西藏58例結(jié)核性腦膜炎的臨床觀察

賀國(guó)波

西藏自治區(qū)昌都地區(qū)藏醫(yī)院,西藏昌都 854000

結(jié)核性腦膜炎是由于結(jié)核分支桿菌感染，進(jìn)而形成的非化膿性腦膜炎癥，發(fā)病后將累及到腦實(shí)質(zhì)、蛛網(wǎng)膜以及軟腦膜，又稱結(jié)核性腦膜腦炎，為肺外結(jié)核當(dāng)中最為嚴(yán)重的疾病[1]。以往臨床資料表明，該疾病多發(fā)于青少年當(dāng)中，具有致殘率高、致死率高、抗藥性較強(qiáng)以及治療期較長(zhǎng)等特點(diǎn)。由于西藏處于寒冷且氧氣稀少的高原地區(qū)，特殊的氣候環(huán)境形成了獨(dú)特的民族氛圍，導(dǎo)致西藏地區(qū)的結(jié)核性腦膜炎與其他地區(qū)有著明顯的差異性[2]。該次研究2012年2月—2013年8月針對(duì)西藏地區(qū)結(jié)核性腦膜炎的臨床特點(diǎn)進(jìn)行深入分析，探討臨床診斷、治療以及預(yù)后的特殊性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取西藏某醫(yī)院58例結(jié)核性腦膜炎患者作為本次的研究對(duì)象，其中男性患者37例，女性患者21例，年齡范圍在5～60歲之間，平均年齡為(28.5±7.5)歲，57例藏族，1例漢族。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

該次研究當(dāng)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①排除寄生蟲感染、外霉菌、細(xì)菌感染以及惡性腫瘤；②顱內(nèi)結(jié)核感染癥狀明顯，腦脊液當(dāng)中存在結(jié)核病菌或存在顱外結(jié)核現(xiàn)象；③經(jīng)頭部MRI或CT檢查后，結(jié)果表明存在腦實(shí)質(zhì)受損現(xiàn)象；④結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性；⑤腦脊液狀態(tài)以及病理結(jié)果符合結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)。

1.3 治療方法

目前對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的臨床治療當(dāng)中，主要治療方法為化療。初次就診患者在強(qiáng)化期采用3HREZS，即利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇以及異煙肼；鞏固期采用9HREZ，即利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇以及異煙肼。非初治患者可應(yīng)用左氧氟沙星、丙酰異煙胺、丁胺卡那霉素以及異煙肼等藥物進(jìn)行治療，但是要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及患者以往的治療、用藥史進(jìn)行綜合分析，選擇合理方案進(jìn)行治療，療程為1～1.5年。

除化療以外，還有部分治療方法也可取得一定程度的臨床療效。對(duì)于腰穿測(cè)壓在200 mmH2O以上、顱內(nèi)高壓或腦膜刺激征較為明顯的患者，可采用甘露醇脫水對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行抑制；對(duì)于顱內(nèi)壓較高、腦脊液蛋白含量較高的患者，在采用常規(guī)降顱內(nèi)壓治療無(wú)效后，可采用地塞米松、異煙肼進(jìn)行椎管內(nèi)給藥，或采用腦脊液置換的方法；另外，所有患者均可應(yīng)用30～40 mg潑尼松，1次/d，連續(xù)用藥3個(gè)月[3]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)該組58例患者在治療期間的治療效果、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

該組58例患者當(dāng)中有40例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱癥狀(68.97%)，其中12例低熱(30%)、9例中熱(22.5%)、19例高熱(47.5%)。54例體重明顯減輕(93.1%)，56例患者出現(xiàn)較為明顯的頭痛癥狀(96.55%)，50例惡心、嘔吐(86.21%)，32例咳嗽劇烈(55.17%)，16例顱內(nèi)高壓征(27.59%)，33例腦膜刺激征(56.9%)，13例嗜睡現(xiàn)象明顯(22.41%)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀方面，26例出現(xiàn)意識(shí)障礙(44.83%)，3例腦神經(jīng)受損(5.17%)，其中2例為視神經(jīng)損害(3.45%)，1例為動(dòng)眼神經(jīng)損害(1.72%)。其他臨床表現(xiàn)為，9例尿失禁(15.52%)，7例四肢抽搐(12.07%)，4例四肢癱瘓(6.9%)。

2.2 腦脊液檢查結(jié)果

對(duì)該組當(dāng)中的所有患者進(jìn)行腰穿檢查，結(jié)果為：①常規(guī)：從外觀上看，顏色為微黃或淡黃色，較為渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(120～1500)×106個(gè)/L，其中41例患者以淋巴細(xì)胞為主(70.69%)；②壓力：22例患者具有明顯的高壓現(xiàn)象(37.93%)，其中14例患者為300 mmH2O以上(24.14%)，8例患者在200～300 mmH2O之間(13.79%)；③生化：糖定量在0.2～4.0 mmol/L之間，平均為 (1.38±0.85)mmol/L；氯化物在 91.2～123.6 mmol/L之間，平均為(105.7±7.41)mmol/L；蛋白在0.15～7.4 g/L之間，平均為(2.02±1.51)g/L。見表1。

表1 58例結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液檢查結(jié)果(±s)

表1 58例結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液檢查結(jié)果(±s)

檢查指標(biāo) 陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn) 均數(shù)(范圍)白細(xì)胞(106/L) ≥9 376.6±188.1(120～1500)壓力(mmH2O) ＞200 225.3±90.9(70～420)糖定量(mmol/L) ＜2.8 1.38±0.85(0.2～4.0)氯化物(mmol/L) ＜120 105.7±7.41(91.2～123.6)蛋白(g/L) 0.45 2.02±1.51(0.15～7.4)

2.3 影像學(xué)檢查結(jié)果

經(jīng)胸X線切片以及CT檢查結(jié)果顯示：11例患者正常(18.97%)，47例患者出現(xiàn)異常(81.03%)，異常情況當(dāng)中包括32例繼發(fā)性肺結(jié)核(55.17%)、8例血性播散性肺結(jié)核(13.79%)、4例腰椎結(jié)核(6.9%)以及3例胸膜炎(5.17%)。

頭顱MRI平掃或CT檢查結(jié)果顯示，32例患者正常(55.17%)，26例患者出現(xiàn)異常(44.83%)，異常情況當(dāng)中包括23例腦積水(39.66%)，2例腦膜增厚(3.45%)以及1例腦梗死(1.72%)。見表2。

表2 58例結(jié)核性腦膜炎患者頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果

2.4 預(yù)后結(jié)果

對(duì)該組58例患者的預(yù)后情況進(jìn)行觀察與統(tǒng)計(jì)，其中42例患者明顯好轉(zhuǎn)(72.41%)，臨床癥狀、體征基本消失，腦脊液明顯改善；6例患者死亡(10.34%)，10例患者自行出院(17.24%)。在死亡或出院的16例患者當(dāng)中，伴有血性播散型肺結(jié)核的比例為37.5%，與整體水平的13.79%相比明顯較高，表明對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后效果影響最大的因素即為血性播散型肺結(jié)核。

3 討論

通過(guò)大量研究資料表明，西藏地區(qū)的結(jié)核性腦膜炎發(fā)病率與內(nèi)地相比較高，且大多數(shù)患者均為成人。在西藏各個(gè)規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，結(jié)核性腦膜炎患者為2%，其中75%的患者為成人，而且絕大多數(shù)的患者均在30歲以下，這與該次資料當(dāng)中的患者平均年齡(28.5±7.5)歲基本一致。

在臨床診斷方面，結(jié)核性腦膜炎應(yīng)綜合考慮患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)的檢查結(jié)果，與其他腦膜炎癥狀進(jìn)行鑒別診斷，主要臨床表現(xiàn)均為發(fā)熱、頭痛、乏力、盜汗、消瘦，并伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害以及臟器功能損害。生化檢驗(yàn)與腦脊液常規(guī)對(duì)于結(jié)核性腦膜炎的診斷具有極其重要的鑒別作用，其中明顯改變的指標(biāo)包括葡萄糖、氯化物的含量驟降、蛋白含量、白細(xì)胞數(shù)增加，發(fā)病早期主要為多核細(xì)胞，中后期則轉(zhuǎn)化為單核細(xì)胞[4]。

由于結(jié)核性腦膜炎的病情發(fā)展較快，且致殘率與致死率較高，因此要及時(shí)通過(guò)抗結(jié)核藥物對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療，并采用對(duì)癥治療予以支持，改善患者的預(yù)后情況，并在治療當(dāng)中適量調(diào)整用藥劑量，盡量縮短療程，減輕藥物有可能產(chǎn)生的副反應(yīng)，改善患者的生存質(zhì)量，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早消滅，阻斷傳播途徑的目的。

[1]王定佑，朱飛奇.影響結(jié)核性腦膜炎早期診斷的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(10)：45-47.

[2]史會(huì)連，邵銘，翁心華，等.以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的結(jié)核性腦膜炎65例分析[J].中國(guó)感染與化療雜志,2013,13(2)：106-108.

[3]石勝良，張躍玲，陳仕檢，等.結(jié)核性和非結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中ADA及NSE表達(dá)水平的對(duì)比分析[J].內(nèi)科,2013(1)：16-18.

[4]王昱俊.結(jié)核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎病例鑒別分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(5)：33-35.