疑難消化道出血39例的介入診療

張文雷 張佳欠 王鑫森 王 雪 李佳睿

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

消化道出血臨床上常規(guī)檢查方法有鋇餐造影、鋇劑灌腸、纖維內(nèi)鏡、放射性核素掃描等，雖對(duì)診斷消化道出血有一定的應(yīng)用價(jià)值，但都有不同程度的局限性。數(shù)字減影血管造影(DSA)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)檢查方法的不足。本文旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)DSA對(duì)疑難消化道出血的診斷價(jià)值和臨床療效。

1 材料與方法

1.1臨床資料 收集我院1998年12月至2007年3月行DSA檢查的疑難消化道出血患者39例，男28例，女11例，年齡18～83(平均49.3)歲。主要表現(xiàn)為不同程度的嘔血(或經(jīng)胃管內(nèi)引流出大量的血性物質(zhì))和黑便或便血，每次300～1 200 ml不等，伴或不伴貧血、腹痛、頭暈、發(fā)熱等癥狀，并繼發(fā)不同程度的血容量減低等改變。血壓不同程度減低，平均95/67 mmHg。血紅蛋白43～127 g，平均(89±14.6)g。臨床擬診上消化道出血13例，下消化道出血26例。既往：2例有經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)史，2例為膽囊切除術(shù)后，3例因腹部刀傷有2次開(kāi)腹手術(shù)史，3例有胰腺癌手術(shù)史，2例因急性小腸壞死行腸切除腸吻合術(shù)，2例有胃腸吻合術(shù)史，1例患者有腸套疊手術(shù)史，其余無(wú)相關(guān)疾病史。3例患者行CT血管造影(CTA)檢查，其中2例發(fā)現(xiàn)小腸動(dòng)脈出血。8例患者做過(guò)胃鏡檢查，其中2例胃潰瘍見(jiàn)活動(dòng)性出血止血無(wú)效，1例十二指腸球后潰瘍見(jiàn)活動(dòng)性出血，1例十二指腸球部穿孔。6例做過(guò)結(jié)腸鏡檢查，其中2例發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，表面有小的出血點(diǎn)，2例結(jié)腸有淺在潰瘍及小出血點(diǎn)。

發(fā)現(xiàn)消化道出血與血管造影的時(shí)間間隔1 h～5個(gè)月，<8 h為急診檢查組，>8 h為非急診檢查組。39例消化道出血患者分為急診檢查組25例，非急診檢查組14例。根據(jù)介入治療方式不同，將行介入治療病例分為栓塞組及藥物灌注組。

1.2操作方法 所有患者均給予內(nèi)科補(bǔ)充血容量、抗休克、擴(kuò)容、輸血、禁食水等對(duì)癥治療。造影方法：腹股溝區(qū)局麻，采用Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，對(duì)可能出血?jiǎng)用}進(jìn)行超選擇造影，不明原因、不明部位的消化道出血應(yīng)對(duì)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈等進(jìn)行全面而詳細(xì)地造影；造影方式采用連續(xù)動(dòng)態(tài)采集，觀察造影劑在動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期的改變。出現(xiàn)明確的造影劑外溢或異常血管影像，根據(jù)出血部位血管解剖特點(diǎn)、臨床治療目的以及能否超選擇插管成功，選擇恰當(dāng)?shù)乃ㄈ牧线M(jìn)行栓塞治療或經(jīng)導(dǎo)管灌注垂體后葉素。然后再次行血管造影。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件行χ2或t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血管造影結(jié)果 本組39例疑難消化道出血患者穿刺、插管均成功，成功率100%。腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈以及髂內(nèi)動(dòng)脈造影均未見(jiàn)異常9例，出現(xiàn)異常血管征象30例，其中9例可見(jiàn)造影劑外溢，根據(jù)出血血管分布、解剖部位，診斷為上消化道出血11例，下消化道出血19例。異常血管分布區(qū)：肝動(dòng)脈分支4例，胃十二指腸動(dòng)脈供血區(qū)5例，胃左動(dòng)脈供血區(qū)2例，空回腸動(dòng)脈供血區(qū)11例，右結(jié)腸動(dòng)脈供血區(qū)2例，左結(jié)腸動(dòng)脈供血區(qū)2例，直腸上動(dòng)脈供血區(qū)3例，直腸下動(dòng)脈供血區(qū)1例。

病變性質(zhì)與造影征象：5例潰瘍穿孔(胃、十二指腸)表現(xiàn)為胃及十二指腸潰瘍局部造影劑異常聚集，外溢的造影劑表現(xiàn)為小片狀并恒定存在至靜脈晚期，很長(zhǎng)時(shí)間才逐漸消退或隨著胃腸道的蠕動(dòng)及消化液的稀釋逐漸變淡；6例腫瘤性病變(空腸平滑肌肉瘤、直腸腺癌、降結(jié)腸中分化腺癌)表現(xiàn)為相應(yīng)的供血?jiǎng)用}明顯增粗、迂曲、紊亂，呈不規(guī)則團(tuán)狀血管，至實(shí)質(zhì)期腫瘤染色；2例血管發(fā)育異常(位置分別在升結(jié)腸、直腸)表現(xiàn)為異常增多細(xì)小血管呈叢狀，靜脈過(guò)早顯示且增粗，與相應(yīng)的動(dòng)脈形成“雙軌征”；5例假性動(dòng)脈瘤，分別位于結(jié)腸脾曲、空腸及肝臟，其中1例于破口處可見(jiàn)明確的造影劑外溢至瘤腔，并隨著時(shí)間的推移，造影劑逐漸消退，另外4例表現(xiàn)為充滿(mǎn)造影劑的瘤腔呈類(lèi)球形，并見(jiàn)造影劑短暫滯留；1例升結(jié)腸區(qū)靜脈曲張，注入造影劑后動(dòng)脈期未見(jiàn)異常的血管及腫瘤染色，至靜脈期出現(xiàn)異常引流靜脈，呈明顯迂曲、增粗；1例Meckel憩室，表現(xiàn)為回盲部腸管內(nèi)側(cè)壁一個(gè)2.0 cm×2.0 cm紊亂的血管團(tuán)，突出于正常腸管解剖輪廓之外；1例小腸非特異性炎癥，造影時(shí)顯示血管增多、造影劑外溢呈片狀聚集。

造影后隨訪(fǎng)19例手術(shù)病例(包括6例造影陰性的病例)，13例造影有改變的病例，術(shù)中病變部位均與造影時(shí)定位相符，10例病變性質(zhì)與術(shù)后病理相符，符合率為76.9%(10/13)。本組消化道出血病例的總體造影陽(yáng)性率為76.9%(30/39)。急診檢查組造影陽(yáng)性率為88.0%(22/25)，高于非急診檢查組57.1%(8/14)，P<0.05。

誤診情況：消化道出血患者中1例血管造影陰性的病例行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)回結(jié)腸動(dòng)脈分支出血，同時(shí)行腸切除腸吻合術(shù)治療，重新觀閱造影片，相當(dāng)于手術(shù)部位，可見(jiàn)回結(jié)腸動(dòng)脈的一小分支造影劑外溢，但不明顯。其余5例誤診患者，結(jié)合手術(shù)大體所見(jiàn)，再次觀閱DSA片仍無(wú)法明確出血部位。

2.2介入治療 超選擇插管成功并適合介入治療27例，止血總有效率88.9%(24/27)。行栓塞治療16例，除1例部分止血外余15例均即刻止血，1例復(fù)發(fā)(為胃腸吻合口出血)，止血有效率93.8%(15/16)；行灌注垂體后葉素11例，即刻止血7例，部分止血3例，復(fù)發(fā)1例(為小腸吻合口出血，出血量較造影前無(wú)明顯減少)，無(wú)效1例(為Meckel憩室)，止血有效率為81.8%(9/11)。2例復(fù)發(fā)及1例無(wú)效的病例改行外科手術(shù)，出血停止。4例部分止血患者，在給予全身應(yīng)用止血藥后，出血停止。6例腫瘤患者(空腸腫瘤、直腸癌及結(jié)腸癌)及1例直腸血管畸形在有效止血后3 d內(nèi)均行外科手術(shù)治療，術(shù)中出血較少。栓塞組及灌注組止血有效率比較無(wú)顯著性差異。在行栓塞治療的16例患者中，3例應(yīng)用可吸收明膠海綿及彈簧鋼圈栓塞，1例單純用彈簧鋼圈栓塞，7例單純應(yīng)用明膠海綿栓塞(其中3例術(shù)中給予止血藥物)，3例應(yīng)用PVA顆粒及明膠海綿栓塞，2例單純應(yīng)用PVA顆粒栓塞。術(shù)后隨訪(fǎng)30～90 d，除1例復(fù)發(fā)出血行外科手術(shù)，余15例均未再出血。

所有行栓塞及藥物灌注的27例患者，腸管無(wú)1例缺血、壞死。患者一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，嘔血、血便/黑便癥狀減輕或消失，貧血、頭暈等伴隨癥狀也隨之消失。2例在灌注垂體后葉素后出現(xiàn)腹痛，但術(shù)后30 min內(nèi)疼痛癥狀均緩解、消失。栓塞后3例出現(xiàn)低熱，輕度腹脹，給予對(duì)癥處置后，上述癥狀消失。23例(已排除4例手術(shù)患者)介入治療后24 h及48 h患者血壓不同程度的穩(wěn)定回升，24 h與術(shù)前血壓比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，48 h患者血壓較術(shù)前增高(P<0.05)。紅細(xì)胞及血紅蛋白治療后3 d平均分別為3.46×1012/L、96 g/L；第5天平均分別為3.74×1012/L、99 g/L。紅細(xì)胞及血紅蛋白未再下降，且有回升趨勢(shì)，說(shuō)明止血有效。

3 討 論

目前認(rèn)為血管造影是診斷消化道出血疾病的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。由于去除了非血管組織的重疊對(duì)病變的干擾，單獨(dú)顯示血管結(jié)構(gòu)，通過(guò)觀察造影劑外溢、出血血管輪廓及腸腔內(nèi)的造影劑異常集聚等消化道出血的直接征象，或通過(guò)判斷導(dǎo)致出血的基礎(chǔ)病變的供血?jiǎng)用}來(lái)源，可清晰顯示一些常規(guī)造影不易發(fā)現(xiàn)的微小病灶，更有利于介入栓塞治療時(shí)的精確定位。造影劑在動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期的連續(xù)動(dòng)態(tài)變化，可清晰觀察到假性動(dòng)脈瘤、血管內(nèi)造影劑外溢、靜脈早顯等異常征象，明確病變的供血?jiǎng)用}、引流靜脈、腫瘤染色以及腫塊與鄰近血管及臟器的關(guān)系，從而做出可能的定性診斷。在介入處理過(guò)程中，還可以根據(jù)外科手術(shù)的需要，在靶血管內(nèi)留置導(dǎo)管或放置導(dǎo)絲等標(biāo)志物，以利于外科手術(shù)的精確定位切除。

消化道出血血管造影征象有直接征象和間接征象。直接征象表現(xiàn)為造影劑從動(dòng)脈內(nèi)溢出，造影劑分布于腸腔或積聚于病變處。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，直接顯示造影劑外溢的陽(yáng)性率為60%～70%〔2,3〕，且受出血速度的影響，其對(duì)病因診斷的特異性差。間接征象常對(duì)病因診斷有提示作用。不同病因的消化道出血血管造影具有相對(duì)特征的造影表現(xiàn)〔4,5〕。結(jié)合文獻(xiàn)及本組檢查結(jié)果，血管造影顯示直接出血征象的比例有限，對(duì)血管發(fā)育異常、動(dòng)脈瘤、腸管憩室和腫瘤出血顯示陽(yáng)性率高，且對(duì)定性診斷和指導(dǎo)治療也有重要意義。由于造影前已經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡等常規(guī)檢查的篩選，DSA發(fā)現(xiàn)病變以小腸部位和血管性病變居多。另外本組誤診的1例患者，對(duì)比外科術(shù)出血部位，回顧分析造影片見(jiàn)回結(jié)腸動(dòng)脈的一小分支造影劑外溢，但不明顯，分析原因是造影過(guò)程中患者腸蠕動(dòng)較快，運(yùn)動(dòng)偽影較多所致。

為提高消化道出血的血管造影陽(yáng)性率，要結(jié)合術(shù)前的其他檢查方法，針對(duì)最有可能出血的血管進(jìn)行超選擇插管造影。通過(guò)導(dǎo)管對(duì)靶血管注入擴(kuò)血管藥物，再行血管造影也有助于異常血管的發(fā)現(xiàn)。另外，在出血活動(dòng)期進(jìn)行血管造影檢查，盡量避免臨床止血藥物的干預(yù)，亦能提高出血的檢出率。本組研究為避免加重出血，造影前對(duì)靶血管均未應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，且臨床給予內(nèi)科止血處置，與提高檢出率方法相悖。本組39例造影總體陽(yáng)性率略低于文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道的84.2%。

DSA不單純局限在診斷領(lǐng)域，目前已發(fā)展成為一種重要的實(shí)用治療手段，其操作技術(shù)成功率接近100%。介入治療消化道出血機(jī)制是通過(guò)暫時(shí)的減流或斷流，讓破裂的血管獲得修復(fù)的時(shí)機(jī)，從而達(dá)到止血的目的〔7〕。常用的介入治療方法有動(dòng)脈栓塞治療和藥物灌注兩種方法。經(jīng)導(dǎo)管灌注垂體后葉素或經(jīng)導(dǎo)管栓塞均可達(dá)到暫時(shí)或永久地控制出血，其中栓塞治療比灌注治療效果確切。但本文研究栓塞治療與灌注治療療效二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與本組病例樣本量較小有關(guān)。

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