書寫教學藥歷的意義

葉曉芬　蔡映云　呂遷洲

摘 要 藥歷可以分為工作藥歷和教學藥歷兩種。工作藥歷是臨床藥師在臨床工作中為具體病人開展個體化藥物治療的書面記錄，而教學藥歷是臨床藥師在見習、實習和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)階段書寫的“大藥歷”，相當于醫(yī)生寫的“大病史”。教學藥歷除上述工作藥歷的作用外，還能培養(yǎng)學員系統(tǒng)的臨床思維，督促理論學習，養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的習慣，積累臨床經(jīng)驗，鍛煉書面表達能力，以及作為帶教老師指導和修改的依據(jù)等。當前，臨床藥師對書寫教學藥歷的意義和重要性認識尚嫌不足，部分帶教老師對教學藥歷的修改不夠認真，使其不能發(fā)揮應有的作用。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 教學藥歷 學員

中圖分類號：G712； R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）01-0041-03

藥歷可分為兩類，即教學藥歷和工作藥歷。工作藥歷是臨床藥師在臨床工作中為具體病人開展個體化藥物治療的書面記錄[1-2]，其作為一種醫(yī)療記錄文書外，還能體現(xiàn)藥師的作用和價值、考核藥師工作質(zhì)量以及作為教學科研資料的來源等。而教學藥歷除上述工作藥歷的作用外，還能培養(yǎng)學員系統(tǒng)的臨床思維，督促理論學習，養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的習慣，積累臨床經(jīng)驗，鍛煉書面表達能力，以及作為帶教老師指導修改的依據(jù)等[3]。教學藥歷如同臨床醫(yī)師的“大病史”，在學習培訓階段必須常規(guī)書寫。筆者之前已就教學藥歷的重點內(nèi)容做了具體介紹[4]，本文主要探討教學藥歷的意義。

1 培養(yǎng)系統(tǒng)的臨床思維

臨床醫(yī)生鍛煉書寫醫(yī)療文書是從寫“大病史”開始的，在見習、實習期間及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)階段需要寫詳細的“大病史”，當其資歷到了一定程度之后就只需寫工作病史或會診錄。然而就是大量書寫“大病史”，促進了臨床思維的逐漸形成。對于臨床藥師來說，培養(yǎng)系統(tǒng)臨床思維的手段有多種，如參加病房查房、病例討論，開展床旁教學、互動式教學方法等，但書寫和修改教學藥歷肯定是一種十分重要而且有效的教學方法。教學藥歷的內(nèi)容全面系統(tǒng)，有一定的項目和格式（表1）。書寫一份完整的教學藥歷，需要臨床藥師深入臨床，接觸病人，對患者的病情及治療進行全面的了解，對其治療方案進行詳細的分析，對藥學監(jiān)護計劃及用藥指導等進行評估。在住院過程中需要記錄和分析藥學監(jiān)護的結(jié)果，對療效和不良反應以及依從性做出判斷，并對治療方案的修改提出建議和意見。出院時需要總結(jié)藥物治療的經(jīng)驗和教訓，尤其要總結(jié)藥師參與的情況和發(fā)揮的作用；并分析出院帶藥的合理性，開展出院后用藥的指導。這樣長期的嚴格的幾乎刻板的書寫模式，久而久之，習慣成為自然，形成了全面的臨床思維。即便以后書寫簡單的工作藥歷，或書寫會診記錄，書寫的內(nèi)容和順序也不會相去太遠。反之，很可能顧此失彼、丟三落四，如忘記對患者進行用藥教育，遺漏了藥學監(jiān)護計劃等等。

2 督促理論學習，養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的習慣

光看書不看病人或光看病人不看書都不能培養(yǎng)合格的臨床藥師。若在臨床僅看看病人，跟臨床醫(yī)生一起查查房，不寫教學藥歷等醫(yī)療文書，就沒有壓力和動力去看書，進行理論學習。我們在為患者建立教學藥歷時，要對其藥物治療方案進行分析，分析要有科學性，要有理論依據(jù)支持。因此需要看書、查閱文獻資料。藥學監(jiān)護計劃和用藥指導也不是憑空建立的，必須根據(jù)藥物的不良反應、使用注意事項等，也必須進行理論學習。在臨床實踐過程中，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的或潛在的問題，并用所學的或所查詢到的藥學知識（如藥劑學知識、藥理學知識等）指導臨床用藥，是臨床藥師的重要任務之一。

3 積累臨床經(jīng)驗

從課堂上、書本里或文獻中學到的藥學知識是群體的、具有普遍性的。但在臨床實踐中，針對具體的病人不能完全照搬書本知識，需要進行個體化的治療和監(jiān)護，其中包含了很多的臨床經(jīng)驗。臨床藥師在培訓階段學如何“用藥”，積累“用藥”經(jīng)驗是很重要的。教學藥歷的書寫必須跟病人的病情及治療同步，即臨床藥師的思想必須與病人的病情和治療同步。在臨床發(fā)現(xiàn)問題，然后分析問題，提出自己的觀點和看法，最后在實踐中驗證分析的合理性及觀點的正確性，從而獲得心得體會及經(jīng)驗教訓。例如一例夜間哮喘患者，口服緩釋沙丁胺醇及茶堿控釋片，病情一度控制。后因不能進食，置鼻飼管，將藥物磨碎后經(jīng)鼻飼管給藥，本已控制的夜間哮喘又復發(fā)。臨床藥師認為緩釋控釋片經(jīng)磨碎給藥，特殊結(jié)構(gòu)破壞，不能達到緩釋、長效的作用。建議吸入糖皮質(zhì)激素/長效β2受體激動劑，并口服長效β2受體激動劑丙卡特羅，換藥后夜間哮喘控制[5]。書寫該病例的藥歷讓藥師積累了臨床經(jīng)驗，并為其他學員提供了學習間接經(jīng)驗的資料。我們發(fā)現(xiàn)有少數(shù)學員回顧性抄寫已經(jīng)出院病人的病歷或抄臨床醫(yī)生病史以應付檢查。沒有動腦筋，不去想辦法，提不出自己的看法，意見建議得不到驗證，根本達不到積累臨床經(jīng)驗的目的。

4 鍛煉書面表達能力

臨床藥師不僅缺乏臨床知識，更缺乏臨床能力，書面表達能力就是其中之一。臨床藥師醫(yī)療文書的書面表達能力普遍不及臨床醫(yī)生，我們在帶教臨床藥師學員和審閱臨床藥學稿件時發(fā)現(xiàn)藥師書寫臨床文書的質(zhì)量不令人滿意。因為臨床醫(yī)生在見習、實習及住院醫(yī)生階段就要書寫大量的醫(yī)療文書，包括書寫病史，已經(jīng)過長期的鍛煉。而臨床藥師以前缺乏這方面的培訓。書寫教學藥歷是培養(yǎng)臨床藥師臨床工作書面表達能力的重要手段和途徑。教學藥歷要求格式規(guī)范、語句通順、用詞恰當、內(nèi)容精煉、邏輯性強等。在我們基地接受培訓的臨床藥師在早期書寫的教學藥歷中出現(xiàn)過不少問題，經(jīng)過一段時間的書寫練習和帶教老師的認真修改，教學藥歷的書寫質(zhì)量明顯提高。

5 帶教老師和學員交流的平臺

學員寫完教學藥歷后，需要帶教老師進行修改點評。通過教學藥歷可以了解臨床藥師學員是否認真仔細地觀察患者的癥狀體征，是否進行了必要的藥學監(jiān)護及用藥教育，其分析的內(nèi)容是否有科學依據(jù)等?？梢宰寧Ы汤蠋煾娴亓私鈱W員理論學習和臨床實踐的情況及其工作質(zhì)量和工作態(tài)度，以便及時給予指導糾正。如帶教老師在修改某學員的教學藥歷時發(fā)現(xiàn)如下字句“患者使用布地奈德霧化吸入，作用于局部氣道，起到擴張支氣管作用”，立即給予點評“布地奈德為吸入糖皮質(zhì)激素[6]，霧化吸入并非起支氣管擴張作用，而是局部抗炎作用”。通過對教學藥歷的修改，可及時糾正該學員概念性的錯誤。學員書寫的教學藥歷內(nèi)容是否完整、重點是否突出、文字是否流暢等也體現(xiàn)了帶教老師是否對其進行過認真的指導。因此教學藥歷也能體現(xiàn)帶教老師的工作責任心及帶教質(zhì)量。

總之，教學藥歷不僅具備工作藥歷的作用，同時又有顯著的教學意義，是臨床藥師在培訓階段必須書寫的最重要的醫(yī)療文書。我們應認真完成每一份教學藥歷，并盡量多的書寫教學藥歷，充分認識到教學藥歷的重要意義。

參考文獻

[1] 潘碧云. 臨床藥師查房與藥歷的作用[J]. 中國藥學雜志， 2007， 42（24）： 1914-1916.

[2] 朱珠， 叢駱駱， 李大魁等. 臨床藥師的必備資料——藥歷[J]. 中國藥學雜志， 2001， 36（10）： 706-708.

[3] 何曉燁， 蔡映云. 臨床藥師書寫教學藥歷常見的幾個問題[J]. 上海醫(yī)藥， 2012， 33（13）： 34-36.

[4] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 臨床藥師教學藥歷的重點內(nèi)容[J]. 中國新藥雜志， 2010， 19（7）： 638-640.

[5] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 用藥劑學知識指導臨床用藥[J]. 中國藥學雜志， 2008， 43（14）： 1108-1109.

[6] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案） [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2008， 31（3）： 177-185.

（收稿日期：2013-11-20）