消化內(nèi)鏡診療新進展

李兆申

摘 要 近年來，消化內(nèi)鏡領域進入了發(fā)展最為迅速的時期，各種新技術(shù)、新理念層出不窮，對消化系統(tǒng)疾病的診治產(chǎn)生了革命性的影響。診斷性內(nèi)鏡“多樣化”、治療性內(nèi)鏡“擴大化”已成為消化內(nèi)鏡的發(fā)展趨勢。

關(guān)鍵詞 消化內(nèi)鏡 微創(chuàng)治療 早癌

中圖分類號：R57； R472.9 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）01-0004-04

近年來，消化內(nèi)鏡領域進入了發(fā)展最為迅速的時期，各種新技術(shù)、新理念層出不窮，對消化系統(tǒng)疾病的診治產(chǎn)生了革命性的影響。展望未來，消化內(nèi)鏡仍將是充滿活力、孕育突破的領域，有待我們不斷探索和創(chuàng)新。本文就近年來消化內(nèi)鏡診療方面的新進展作一綜述。

1 消化道早癌的微創(chuàng)治療

近年來，對消化道早癌的內(nèi)鏡診療逐漸受到重視，以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection， ESD）為代表的內(nèi)鏡下切除技術(shù)應運而生，對消化道癌前病變及早癌的治療產(chǎn)生了深遠影響。EMR技術(shù)源于20世紀80年代的內(nèi)鏡下大塊黏膜活組織檢查術(shù)，強調(diào)一次切除大塊黏膜的概念。EMR分為非吸引切除法和吸引切除法。非吸引切除法包括單純電凝圈環(huán)切法、雙孔道電凝圈環(huán)切法和預切開-電凝圈環(huán)切法；吸引切除法包括透明帽法和套扎器法。ESD強調(diào)在內(nèi)鏡直視下逐步分離黏膜層與固有肌層之間的組織，最終將病變黏膜完整切除。完整切除要求內(nèi)鏡下切除的病變是一個整體而非分片切除，力爭達到切緣無癌細胞且手術(shù)切緣距離標記病變的邊緣大于5 mm。確保所切標本在病理學上達到水平切緣和垂直切緣均陰性是減少腫瘤術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。

以食管早癌為例，大樣本研究報道ESD治療食管早期鱗癌可達到近乎100%的整塊切除率和80%以上的根治率（表1）。一項來自日本的多中心回顧性研究比較了ESD和EMR治療食管早期鱗癌的有效性，發(fā)現(xiàn)ESD的整塊切除率更高（分別為100%和53.3%， P<0.05）、局部復發(fā)率更低（分別為0.9%和9.8%， P<0.05）[1]。美國梅奧醫(yī)學中心的研究者比較了742例食管早癌患者接受內(nèi)鏡治療或手術(shù)切除后的長期生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)兩組的平均無癌生存時間沒有明顯差異（分別為56和59個月， P = 0.41）[2]。

內(nèi)鏡治療雖為微創(chuàng)，但創(chuàng)傷也不可避免。以食管ESD為例，穿孔、出血以及術(shù)后狹窄仍有一定的發(fā)生率，這就要求內(nèi)鏡醫(yī)師膽大心細、盡量減少并發(fā)癥，同時也證明了規(guī)范化培訓的重要性。另外，最近日本大阪醫(yī)學中心發(fā)表了一項迄今有關(guān)食管早癌內(nèi)鏡下切除的最大樣本量（n = 402）研究結(jié)果，后者顯示累及上皮層/固有層、黏膜肌層、黏膜下層上1/3（SM1）和黏膜下層中1/3（SM2）的食管癌經(jīng)內(nèi)鏡下切除后5年的累計轉(zhuǎn)移率分別為0.4%、8.7%、7.7%和36.2%，即腫瘤侵犯深度是其轉(zhuǎn)移的獨立預測因子[3]。因此，對EMR和ESD的指征應嚴格遵照指南執(zhí)行，術(shù)前應結(jié)合超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound， EUS）等檢查明確腫瘤分期、綜合考慮手術(shù)風險和患者的長期獲益。

2 膽胰疾病的微創(chuàng)診治

1968年Mecune等首次在《Annals of Surgery（外科學年鑒）》上報道了“內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）”，1973年Kawai等率先報道采用推式刀進行括約肌切開，1974年Classen和Demling應用拉式弓形刀成功進行乳頭切開，這一系列成果標志著治療性ERCP技術(shù)的誕生。經(jīng)過不斷發(fā)展，ERCP已成為融診斷和治療于一體的完整的學科體系。近30年來，相關(guān)新器械和新技術(shù)不斷出現(xiàn)，以ERCP為代表的內(nèi)鏡技術(shù)為膽胰疾病的微創(chuàng)治療奠定了基礎，在膽總管結(jié)石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫等疾病的治療中替代了大部分手術(shù)治療，極大地提高了治療成功率，降低了并發(fā)癥率。目前，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy， EST）已成為膽總管結(jié)石的主要治療手段，內(nèi)鏡下十二指腸鼻膽引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage， ENBD）已成為治療膽道梗阻所致梗阻性黃疸的主要技術(shù)，內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage， ERBD）也已廣泛用于良性或惡性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療。

以慢性胰腺炎為例，經(jīng)過多年的探索，以使用內(nèi)鏡為主的微創(chuàng)系列治療方法已經(jīng)替代了大部分外科手術(shù)，成為慢性胰腺炎的一線治療方法。上海長海醫(yī)院報道，在其1995-2012年間收治的2 180例慢性胰腺炎患者中，有1 440例（66.06%）接受的是內(nèi)鏡治療，490例（22.48%）接受體外震波碎石治療，468例（21.47%）接受外科手術(shù)治療。接受內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療的比例由2000年之前的0.73∶1驟升至2012年時的17.6∶1。內(nèi)鏡治療組和外科手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.25%和3.42%[4]。雖然來自荷蘭的一項小樣本隨機、對照研究顯示，外科手術(shù)治療慢性胰腺炎的長期預后優(yōu)于內(nèi)鏡治療[5]，但考慮到治療創(chuàng)傷性和患者生活質(zhì)量，內(nèi)鏡治療仍具有明顯的優(yōu)勢。我國2012年版《慢性胰腺炎診治指南》指出，慢性胰腺炎治療應是內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、麻醉以及營養(yǎng)等多學科的綜合治療，鑒于內(nèi)鏡介入治療具有微創(chuàng)和可重復性等優(yōu)點，可作為一線治療方法[6]。

值得注意的是，我國作為膽胰疾病的高發(fā)地區(qū)，ERCP技術(shù)的推廣亟待加強。自1973年陳敏章在國內(nèi)實施第1例ERCP以來，ERCP在我國大陸地區(qū)的發(fā)展已有近40年的歷史。2007年中華消化內(nèi)鏡學會組織的全國ERCP調(diào)查表明，雖然我國的ERCP技術(shù)有明顯的發(fā)展，但還遠遠落后于發(fā)達國家[7]。調(diào)查顯示，我國大陸地區(qū)共有470家醫(yī)院開展ERCP，估算2006年我國大陸地區(qū)的ERCP總量為63 787例（ERCP率為4.87例/10萬人），而同期歐美國家的ERCP率為（70 ～ 100）例/10萬人[8]。此外，依ERCP指征統(tǒng)計，大陸地區(qū)ERCP總量的58.9%為膽總管結(jié)石、7.6%為膽管惡性狹窄、6.1%為慢性胰腺炎、3.8%為胰腺癌。各地的經(jīng)濟發(fā)展水平與ERCP技術(shù)的開展具有顯著的相關(guān)性。

除ERCP外，EUS也已發(fā)展為膽胰疾病診療的重要技術(shù)。該技術(shù)肇始于20世紀80年代，是超聲技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)的有機融合，使內(nèi)鏡醫(yī)師的視野超越了肉眼限制而拓展到表層組織以下。尤其是EUS引導下細針穿刺術(shù)等技術(shù)因可獲取細胞學或組織學標本，對病灶的良、惡性鑒別以及腫瘤分期具有重要意義。近年來，EUS在內(nèi)鏡治療中的作用亦日益提高，EUS引導下引流術(shù)、EUS引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯注射、EUS引導下放射性碘（125I）粒子植入術(shù)、EUS引導下順行膽胰管手術(shù)等一大批技術(shù)都獲得了蓬勃發(fā)展[9-10]。

3 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)

長期以來，胃腸道的管壁是內(nèi)鏡醫(yī)師不可逾越的“紅線”，穿孔一般意味著并發(fā)癥。而經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）卻反其道而行之，是一種經(jīng)人體空腔臟器的自然開口進入體內(nèi)、穿越管壁進行診療的全新理念的手術(shù)方法。NOTES技術(shù)的問世可追溯到早期的結(jié)腸鏡下闌尾切除術(shù)（1976年）和經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)（1980年）等，它們是使用經(jīng)自然管壁施行內(nèi)鏡手術(shù)的初步嘗試，且正是這些技術(shù)的積累逐漸啟發(fā)了醫(yī)師越過胃腸管壁進行手術(shù)操作。1994年，Wilk首次提出NOTES的概念，但直到2004年Kalloo等成功對豬進行了內(nèi)鏡下經(jīng)胃途徑腹腔探查和肝活組織檢查手術(shù)才證實其可行性。同年，Rao等首次在人體上嘗試施行了經(jīng)胃闌尾切除術(shù)。2005年，美國經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)評估與研究協(xié)會（natural orifice surgery consortium for assessment and research）發(fā)布了有關(guān)NOTES的第一份白皮書，闡述了NOTES面臨的挑戰(zhàn)和未來的發(fā)展方向等一系列問題。全球迄今已累計完成雜合NOTES和純NOTES下膽囊切除術(shù)4 000余例，我國近年來也陸續(xù)有NOTES下肝囊腫開窗術(shù)、闌尾切除術(shù)和腹腔內(nèi)活組織檢查術(shù)等報道[11]。目前，NOTES技術(shù)的發(fā)展尚處于起步階段，對其發(fā)展方向還有爭議，專用器械、感染預防等也需進一步研究。但NOTES具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，具有廣闊的發(fā)展前景。

4 小腸的內(nèi)鏡診療

曾幾何時，小腸是內(nèi)鏡檢查無法涉足的區(qū)域，很多小腸疾病只能依靠剖腹探查或術(shù)中內(nèi)鏡等創(chuàng)傷巨大的方法得以診斷。小腸鏡與膠囊內(nèi)鏡的問世與應用將對小腸疾病的診斷和治療提升到了一個全新高度。

1981年，以色列國防部工程師Iddan基于導彈遙控攝像裝置的專業(yè)背景，萌生了研制無線內(nèi)鏡的設想。之后，他與英國醫(yī)師Swain成立技術(shù)團隊，在1999年推出了膠囊內(nèi)鏡原型，2001年投入臨床使用。該產(chǎn)品在全世界引起了巨大反響，迅速成為小腸疾病的一線診斷工具。一項共納入22 840例膠囊內(nèi)鏡檢查的系統(tǒng)評價表明，膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病的診斷率為59.4%，全小腸檢查率為83.5%，滯留率為2.1%[12]。受小腸膠囊內(nèi)鏡的啟發(fā)，食管膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡隨后也相繼問世。膠囊內(nèi)鏡技術(shù)開啟了消化內(nèi)鏡的無線時代，具有極大的發(fā)展?jié)摿?。目前，通過磁控技術(shù)實現(xiàn)主動控制的膠囊內(nèi)鏡已完成前期研發(fā)，擁有治療功能的膠囊機器人也可能在不久的將來問世。

2002年，日本醫(yī)師山本博德與富士公司合作研制出雙氣囊小腸鏡（double-balloon endoscopy， DBE）。DBE運用外套管氣囊與內(nèi)鏡頭端氣囊的交替膨脹與收縮來固定小腸管壁，同時通過外套管和內(nèi)鏡的交替插入以及對充氣氣囊的外套管的收拉等操作將小腸遠側(cè)腸段牽拉到近側(cè)，如此反復進鏡，不僅能夠觀察全部小腸，還能在檢查過程中進行活組織檢查、止血、息肉切除和注射等作業(yè)。對DBE問世10年來的系統(tǒng)評價表明，DBE對小腸疾病的診斷率達68.1%，聯(lián)合經(jīng)口經(jīng)肛方式的全小腸檢查率為44.0%[13]。在DBE之后，單氣囊小腸鏡、螺旋式小腸鏡也相繼問世。小腸鏡這一創(chuàng)造性的發(fā)明不僅改變了小腸疾病的診療方法，還對術(shù)后膽胰解剖改變或輸入袢較長的患者施行ERCP帶來了便利。日前，美國科羅拉多大學等多中心研究者報道了對這一特殊人群施行ERCP的經(jīng)驗總結(jié)[14]。該研究表明，近2/3的術(shù)后長輸入袢患者可完成ERCP；如能到達膽腸/胰腸吻合口或乳頭，采用單/雙氣囊和螺旋套管小腸鏡施行ERCP的成功率達88%。因此，這類患者如需ERCP，可先嘗試小腸鏡輔助ERCP，并非必須進行外科手術(shù)或經(jīng)皮引流。

5 消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡篩查

多數(shù)食管癌、胃癌和結(jié)、直腸癌均有從早癌到浸潤性癌的演變過程，這就為對它們進行內(nèi)鏡篩查和早期治療奠定了基礎。在過去的30年里，內(nèi)鏡篩查和內(nèi)鏡監(jiān)測等概念逐漸普及，癌前病變和早癌的檢出和治療極大地幫助提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。在這一點上，歐美和日本的經(jīng)驗值得我們借鑒。例如，結(jié)、直腸癌是歐美國家的常見腫瘤，為提高對其的早期診療率，歐美各國相繼采用了糞隱血試驗、乙狀結(jié)腸鏡和全結(jié)腸鏡等篩查手段。近年來，多項大樣本、長時間的隨訪研究均證明了結(jié)腸鏡對結(jié)、直腸癌的篩查價值。2012年《New England Journal of Medicine（新英格蘭醫(yī)學雜志）》上發(fā)表了一項對結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)影響直腸癌死亡率的相關(guān)研究[15]。研究共納入1980-1990年間美國全國息肉研究項目所有接受結(jié)腸鏡檢查的息肉（腺瘤型或非腺瘤型）患者，同時利用全美死亡數(shù)據(jù)作為對照，隨訪23年。結(jié)果表明，接受結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)患者的死亡率下降了53%。美國癌癥統(tǒng)計報告顯示，美國結(jié)腸癌發(fā)病率在2002-2005年間每年下降4.0%、2006-2009年間每年下降2.4%。一項德國的病例對照研究也表明，篩查、監(jiān)測或診斷性結(jié)腸鏡檢查可以降低結(jié)、直腸癌風險達10年之久[16]。我國是消化道腫瘤高發(fā)地區(qū)，建立篩查和監(jiān)測策略、提高全社會參與意識刻不容緩。

6 結(jié)語

近年來，消化內(nèi)鏡領域發(fā)展迅速，傳統(tǒng)內(nèi)鏡指征繼續(xù)拓展，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，內(nèi)鏡理念日趨更新。診斷性內(nèi)鏡“多樣化”、治療性內(nèi)鏡“擴大化”已成為消化內(nèi)鏡的發(fā)展趨勢。

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（收稿日期：2013-12-09）

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（收稿日期：2013-12-09）

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（收稿日期：2013-12-09）