腔鏡技術的成熟，如今臨床工作中廣泛采用經尿道腔內碎石技術治療輸尿管結石，術中通常放置雙J管做內支架引流，術后需行膀胱鏡下操作取管〔1〕。因為男性泌尿生殖系統解剖結構的因素，男性患者經膀胱鏡取管痛苦較大，而老年患者常合并前列腺增生，膀胱鏡下取管容易引起尿道損傷、尿路感染、尿道狹窄等并發(fā)癥〔2，3〕。本文對老年男性經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石手術患者，術中留置帶線雙J管，術后通過預留線拔管，效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年4月至2013年4月術前經B超、KUB、IVU或CT影像學檢查，明確診斷為輸尿管結石，均具備經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石手術指征的老年男性患者80例。按入院手術時間的先后隨機分成A、B兩組，每組各40例。其中A組輸尿管中下段結石33例，輸尿管上段結石7例;B組輸尿管中下段結石35例，輸尿管上段結石5例;兩組患者均有不同程度的同側腎積水。

1.2 方法 兩組患者常規(guī)使用德國Wolf(F8/9.8)半硬性輸尿管腎鏡行經尿道鈥激光碎石術，術中均留置cook雙J管(Fr6/26)。碎石后A組放置帶線雙J管，線長度約20 cm，線尾末端引出尿道外口，用創(chuàng)口貼固定在陰莖背側中段;B組放置不帶線雙J管。兩組患者術后2～5 d出院，使用抗生素3～7 d，2 w后門診取管，均給予1%利多卡因10 ml尿道灌注表面麻醉，A組通過牽拉尾線取管;B組經膀胱鏡用異物鉗取管。

1.3 觀察內容①兩組患者年齡、結石直徑大小、手術完成時間、一期結石清除率、前列腺增生比例。②術后留管期間兩組患者就排尿癥狀的生活質量指數評分(QOL)評分共分為高興0分、滿意1分、大致滿意2分、還可以3分、不太滿意4分、苦惱5分和很糟6分，依據QOL評分評價輸尿管支架管對患者心理及生理上的綜合影響。觀察兩組患者留管期間出現血尿、尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀(LUTS);術后取管時采用疼痛視覺模擬(VAS)評分，評價疼痛程度，根據國際通用的VAS評分，按疼痛程度由輕到重分為0～10分，分別為無痛0分、有點痛0～2分、稍痛2～4分、更痛4～6分、很痛6～8分和最痛8～10分;以患者取管時自身的疼痛感覺對照VAS標尺進行評分，并隨訪患者拔管后恢復正常排尿所需時間。③手術后1、2、3、7 d行尿常規(guī)檢查，將尿常規(guī)檢查中白細胞超過5/HP視為尿路感染，分別計算兩組患者術后尿路感染率。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料以s表示，采用t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、結石大小、手術情況及結石清除率的比較兩組均順利完成手術，術中無明顯輸尿管損傷，無輸尿管穿孔、撕脫，無尿源性敗血癥等嚴重并發(fā)癥。A組年齡61～70歲，平均 66歲;結石直徑(9.50±1.45)mm;手術時間 13～55 min，平均(28.05±8.57)min;2例輸尿管上段結石碎石過程中部分移位至腎下盞，1 w后輔以體外沖擊波碎石;1例輸尿管管口狹窄改用Wolf(F7/8.5)輸尿管細鏡碎石成功;一期結石清除率95.0%(38/40);前列腺增生率為82.5%。B組年齡60～69歲，平均67歲;結石直徑(9.48±1.66)mm;手術時間14～65 min，平均(26.78±9.14)min;碎石一期成功率97.5%(39/40);前列腺增生率為75.0%。兩組患者的年齡構成、結石直徑、手術時間及一期結石清除率及前列腺增生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者留置支架管期間QOL、LUTS、VAS、術后感染等項目的比較 A組與B組患者的生活質量指數評分分別為(2.63±0.93)分和(2.53±0.75)分;出現尿頻、尿急、尿痛、血尿等下尿路刺激癥狀分別有87.5%(35/40)和82.5%(33/40);兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。A組均順利拔管，B組中4例患者因前列腺增生、尿路狹窄等原因，膀胱鏡拔管不成功(失敗率10.0%)，患者出血、疼痛明顯，改為輸尿管鏡拔管。取管時A、B組患者的VAS評分為(2.73±1.01)分和(5.98±1.76)分，A組明顯低于B組(P＜0.000);取管后患者會出現不同程度的尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難等不適，通過電話隨訪調查，A、B組患者恢復正常排尿所需時間(22.00±6.45)h和(45.28±9.30)h;兩組比較差異均有統計學意義(P=0.000)。A、B兩組尿路感染率分別為7.5%和5.0%，兩組差異有統計學意義(P=0.972)。

3 討論

經尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術是在麻醉下進行的能夠“一步到位”治療輸尿管結石的方法，尤其適合結石較大、較硬，停留時間長;體外沖擊波碎石失敗;合并有同側腎積水、尿路感染的患者。雙J管由Finney等在1978年首次運用于臨床，目前已廣泛應用于泌尿系各手術操作中，2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南認為:輸尿管鏡下碎石術后是否放置雙J管，目前尚存在爭議。但遇有下列情況，建議放置雙J管〔4，5〕:①較大的嵌頓性結石(＞1 cm);②輸尿管黏膜明顯水腫或有出血;③輸尿管損傷或穿孔;④伴有息肉形成;⑤伴有輸尿管狹窄，有(無)同時行輸尿管狹窄內切開術;⑥較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石;⑦碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療;⑧伴有明顯的上尿路感染。

一般放置雙J管1～2 w?；谳斈蚬芙Y石常誘發(fā)周圍輸尿管壁的黏膜水腫、炎癥息肉等等諸多因素，目前臨床工作中留置雙J管是腔內碎石術后的標準程序，其目的在于術后保持上尿路引流通暢，保護腎功能，減少腰背部疼痛，減少感染，預防輸尿管狹窄，并有被動擴張輸尿管的作用，有利于碎石有序地排出〔6，7〕。

雙J管在應用方面存在一些無法克服的自身缺陷:傳統的輸尿管支架管采用膀胱鏡拔出，部分拔管困難患者可在輸尿管鏡下拔出，但無論何種拔管方式均增加了患者的痛苦及尿路黏膜損傷的風險，甚至引起尿路感染〔8，9〕。本次研究對象均為老年男性患者，拔管過程中受前列腺增生、尿道狹窄等影響，膀胱鏡進鏡過程均較困難，約10.0%的患者膀胱鏡取管失敗，需采用輸尿管鏡拔出支架管，加重了患者的痛苦與經濟負擔。

實踐中我們應用帶線雙J管有如下幾點優(yōu)勢:①留置尾端帶線雙J管組在留管期間出現的QOL評分和下尿路刺激癥狀，與不帶線者并無差異;尿道外口引線并不影響患者的日常生活，無尿失禁發(fā)生，為減少尿路感染概率，術后僅需外用消毒劑、口服抗生素，護理簡單。②取管避免了可能因膀胱鏡操作帶來的醫(yī)源性并發(fā)癥，拔管后出現血尿及下尿路刺激癥狀的概率和程度均明顯減低，恢復到日常正常排尿的時間更短;在與傳統輸尿管支架管的比較中，作者發(fā)現使用帶線輸尿管支架管可方便不適于膀胱鏡操作患者的拔管操作，例如前列腺增生、尿道狹窄及少數對疼痛較為敏感無法耐受膀胱鏡操作的患者，可順利拔出體內輸尿管支架管。有學者報道膀胱鏡檢查疼痛反應與男性、高齡等因素有關，潤滑、局部麻醉并不能減輕膀胱鏡檢查引起的疼痛，非藥物方法對減輕疼痛具有一定的效果，提示改進雙J管或操作器械是改善拔管過程的重點問題〔10〕。另外，A組患者拔管成功率顯著高于B組，提示對于術前合并前列腺增生或尿道狹窄等復雜情況的老年患者，采用帶線雙J管可提高術后拔管成功率，從而改善術后恢復過程。③尾端帶線雙J管組取管時不需要任何醫(yī)療器械，取管操作簡單、方便、疼痛感輕微;并且?guī)Ь€雙J管組取管所需醫(yī)療費用方面明顯低于對照組，患者滿意。④由于各種原因，許多患者會遺忘或推遲拔管，雙J管長期留置體內極易形成結石、尿路感染，甚至不得不采用更復雜的腔內或開放手術取管，這無疑嚴重增加了病人的痛苦和經濟負擔〔11〕。術中應用帶線雙J管，將縫線黏于體外，因留置時間短并不會增加術后感染率，可有效地防止雙J管遺忘的發(fā)生，促使患者準時返院拔管。

綜上所述，我們認為對于經尿道腔內碎石手術的老年男性輸尿管結石患者術中應用帶線雙J管可提高拔管成功率，減輕取管時的疼痛，更快地恢復正常排尿，而且并不影響置管期間的生活質量，也不會增加置管相關并發(fā)癥，值得臨床推廣應用。

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