低頻重復經(jīng)顱磁刺激改善老年期慢性酒精中毒患者認知功能的效果

劉增訓 孫豐霞 劉書奎 王 旸(山東省精神衛(wèi)生中心精神科，山東 濟南 25004)

慢性酒依賴是指反復飲酒導致軀體或心理方面對酒精的強烈渴求與耐受性〔1〕，嗜酒對身體和社會危害極大，飲酒時間越長、飲酒量越大，總體健康狀況越差，對患者認知功能的損害也會越大，嚴重影響患者工作、生活、學習等各項社會功能〔2，3〕。尤其是當患者進入老年期時，認知障礙的問題變得尤為突出。目前，對于慢性酒精中毒患者認知障礙的相關(guān)性研究比較多，但對于患者認知障礙改善的報道卻比較少，特別是老年患者。由于藥物治療對于老年患者會造成不良反應(yīng)較多等局限性，所以探索一種快速有效的尤其是安全性較高的治療方法尤為重要。本研究通過應(yīng)用低頻重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)治療老年慢性酒精中毒患者，以觀察其對患者認知功能損害的療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年3月至2012年12月在山東省精神衛(wèi)生中心戒酒病區(qū)住院或門診治療的老年患者120例。用隨機數(shù)字法隨機分為研究組和對照組，研究組60例，男58例，女2例;年齡61～73〔平均(67.87±6.12)〕歲;婚姻狀況正常41例，離異12例，喪偶7例;受教育程度小學19例，初中26例，高中11例，大學及以上4例;工人30例，農(nóng)民18例，干部11例，無業(yè)1例;初次飲酒年齡19～28〔平均(24.87±5.14)〕歲;酒依賴時間33～44〔平均(38.78±6.21)〕年;目前日飲酒量120～500〔平均(342.67±113.98)〕ml。對照組60例，男57例，女3例;年齡61～72〔平均(67.13±6.79)〕歲;婚姻狀況正常44例，離異10例，喪偶6例;受教育程度小學17例，初中25例，高中12例，大學及以上6例;工人28例，農(nóng)民17例，干部13例，無業(yè)2例;初次飲酒年齡范圍21～30〔平均(25.03±6.07)〕歲，酒依賴時間31～48〔平均(39.21±6.59)〕年;目前日飲酒量100～550〔平均(351.15±123.01)〕ml。兩組患者性別比、平均年齡、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、初次飲酒平均年齡、酒依賴平均時間、目前日飲酒量等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

入組標準:(1)經(jīng)過三級查房明確診斷為符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版中酒依賴的診斷標準〔4〕;(2)年齡在60歲以上;(3)嗜酒史5年以上;(4)無重大軀體疾病、重型精神障礙及其他腦器質(zhì)性精神障礙;(5)已接受相應(yīng)酒精脫癮治療2 w以上;(6)患者和監(jiān)護人已簽署知情同意書。本研究通過山東省精神衛(wèi)生中心倫理委員會審查、批準。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)的酒依賴治療和護理常規(guī)。研究組患者在此基礎(chǔ)上接受系統(tǒng)的低頻rTMS治療，1次/d，共4 w。對照組患者不接受低頻rTMS治療。rTMS治療采用武漢產(chǎn)CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀。治療時，患者坐在扶手椅上，全身保持放松狀態(tài)。首先定位患者右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)(DLPFC)標記點:能引起左側(cè)手肌肉收縮的單脈沖TMS的頭皮刺激點前5 cm處，線圈中心垂直放置在標記點上方。磁場強度為80%靜息閾值，刺激頻率1 Hz，每序列20次脈沖，80個序列/d，序列間隔10 s。

兩組患者均由2名受過專門培訓的醫(yī)師于基線時及治療后采用中文版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評定患者認知功能改善情況，該量表共包括7項分測驗，分別是定向(ORT)測試、視空間與執(zhí)行功能(EF)測試、命名(NAM)測試、記憶(MEM)測試、注意力(ATT)測試、語言(LANG)測試及抽象概括能力(ABS)測試，滿分30分。并在基線時及治療后對兩組患者分別進行血、尿常規(guī)、血生化、心電圖、腦電圖、胸部透視、B型超聲等常規(guī)檢查。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗或近似t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線時及治療后MoCA評分比較 治療后，研究組MoCA各因子評分及總分均顯著高于基線評分和對照組(均P＜0.05)。治療前后，對照組MoCA各因子評分及總分無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組基線時及治療后MoCA評分比較(s，n=60)

因子 組別 基線時 治療后 t值 P值ORT 研究組 2.54±0.66 4.46±0.78 6.68 0.000對照組 2.64±0.75 2.71±0.73 1.00 0.336 t/P值 0.38/0.704 6.04/0.000 EF 研究組 2.85±0.80 4.46±0.66 8.95 0.000對照組 2.79±0.81 2.86±0.77 1.00 0.336 t/P值 0.20/0.846 5.79/0.000 NAM 研究組 1.31±0.48 2.31±0.63 4.42 0.001對照組 1.29±0.46 1.36±0.50 1.00 0.336 t/P值 0.12/0.905 4.37/0.000 MEM 研究組 1.62±0.65 4.08±0.76 9.17 0.000對照組 1.64±0.63 1.79±0.70 1.00 0.336 t/P值 0.11/0.912 8.16/0.000 ATT 研究組 2.31±0.63 4.23±0.73 9.13 0.000對照組 2.36±0.63 2.43±0.76 1.00 0.336 t/P值 0.20/0.841 6.31/0.000 LANG 研究組 1.85±0.69 2.77±0.72 3.86 0.002對照組 1.86±0.66 2.00±0.68 1.47 0.165 t/P值 0.04/0.967 2.85/0.009 ABS 研究組 2.00±0.71 3.92±0.76 5.84 0.000對照組 2.07±0.73 2.21±0.69 1.00 0.336 t/P值 0.26/0.799 6.09/0.000總分 研究組 14.46±2.90 26.23±2.62 12.98 0.000對照組 14.64±2.27 15.36±2.50 1.41 0.183 t/P值 0.18/0.858 11.04/0.000

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)因治療方案所導致的不良反應(yīng)。

3 討論

慢性酒精中毒性腦病是指由于個體長期大量嗜酒而造成的機體營養(yǎng)代謝紊亂并導致其中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的一類疾病，臨床表現(xiàn)為肢體震顫、肢體麻木、情緒不穩(wěn)定、共濟失調(diào)、情感脆弱、焦慮及譫妄等〔5〕。慢性酒精中毒性腦病的老年患者則會發(fā)生記憶力減退、計算能力下降、反應(yīng)遲鈍等認知功能損害，甚至有發(fā)生癡呆的可能〔6〕。而認知功能和日常生活功能的良好保持是老年人群生命質(zhì)量的重要保證〔7〕。慢性酒依賴者認知功能損害的可能機制為:①酒精對神經(jīng)細胞(尤其是細胞膜)的直接作用;②酒精對神經(jīng)遞質(zhì)、受體及第二信使系統(tǒng)的作用;③酒精使細胞膜、神經(jīng)遞質(zhì)或受體產(chǎn)生的長期改變;④進食及吸收不良，產(chǎn)生維生素(主要是維生素B1、B6、煙酸等)缺乏;⑤與酗酒相關(guān)的代謝性改變;⑥長期飲酒使腦血流減少;⑦酒依賴對其他器官的損害(如肝病)間接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)〔8〕。這種損害可使患者的智能及記憶損害達到不可逆的程度。目前尚缺乏對老年期慢性酒精中毒患者安全且有效的治療方法。

rTMS是近年來在國內(nèi)外逐漸開展的一種無創(chuàng)性物理治療方法，主要原理是通過電磁互換，通過強電流在線圈產(chǎn)生磁場，其無衰減的穿過顱骨，進入到大腦皮層，隨之在相應(yīng)的皮層部位引起局部的微小電流，以改變大腦皮層的局部電流活動，達到興奮或抑制腦組織特定區(qū)域的目的，這種新型的非創(chuàng)傷性神經(jīng)刺激技術(shù)具有安全、無創(chuàng)、副作用少等優(yōu)勢〔9～11〕。目前，該項技術(shù)作為一種無痛、無創(chuàng)的腦皮質(zhì)刺激治療方法被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)及精神科領(lǐng)域，并受到廣泛重視〔12～15〕，特別是對患者的認知功能障礙有較好的療效〔16，17〕。

目前尚缺乏rTMS對老年期慢性酒精中毒患者認知功能改善的研究。本研究結(jié)果說明rTMS可有效改善老年期慢性酒精中毒患者認知狀況，并且說明rTMS具有安全性較高的優(yōu)點。有資料顯示〔18，19〕，長期飲酒者可造成患者體內(nèi)的B族維生素特別是維生素B1的缺乏，可造成焦磷酸硫胺素減少及酶活性下降，而丙酮酸在體內(nèi)的蓄積會造成糖代謝障礙，使神經(jīng)組織的主要能量來源有所減少，使患者的神經(jīng)組織功能與結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，另外，患者體內(nèi)維生素B1缺乏時，磷酸戊糖代謝途徑障礙可影響磷脂類的合成，使中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)組織脫髓鞘和軸突出現(xiàn)變性樣改變，同時，酒精可使患者體內(nèi)膽堿酯酶活性增強，干擾神經(jīng)組織的正常傳導功能，并在腦內(nèi)通過一種神經(jīng)類固醇的化學物質(zhì)，影響腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸的作用，從而產(chǎn)生慢性神經(jīng)及精神癥狀，甚至出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。根據(jù)rTMs獨特的作用機制，可能通過以下幾個方面改善患者的認知功能:(1)rTMs通過脈沖磁場作用于腦組織，產(chǎn)生的無痛性感應(yīng)電流激活腦部皮質(zhì)，改善大腦局部皮質(zhì)的興奮性、代謝及局部血流灌注，進而改善大腦整體功能活動狀態(tài);(2)rTMs能提高患者神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低突觸的傳導閾值，使原先不活躍的突觸活性提高并形成新的神經(jīng)傳導通路，從而提高大腦皮質(zhì)可塑性;(3)rTMs對患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其傳遞有重要影響，對不同腦區(qū)內(nèi)多種受體包括5-羥色胺(5-TH)、N-甲酰-D-門冬氨酸(NMDA)等受體及調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達有明顯影響，從而調(diào)節(jié)患者腦功能的狀態(tài)。

綜上所述，rTMs可有效改善老年期慢性酒精中毒患者的認知功能，安全性較高，值得臨床進一步推廣。

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