脾切除與肝移植治療門靜脈高壓癥的相關(guān)研究

陳敬宇江 藝* 張小進(jìn)

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)南京軍區(qū)福州總院臨床學(xué)院，福建 福州 350025；2 解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽病中心，福建 福州 350025）

脾切除與肝移植治療門靜脈高壓癥的相關(guān)研究

陳敬宇1江 藝2* 張小進(jìn)2

（1 安徽醫(yī)科大學(xué)南京軍區(qū)福州總院臨床學(xué)院，福建 福州 350025；2 解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院肝膽病中心，福建 福州 350025）

肝移植目前被認(rèn)為是治療門靜脈高壓癥的最有效措施，脾切除是治療肝硬化合并上消化道出血患者的有效方法。早期報(bào)導(dǎo)認(rèn)為，脾切除可減少抗體的產(chǎn)生，降低排斥反應(yīng)發(fā)生率，并且治療肝移植術(shù)后持續(xù)性血小板減少癥。近年來(lái)，不斷有報(bào)導(dǎo)提出脾切除可增加肝移植患者術(shù)后的感染率、病死率及動(dòng)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。脾切除對(duì)肝移植患者的影響，目前尚未見詳細(xì)報(bào)道。

肝移植；脾切除；術(shù)后并發(fā)癥

在我國(guó)，肝硬化門靜脈高壓癥的發(fā)病率居高不下，肝移植不僅可治療門靜脈高壓癥（PHT）及相關(guān)并發(fā)癥，而且可解決相應(yīng)的肝臟疾患，所以目前被公認(rèn)為是治療肝硬化門靜脈高壓癥的最有效措施[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，斷流術(shù)對(duì)于胃底食管靜脈破裂出血、脾功能亢進(jìn)等有非常好的療效，所以傳統(tǒng)的脾切除門奇斷流術(shù)作為一種替代措施仍然廣泛應(yīng)用于臨床。但隨著著肝硬化病程的進(jìn)展，患者會(huì)發(fā)展到肝功能失代償、肝功能衰竭或者并發(fā)肝細(xì)胞性肝癌，隨著人們生活水平的改善和肝移植技術(shù)的提高，原位肝移植已經(jīng)成為晚期肝硬化等終末期肝病唯一的根治方法[3]。脾切除在肝移植治療門靜脈高壓癥中的應(yīng)用價(jià)值，國(guó)內(nèi)外報(bào)道仍然存在爭(zhēng)議，本文就此作如下綜述。

1 脾切除對(duì)血小板（PLT）的影響

肝移植術(shù)后血小板減少是一種普遍現(xiàn)象；肝移植術(shù)后3 d血小板＜50×l09/L者有65%，病死率為18%。McCaughan GW等[4]報(bào)道53例成年肝移植患者術(shù)后血小板平均降低了63%（157×l09/L～50×l09/L），術(shù)后5 d降至最低點(diǎn)，術(shù)后14 d恢復(fù)至術(shù)前水平。主要原因可能為移植后門靜脈系統(tǒng)阻力下降，流速增加，減輕脾臟的瘀血，血小板停留脾臟時(shí)間縮短，減少了網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血小板的破壞。Peck-Radosavljevic等[5]認(rèn)為，新肝植入后肝功能逐步恢復(fù)，促紅細(xì)胞生成素在血中濃度增加，被認(rèn)為是移植后血小板增加的另一個(gè)原因。Suganara等[6]總結(jié)48例肝癌合并脾功能亢進(jìn)行脾切除者，發(fā)現(xiàn)脾切除后血小板計(jì)數(shù)明顯升高。而Gulum A等[7]研究發(fā)現(xiàn)脾切除治療肝移植術(shù)后持續(xù)性血小板減少癥的療效并不確切。目前脾切除對(duì)PLT的影響并不明確，對(duì)于合并脾功能亢進(jìn)的終末期肝病患者是否在肝移植術(shù)中同期脾臟切除尚存在爭(zhēng)議。值得注意的是，肝移植術(shù)中同期脾臟切除的患者圍手術(shù)期PLT經(jīng)歷一個(gè)先下降后上升的過程，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

2 脾切除與活體肝移植

在活體肝移植（LDLT）中，由于移植物是部分肝臟，有效血管床減少，加之受者本身存在的循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)，門靜脈血流可升高至正常的2～7倍，因此，其血流動(dòng)力學(xué)的變化對(duì)移植肝臟能否存活并發(fā)揮功能影響巨大[8]。隨著LDLT的開展，小肝綜合征（SFSS）逐漸被重視，嚴(yán)重的SFSS會(huì)明顯影響患者預(yù)后和移植物存活。目前較為認(rèn)同的SFSS發(fā)病機(jī)制為：門靜脈過度灌注和肝細(xì)胞過度增生的肝細(xì)胞功能不足，導(dǎo)致肝細(xì)胞微循環(huán)的紊亂。臨床試驗(yàn)證實(shí)，降低門靜脈血流（PVF）可明顯減少SFSS的發(fā)生，改善小移植物和受者的預(yù)后[9]。脾切除是一種調(diào)整PVF的有效方法[10]，對(duì)脾功能亢進(jìn)和脾大患者尤其有效。Yoshizumi等通過脾切除預(yù)防SFSS獲得良好的臨床結(jié)果[11]。Troisi等[12]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)移植肝GRWR（移植物重量/受體體重）＜0.8%合并PVF＞250 mL/（min·100g）時(shí)需采取措施調(diào)整PVF。使用脾動(dòng)脈結(jié)扎治療PVF＞250 mL/（min·100g）的病例取得良好的降低PVF的效果，安全而顯著。Ito等[13]研究表明，結(jié)扎脾動(dòng)脈可使門靜脈壓力從10～20 mm Hg（平均16 mm Hg）降低至9～13 mm Hg（平均11 mm Hg），并且持續(xù)至移植術(shù)后1周。Shimada等[14]指出脾切除對(duì)門靜脈減壓和移植物預(yù)后改善的效果優(yōu)于脾動(dòng)脈結(jié)扎。Tashiro等[15]認(rèn)為，隨著脾切除技術(shù)的進(jìn)步以及攜帶有丙肝病毒需要干擾素治療患者數(shù)量的增加，LDLT伴隨同期脾切除的重要性可能會(huì)很快被廣泛接受。目前脾切除和脾動(dòng)脈結(jié)扎這對(duì)于預(yù)防活體肝移植術(shù)后小肝綜合征的作用尚不明確，其準(zhǔn)確性還有待于大樣本和多中心聯(lián)合研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 脾切除與ABO血型不合的肝移植

緊急情況下常常被迫使用ABO血型不合的供肝。由于ABO血型不合相關(guān)的抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致ABO血型不合的移植物存活率普遍較低[16]，故各大移植中心對(duì)血型不合的肝移植一直較為謹(jǐn)慎。一般認(rèn)為，肝移植術(shù)后2周內(nèi)保持血清凝集素滴度水平≤1∶8可有效地減少抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的發(fā)生，凝集素滴度水平≥1∶16可增加ABO血型不合肝移植術(shù)后發(fā)生抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的危險(xiǎn)性[17]。Ishida等[18]報(bào)道93例ABO血型不合的腎移植進(jìn)行脾切除后，100%的患者抗A、抗B的滴度降至1∶4以下，70例患者（75%）在隨訪期內(nèi)維持較低滴度。然而Takeda等[19]發(fā)現(xiàn)盡管ABO血型不相合的肝移植受者切除脾臟有助于減輕排斥反應(yīng)，但仍然可能發(fā)生嚴(yán)重肺部感染。Troisi等[20]也提出通過強(qiáng)化免疫抑制方案而避免脾切除的觀點(diǎn)。Raut等[21]分析37例ABO血型不相符肝移植的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)切脾者和未切脾者術(shù)后前8周的抗ABO抗體滴度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。脾切除是否影響預(yù)后目前尚無(wú)定論，由于現(xiàn)有的樣本較少無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，因此對(duì)于脾切除在血型不合肝移植中的作用還需進(jìn)一步的明確。

4 脾切除增加肝移植術(shù)后的感染率

在肝移植中，早期報(bào)道認(rèn)為無(wú)論是在肝移植術(shù)前或者圍手術(shù)期，脾切除都是不無(wú)裨益的，其可以減少抗體的產(chǎn)生，降低排斥反應(yīng)率。Samimi等[22]總結(jié)了1987年1月至1991年10月間40例行肝移植術(shù)中合并脾切除的患者的臨床資料顯示，脾切除增加了患者肝移植術(shù)后感染機(jī)會(huì)，使術(shù)后病死率明顯增高。國(guó)內(nèi)葉啟發(fā)等[23]報(bào)道的資料也顯示脾切除明顯增加了患者肝移植術(shù)后細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。脾臟具有強(qiáng)大的抗感染及免疫功能，對(duì)侵入血中的微生物、腫瘤細(xì)胞可行免疫澄清作用，產(chǎn)生調(diào)理蛋白促進(jìn)吞噬功能下降，IgM合成下降，致使肝臟吞噬功能下降，B細(xì)胞抗原的記憶減弱，血漿補(bǔ)體水平下降，導(dǎo)致免疫應(yīng)答反應(yīng)大大降低，同時(shí)移植后免疫抑制劑的應(yīng)用，也使機(jī)體的免疫力大大降低。免疫功能的下降為細(xì)菌移位、腹腔感染的擴(kuò)散、敗血癥的形成和MODS的發(fā)生提供了條件。相關(guān)的文獻(xiàn)也表明，脾切除后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是增加易感性[24]。Neumann等[25]報(bào)道，全脾切除是肝移植術(shù)后肺部感染的主要危險(xiǎn)因素，脾切除組和未切除組肝移植術(shù)前評(píng)估和Child分級(jí)無(wú)明顯差別，而脾切除組肺部感染的發(fā)生率為24.5%，未切除組為7.3%，二者有明顯的差異。特異抗原反應(yīng)變化或（和）T細(xì)胞功能改變導(dǎo)致肝移植脾切除后機(jī)會(huì)性肺部感染的發(fā)生。

5 其 他

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，肝硬變及門靜脈高壓患者脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生率是7%和10%，當(dāng)動(dòng)脈瘤直徑＞20 mm時(shí)，其破裂的可能性非常大，這可對(duì)肝移植患者造成嚴(yán)重的后果，應(yīng)行脾動(dòng)脈瘤的切除或脾切除。此外，肝移植術(shù)后脾破裂，對(duì)處于免疫抑制狀態(tài)的患者很可能發(fā)展成為膿腫，故脾破裂一旦確診，且有發(fā)展成為膿腫的可靠臨床證據(jù)時(shí)應(yīng)行脾切除。

脾切除對(duì)肝移植的影響除了術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥外，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[26]，肝移植術(shù)前已行脾切除的患者，手術(shù)的難度增加，術(shù)中分離較困難，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，也增加了術(shù)中出血機(jī)會(huì)；肝移植術(shù)中合并脾切除也會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增大手術(shù)創(chuàng)傷，增加術(shù)中出血。由于肝硬化門脈高壓患者本身的肝功能損害較嚴(yán)重，凝血功能、免疫功能和應(yīng)激能力較差，任何一種手術(shù)對(duì)患者來(lái)說都是負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致肝功能的衰竭，因此，外科醫(yī)師在對(duì)肝硬化患者行脾切除時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征，并且充分考慮其以后行肝移植的可能性。

[1] Klupp J,Kohler S,Pascher A,et a1.Liver transplantation as ultimate tool to treat portal hypertension[J].Dig Dis,2005,23(1):65-71.

[2] Makdissi FF,Herman P,Pugliese V,et a1.Long·term results of esophagogastric devascularization and splenectomy associated with endoscopic treatment in schistosomal portal hypertension[J]. World J Surg,2010,34(11):2682-2688.

[3] Dell'er AA,Grande L,Barrod-Scheloti'o P,et a1.Impact of prior portosystemic shunt procedures on outcome of liver transplantation[J].Surgery,2005,137(6):620-625.

[4] McCaughan GW,Herkes R,Powers B,et al.Thrombocytopenia post liver transplantation.Correlations with pre-operative platelet count,blood transfusion requirements, allograft function and outcome[J].Hepatol,1992,l6(1-2):l6-22.

[5] Peck-Radosavljevic M,Wichlas M,Zacherl J,et al.Thrombopoietin induces rapid resolution of thrombocytopenia after orthotopic liver transplantation through increased platelet production[J]. Blood,2000,95(3):795-801.

[6] Suganara Y,Yamamoto J,Shimada K,et al.Splenectomy in patients with hepatocellular carcinoma and hypersplenism[J].J Am Coll Stag,2000,190(4):446-550.

[7] Culum A,Eileen S,Stephen G R,et a1.Persistent hypersplenism early after liver transplant: the role of splenectomy[J].Transplantation,1997,64(10):1481-1483.

[8] Yoshizawa A,Sakamoto S,Ogawa K,et a1.New protocol of immunosuppression for:liver transplantation across ABO barrier:the use of Rituximab,hepatic arterial infusion,and preservation of spleen [J].Transplant Proc,2005,37(4):1718-1719.

[9] Troisi R,Ricciardi S,Smeets P,et al.Effects of hemi-porto caval shunts for inflow modulation on the outcome of small-forsize grafts in living donor liver transplantation[J].Am J Transplant, 2005,5(6):1397-1404.

[10] Lauro A,Diago Uso T,Quintini C,et al.Adult-to-adult living donor liver transplantation using left lobes: the importance of surgical modulations on portal graft inflow[J].Transplant Proc,2007,39(6): 1874-1876.

[11] Yoshizumi T,Taketomi A,Soejima Y,et al.The beneficial role of simultaneous splenectomy in living donor liver transplantation in patients with small-for-size graft [J].Transpl Int,2008,21(9): 833-842.

[12] Troisi R,de Hemptinne B.Clinical relevance of adapting portal vein flow in living donor liver transplantation in adult patients[J]. Liver Transpl,2003,9(9):936-941.

[13] Ito T,Kiuchi T,Yamamoto H,et a1.Changes in portal venous pressure in the early phase after living donor liver transplantation: pathogenesis and clinical implications[J].Transplantation,2003, 75(8):1313-1317.

[14] 任志剛,周琳,鄭樹森.小肝綜合征(SFSS)的研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(5):437-440.

[15] Tashiro H,Itamoto T,Ohdan H,et al.Should splenectomy be performed for hepatitis C patients undergoing living-donor liver transplantation?[J]. J Gastroenterol Hepatol,2007,22(6):959-960.

[16] Lo C M,Shaked A,Busuttil RW.Risk factors for liver transplantation across the ABO Baxter[J].Transplan tation,1994,58(5):543-547.

[17] Hanto DW,Fecteau AH,Alonso MH,et a1.ABO-incompatible liver transplantation with no immunological graft losses using total plasma exchange,splenectomy,and quadruple immun0suppressi0n: evidence for accommodation [J].Liver Transpl,2003,9(1):22-30.

[18] Ishida H,Koyama I,Sawada T,et a1.Anti-AB titer changesin patients with ABO incompatibility after living related kid-ney transp1antations: survey of 101 cases to determine whether splenectomies are necessary for successful transplan-tation [J]. Transplantation,2000,70(4):68l-685.

[19] Takeda K,Morioka D,Kumamoto T,et a1.A survival ease of ABO-incompatible liver transplantation complicated with sew-erepreoperative infection and suhsequent overwhelming postsplenectomy infection [J].Transplant Proc,2009,41:3941-3944.

[20] Troisi R,Noens L,Montalti R,et a1.ABO- mismatch adult living donor liver transp1antation using antigen-specific immuno-adsorption and quadruple immuno-suppression without spleneetomy[J]. Liver Transpl,2006,12(9):1412-1417.

[21] Raut V,Mori A,Kaido T,et a1.Splenectomy does not offer immunological benefits in ABO-incompatible liver transplantation with 8 preoperative rituximab.Transp1antation,2012,93(1):99-105.

[22] Samimi F,Irish WD,Eghtesad B,et al.Role of splenectomy in human liver transplantation under modern day Imm unosuppression [J]. Digestive Diseases and Sciences,1998,43(9):1931-1937.

[23] 葉啟發(fā),余興國(guó),明英姿.脾切除對(duì)肝移植影響的回顧性探討[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(3):159-161.

[24] Ahmed SA,Zengeya S,Kini U,et al.Familial isolat ed congenit al asplenia: case report and literature review [J] .Eur J Pediat r,2010, 169(3):315-318.

[25] Neumann UP.Langrehr JM,Kaisers U,et a1.Simultaneous splenectomy increases risk for opportunistic pneumonia in patients after liver transplantation [J].TransplInt,2002,15(5);226.

[26] 王偉林,高磊,梁廷波,等.脾切除對(duì)肝移植患者的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(18):1240-1243.

The Research of Splenectomy on the Portal Vein after Human Liver Transplantation

CHEN Jing-yu1, JIANG Yi2, ZHANG Xiao-jin2
(1 Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command of Chinese PLA, Anhui Medical University, Fuzhou 350025, China; 2 Department of Hepatobiliary Surgery, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command of Chinese PLA, Fuzhou 350025, China)

Liver transplantation is considered to be the most effective measures for the treatment of portal hypertension(PHT) at present. Splenectomy is a effective treatment for patients with hepatocirrhosis with upper gastrointestinal bleeding. Early reports that splenectomy can decrease the production of antibodies, reduce rejection rate, and treat persistent thrombocytopenia after liver transplantation. In recent years, there have been reports suggested splenectomy can increase the liver transplantation in patients with postoperative infection rate, mortality and the risk of venous thrombosis. The effect of splenectomy in patients with liver transplantation, has yet to see the detailed report.

Liver transplantation; Splenectomy; The postoperative complications

R657.3

A

1671-8194（2014）13-0070-03

*通訊作者：E-mail:571263573@qq.com