氨酚曲馬多片不同給藥模式對肛周疾病術(shù)后疼痛控制的療效觀察

董毅　張文俊　黃熠　程衛(wèi)東　于登峰

[摘要] 目的 探討氨酚曲馬多片不同給藥模式對肛周疾病術(shù)后疼痛控制的影響。方法 將200例肛周疾病術(shù)后病人分為2組，每組100例，分別在術(shù)后72 h內(nèi)按照按需給藥模式和按時(shí)給藥模式口服氨酚曲馬多片，并在術(shù)后6 h、10 h、術(shù)后第1天、第2天晨起及睡前、術(shù)后72 h記錄VSA疼痛評分。結(jié)果 術(shù)后6、72 h兩組VAS評分比較，χ2分別為0.824、0.652，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后10 h、術(shù)后第1天、第2天VAS評分比較，χ2分別為0、0.002、0.031、0、0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 按時(shí)給藥模式對術(shù)后的疼痛控制明顯優(yōu)于按需給藥模式，可以為臨床在肛周疾病術(shù)后疼痛控制方面提供一定的幫助。

[關(guān)鍵詞] 疼痛；肛周疾??；手術(shù)

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）03（c）-0008-02

[Abstract] Objective To observe the efficacy of paracetamol and tramadol hydrochloride tablets on postoperative pain after perianal disease operation by different administration modes.Methods 200 patients with perianal disease were divided into two groups with 100 cases in each. Two groups of patients took paracetamol and tramadol hydrochloride tablets orally within postoperative 72 hours in accordance with on-demand administered mode and on-time administered mode， respectively.VSA scores at postoperative 6，10 h， early morning and bedtime of 1， 2 days postoperative， and 72 h were recorded.Results There is no statistically significant difference of VSA scores between the two groups postoperative 6，72 h （P>0.05）， the χ2value is 0.824， 0.652 respectively； however， there is statistically significant difference postoperative 10h， 1day and 2 days （P< 0.05）， the χ2value is 0， 0.002， 0.031， 0， 0.Conclusion The effect of controlling postoperative pain of on-time administered mode group is better than the on-demand administered mode group， which is conducive to the controlling pain after perianal disease operation.

[Key words] Pain；Perianal disease；Operation

肛周疾病術(shù)后疼痛是病人最為關(guān)注的問題之一，肛腸科醫(yī)生也使用各種方法加以解決，但仍面臨療效差、病人不接受等問題[1-2]。該院從2010年7月開始與全國十家醫(yī)院聯(lián)合開展多中心口服氨酚曲馬片多用于肛腸術(shù)后疼痛控制療效觀察的研究。對比氨酚曲馬不同給藥模式在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床療效，并分析兩種給藥方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為氨酚曲馬多在肛腸良性疾病術(shù)后疼痛控制的合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院肛腸外科臨床資料完整的肛周良性疾病手術(shù)病人200例為研究對象。A組采用按需給藥模式，100例中混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后56例，肛周膿腫切開引流術(shù)后17例，肛瘺切除術(shù)后23例。B組采用按時(shí)給藥模式，100例中混合痔外撥內(nèi)扎術(shù)后41例，肛周膿腫術(shù)后29例，肛瘺術(shù)后21例，肛裂切除術(shù)后9例。所有病人均除外有其他臟器疾病、對曲馬多或者乙酰氨基酚藥物過敏以及術(shù)前長期服用止痛藥者。

1.2 給藥方法

藥物購自西安楊森制藥公司生產(chǎn)的氨酚曲馬多片（商品名及通安，國藥準(zhǔn)字H20050676，規(guī)格：10片/盒），含鹽酸曲馬多37.5 mg和乙酰氨基酚325 mg。藥物由專門護(hù)士分配，A組采用按需給藥方式，即術(shù)后6 h開始根據(jù)病人需要給藥，首次2片，之后1片/次，但兩次服藥時(shí)間>6 h。B組為按時(shí)給藥，即術(shù)后6 h開始服藥，第1個(gè)6 h給藥2片，以后每6 h給藥1次。服藥時(shí)護(hù)士在場，病人服藥完畢后離開。兩組分別觀察72 h。

1.3 指標(biāo)觀察

采用線性VSA（視覺疼痛模擬評估法），設(shè)立VSA疼痛標(biāo)尺，以0～10數(shù)字標(biāo)記，其中0～3表示輕度疼痛，4～7表示中等度疼痛，8～10表示嚴(yán)重疼痛，分別于術(shù)后當(dāng)日6 、10 h，術(shù)后第1天、第2天晨起、睡前（21：00），術(shù)后72 h記錄VSA評分。72 h后填寫病人病例報(bào)告表。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn)

如病人在72 h內(nèi)出現(xiàn)其他臟器并發(fā)癥、藥物過敏或者合并使用其他止痛藥物則選擇退出該臨床觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組200例病人無退出。通過表1顯示兩組病人術(shù)后疼痛分級構(gòu)成，比較除術(shù)后6 h、術(shù)后72 h外，兩組均存在顯著性差異，其中B組按需給藥模式對疼痛的控制效果更加明顯。

3 討論

肛周疾病病人術(shù)后疼痛一直困擾臨床，也是部分病人寧愿選擇保守治療、拖延病情也不肯主動(dòng)手術(shù)的主要原因之一[3]。肛周疾病術(shù)后疼痛的原因主要是因?yàn)楦刂苣┥疑窠?jīng)比較豐富且受脊神經(jīng)支配，病人敏感度較高，病人排便及炎性物質(zhì)刺激創(chuàng)面，或者肛門括約肌痙攣導(dǎo)致[4-5]。臨床工作中也使用了許多止痛的方法，比如麻醉中長效止痛劑的應(yīng)用、硬膜外止痛泵的使用等。疼痛在術(shù)后3 d內(nèi)最為明顯，因此在此時(shí)間內(nèi)給藥，可以有效緩解病人的疼痛，消除病人的緊張心理，從而促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。

氨酚曲馬多是由鹽酸曲馬多（37.5 mg）和對乙酰氨基酚（325 mg）組成的復(fù)方制劑，在臨床上廣泛用于中重度疼痛的治療[6]。國外學(xué)者[7]對氨酚曲馬多、可待因、空白對照組0～8 h總疼痛緩解程度進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示及通安術(shù)后鎮(zhèn)痛的疼痛緩解度達(dá)到1.9，效果顯著優(yōu)于安慰劑1.2，與可待因/APAP的1.5，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

該研究對200例肛周良性疾病病人隨機(jī)分組，觀察術(shù)后按需給藥和按時(shí)給藥兩種模式病人術(shù)后6、10 h，術(shù)后第2日晨起、睡前，術(shù)后第3日晨起、睡前，術(shù)后第3日VAS評分，對比分析不同給藥方式氨酚曲馬多在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床療效。A組、B組病人不同疼痛分級人數(shù)比較，χ2分別為0.824、0、0.002、0.031、0、0、0.652。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后6 h、術(shù)后第3日兩組病人疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），而兩組病人術(shù)后10 h，術(shù)后第2日晨起、睡前，術(shù)后第3日晨起、睡前其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），按時(shí)給藥取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。臨床觀察排便時(shí)病人疼痛明顯加劇，與排便、換藥等操作時(shí)未提前服藥有關(guān)。肛腸疾病病人術(shù)后每6 h按時(shí)服用氨酚曲馬多較痛時(shí)服藥能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定水平，減少了術(shù)后疼痛和括約肌痙攣有關(guān)，對術(shù)后疼痛控制效果良好，顯著降低病人肛腸病術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評分[8-9]。

病人對手術(shù)的滿意不能等同于患者術(shù)后康復(fù)時(shí)疼痛得到充分的控制，結(jié)合臨床研究建議在按時(shí)給藥基礎(chǔ)上改進(jìn)給藥方式，換藥或者排便前如果離上次服藥時(shí)間>4 h可以提前30 min加服1片?；颊呙咳张疟闱?0 min和換藥前30 min口服氨酚曲馬多1～2片，具有一定的超前鎮(zhèn)痛效果；手術(shù)前30 min口服兩片，手術(shù)后每6 h服用1片；換藥、排便及其他肛門創(chuàng)面操作前30 min加服1片（與前次服藥>4 h）?？傊ＷC血藥濃度是止痛的關(guān)鍵，個(gè)體化給藥。

由于按時(shí)給藥模式是由專人負(fù)責(zé)發(fā)藥并監(jiān)督病人將藥服下，靈活性欠佳，定期服藥對病人夜間睡眠及服藥時(shí)疼痛評分較低病人生活質(zhì)量造成了一定影響，相比較按需給藥模式服藥靈活，降低了試驗(yàn)成本，病人可以根據(jù)自身情況掌握服藥的主動(dòng)性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] PuigdollersA.Postoperative Pain After Haemorrhoidectomy：Role of Impaired Evacuation[J].Colorectal Dis，2010，13（8）：926-929.

[2] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：73.

[3] 劉占彥，李燕，馬建海.琥竭生肌止痛膏治療肛腸病術(shù)后臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2009，31（4）：496.

[4] 梁國挺，葉澤兵.氨酚曲馬多和塞來昔布治療急性疼痛的療效及安全性的臨床研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（2）：125-126.

[5] 詹萍，李東平，羅松.肛腸病術(shù)后肛門疼痛的原因及防治研究進(jìn)展[J].廣西中學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，14（3）：81-83.

[6] 管大偉，李艷，王超，等.氨酚曲馬多在人工全膝關(guān)節(jié)圍置換期鎮(zhèn)痛中的作用及安全性[J].中國組織工程研究，2012，16（26）：4781-4784.

[7] Joshi GP.Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery[J].Br J Surg，2010，97（8）：1155-1168.

[8] 葉茂，龔光輝.中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，9（2）：36-37.

[9] 彭天書，熊之焰.腹針治療混合痔術(shù)后疼痛108例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2009，25（3）：81-82.

（收稿日期：2013-12-15）

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組200例病人無退出。通過表1顯示兩組病人術(shù)后疼痛分級構(gòu)成，比較除術(shù)后6 h、術(shù)后72 h外，兩組均存在顯著性差異，其中B組按需給藥模式對疼痛的控制效果更加明顯。

3 討論

肛周疾病病人術(shù)后疼痛一直困擾臨床，也是部分病人寧愿選擇保守治療、拖延病情也不肯主動(dòng)手術(shù)的主要原因之一[3]。肛周疾病術(shù)后疼痛的原因主要是因?yàn)楦刂苣┥疑窠?jīng)比較豐富且受脊神經(jīng)支配，病人敏感度較高，病人排便及炎性物質(zhì)刺激創(chuàng)面，或者肛門括約肌痙攣導(dǎo)致[4-5]。臨床工作中也使用了許多止痛的方法，比如麻醉中長效止痛劑的應(yīng)用、硬膜外止痛泵的使用等。疼痛在術(shù)后3 d內(nèi)最為明顯，因此在此時(shí)間內(nèi)給藥，可以有效緩解病人的疼痛，消除病人的緊張心理，從而促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。

氨酚曲馬多是由鹽酸曲馬多（37.5 mg）和對乙酰氨基酚（325 mg）組成的復(fù)方制劑，在臨床上廣泛用于中重度疼痛的治療[6]。國外學(xué)者[7]對氨酚曲馬多、可待因、空白對照組0～8 h總疼痛緩解程度進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示及通安術(shù)后鎮(zhèn)痛的疼痛緩解度達(dá)到1.9，效果顯著優(yōu)于安慰劑1.2，與可待因/APAP的1.5，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

該研究對200例肛周良性疾病病人隨機(jī)分組，觀察術(shù)后按需給藥和按時(shí)給藥兩種模式病人術(shù)后6、10 h，術(shù)后第2日晨起、睡前，術(shù)后第3日晨起、睡前，術(shù)后第3日VAS評分，對比分析不同給藥方式氨酚曲馬多在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床療效。A組、B組病人不同疼痛分級人數(shù)比較，χ2分別為0.824、0、0.002、0.031、0、0、0.652。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后6 h、術(shù)后第3日兩組病人疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），而兩組病人術(shù)后10 h，術(shù)后第2日晨起、睡前，術(shù)后第3日晨起、睡前其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），按時(shí)給藥取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。臨床觀察排便時(shí)病人疼痛明顯加劇，與排便、換藥等操作時(shí)未提前服藥有關(guān)。肛腸疾病病人術(shù)后每6 h按時(shí)服用氨酚曲馬多較痛時(shí)服藥能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定水平，減少了術(shù)后疼痛和括約肌痙攣有關(guān)，對術(shù)后疼痛控制效果良好，顯著降低病人肛腸病術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評分[8-9]。

病人對手術(shù)的滿意不能等同于患者術(shù)后康復(fù)時(shí)疼痛得到充分的控制，結(jié)合臨床研究建議在按時(shí)給藥基礎(chǔ)上改進(jìn)給藥方式，換藥或者排便前如果離上次服藥時(shí)間>4 h可以提前30 min加服1片?；颊呙咳张疟闱?0 min和換藥前30 min口服氨酚曲馬多1～2片，具有一定的超前鎮(zhèn)痛效果；手術(shù)前30 min口服兩片，手術(shù)后每6 h服用1片；換藥、排便及其他肛門創(chuàng)面操作前30 min加服1片（與前次服藥>4 h）?？傊ＷC血藥濃度是止痛的關(guān)鍵，個(gè)體化給藥。

由于按時(shí)給藥模式是由專人負(fù)責(zé)發(fā)藥并監(jiān)督病人將藥服下，靈活性欠佳，定期服藥對病人夜間睡眠及服藥時(shí)疼痛評分較低病人生活質(zhì)量造成了一定影響，相比較按需給藥模式服藥靈活，降低了試驗(yàn)成本，病人可以根據(jù)自身情況掌握服藥的主動(dòng)性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] PuigdollersA.Postoperative Pain After Haemorrhoidectomy：Role of Impaired Evacuation[J].Colorectal Dis，2010，13（8）：926-929.

[2] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：73.

[3] 劉占彥，李燕，馬建海.琥竭生肌止痛膏治療肛腸病術(shù)后臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2009，31（4）：496.

[4] 梁國挺，葉澤兵.氨酚曲馬多和塞來昔布治療急性疼痛的療效及安全性的臨床研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（2）：125-126.

[5] 詹萍，李東平，羅松.肛腸病術(shù)后肛門疼痛的原因及防治研究進(jìn)展[J].廣西中學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，14（3）：81-83.

[6] 管大偉，李艷，王超，等.氨酚曲馬多在人工全膝關(guān)節(jié)圍置換期鎮(zhèn)痛中的作用及安全性[J].中國組織工程研究，2012，16（26）：4781-4784.

[7] Joshi GP.Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery[J].Br J Surg，2010，97（8）：1155-1168.

[8] 葉茂，龔光輝.中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，9（2）：36-37.

[9] 彭天書，熊之焰.腹針治療混合痔術(shù)后疼痛108例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2009，25（3）：81-82.

（收稿日期：2013-12-15）

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組200例病人無退出。通過表1顯示兩組病人術(shù)后疼痛分級構(gòu)成，比較除術(shù)后6 h、術(shù)后72 h外，兩組均存在顯著性差異，其中B組按需給藥模式對疼痛的控制效果更加明顯。

3 討論

肛周疾病病人術(shù)后疼痛一直困擾臨床，也是部分病人寧愿選擇保守治療、拖延病情也不肯主動(dòng)手術(shù)的主要原因之一[3]。肛周疾病術(shù)后疼痛的原因主要是因?yàn)楦刂苣┥疑窠?jīng)比較豐富且受脊神經(jīng)支配，病人敏感度較高，病人排便及炎性物質(zhì)刺激創(chuàng)面，或者肛門括約肌痙攣導(dǎo)致[4-5]。臨床工作中也使用了許多止痛的方法，比如麻醉中長效止痛劑的應(yīng)用、硬膜外止痛泵的使用等。疼痛在術(shù)后3 d內(nèi)最為明顯，因此在此時(shí)間內(nèi)給藥，可以有效緩解病人的疼痛，消除病人的緊張心理，從而促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。

氨酚曲馬多是由鹽酸曲馬多（37.5 mg）和對乙酰氨基酚（325 mg）組成的復(fù)方制劑，在臨床上廣泛用于中重度疼痛的治療[6]。國外學(xué)者[7]對氨酚曲馬多、可待因、空白對照組0～8 h總疼痛緩解程度進(jìn)行了臨床研究，結(jié)果顯示及通安術(shù)后鎮(zhèn)痛的疼痛緩解度達(dá)到1.9，效果顯著優(yōu)于安慰劑1.2，與可待因/APAP的1.5，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

該研究對200例肛周良性疾病病人隨機(jī)分組，觀察術(shù)后按需給藥和按時(shí)給藥兩種模式病人術(shù)后6、10 h，術(shù)后第2日晨起、睡前，術(shù)后第3日晨起、睡前，術(shù)后第3日VAS評分，對比分析不同給藥方式氨酚曲馬多在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床療效。A組、B組病人不同疼痛分級人數(shù)比較，χ2分別為0.824、0、0.002、0.031、0、0、0.652。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析術(shù)后6 h、術(shù)后第3日兩組病人疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），而兩組病人術(shù)后10 h，術(shù)后第2日晨起、睡前，術(shù)后第3日晨起、睡前其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），按時(shí)給藥取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。臨床觀察排便時(shí)病人疼痛明顯加劇，與排便、換藥等操作時(shí)未提前服藥有關(guān)。肛腸疾病病人術(shù)后每6 h按時(shí)服用氨酚曲馬多較痛時(shí)服藥能使血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定水平，減少了術(shù)后疼痛和括約肌痙攣有關(guān)，對術(shù)后疼痛控制效果良好，顯著降低病人肛腸病術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS評分[8-9]。

病人對手術(shù)的滿意不能等同于患者術(shù)后康復(fù)時(shí)疼痛得到充分的控制，結(jié)合臨床研究建議在按時(shí)給藥基礎(chǔ)上改進(jìn)給藥方式，換藥或者排便前如果離上次服藥時(shí)間>4 h可以提前30 min加服1片?；颊呙咳张疟闱?0 min和換藥前30 min口服氨酚曲馬多1～2片，具有一定的超前鎮(zhèn)痛效果；手術(shù)前30 min口服兩片，手術(shù)后每6 h服用1片；換藥、排便及其他肛門創(chuàng)面操作前30 min加服1片（與前次服藥>4 h）。總之保證血藥濃度是止痛的關(guān)鍵，個(gè)體化給藥。

由于按時(shí)給藥模式是由專人負(fù)責(zé)發(fā)藥并監(jiān)督病人將藥服下，靈活性欠佳，定期服藥對病人夜間睡眠及服藥時(shí)疼痛評分較低病人生活質(zhì)量造成了一定影響，相比較按需給藥模式服藥靈活，降低了試驗(yàn)成本，病人可以根據(jù)自身情況掌握服藥的主動(dòng)性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] PuigdollersA.Postoperative Pain After Haemorrhoidectomy：Role of Impaired Evacuation[J].Colorectal Dis，2010，13（8）：926-929.

[2] 張東銘.大腸肛門局部解剖與手術(shù)學(xué)[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2006：73.

[3] 劉占彥，李燕，馬建海.琥竭生肌止痛膏治療肛腸病術(shù)后臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2009，31（4）：496.

[4] 梁國挺，葉澤兵.氨酚曲馬多和塞來昔布治療急性疼痛的療效及安全性的臨床研究[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（2）：125-126.

[5] 詹萍，李東平，羅松.肛腸病術(shù)后肛門疼痛的原因及防治研究進(jìn)展[J].廣西中學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，14（3）：81-83.

[6] 管大偉，李艷，王超，等.氨酚曲馬多在人工全膝關(guān)節(jié)圍置換期鎮(zhèn)痛中的作用及安全性[J].中國組織工程研究，2012，16（26）：4781-4784.

[7] Joshi GP.Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery[J].Br J Surg，2010，97（8）：1155-1168.

[8] 葉茂，龔光輝.中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，9（2）：36-37.

[9] 彭天書，熊之焰.腹針治療混合痔術(shù)后疼痛108例療效觀察[J].針灸臨床雜志，2009，25（3）：81-82.

（收稿日期：2013-12-15）