輸尿管鏡在早期男性尿道損傷治療中的應(yīng)用

潘 勇 姜文元 柳 勇 蔡學(xué)輝 曲更慶*

（瓦房店市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 大連 116300）

男性尿道損傷是泌尿外科急癥，傳統(tǒng)治療多是在留置導(dǎo)尿失敗后行開(kāi)放尿道成形術(shù)或膀胱造瘺后二期行尿道成形術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來(lái)腔鏡技術(shù)應(yīng)用日趨成熟，其治療早期男性尿道損傷已經(jīng)成為目前的主流方法，使相當(dāng)部分尿道損傷患者免去了開(kāi)放手術(shù)的痛苦，2008年5月至2012年5月我院對(duì)30例早期男性尿道損傷患者應(yīng)用輸尿管鏡下行尿道會(huì)師手術(shù)，均獲得成功，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2012年5月收治于我院的男性尿道損傷患者有30例，年齡16～49歲，平均年齡為（35.2±2.1）歲，均有外傷史，且為閉合性損傷，傷后1～12 h入院?；颊叩亩啾憩F(xiàn)為尿道滴血、下腹疼、排尿困難，甚至有少部分患者有尿潴留的情況存在，所有患者中無(wú)休克患者存在。騎跨傷致尿道球部損傷22例；骨盆骨折致尿道膜部損傷8例，行繃帶固定后，均能取膀胱截石位。其中3例于外院留置尿管失敗，行膀胱造瘺術(shù)；27例患者入院后均行留置尿管失敗。

1.2 治療方法

急診行連續(xù)硬脊膜外麻醉，取膀胱截石位，F(xiàn)8硅膠尿管自尿道外口插入至尿道損傷處，灌注泵等滲液低壓沖洗，Wolf F8.5～11.5輸尿管鏡在監(jiān)視器下自尿道外口插入至尿道損傷處，找到損傷尿道近端，其中7例輸尿管鏡（沿正常黏膜上行恢復(fù)尿道連續(xù)性并置鏡至膀胱）通過(guò)殘端近端進(jìn)入膀胱；20例導(dǎo)絲經(jīng)損傷尿道近端順利進(jìn)入膀胱，引導(dǎo)輸尿管鏡插入膀胱；3例未找到斷裂尿道近端開(kāi)口，采用恥骨上膀胱穿刺造瘺，將輸尿管鏡通過(guò)膀胱造瘺器外鞘進(jìn)入后尿道，膀胱鏡也采用此種方法，插入斑馬導(dǎo)絲至尿道斷裂處，引導(dǎo)尿道內(nèi)輸尿管鏡成功進(jìn)入膀胱，保留導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡及F8尿管。其次，在F20三腔氣囊尿管頂端位置，用無(wú)菌器械剪開(kāi)一個(gè)小孔，孔徑大致為0.2 cm小孔，導(dǎo)絲引導(dǎo)插入膀胱，氣囊注水20 mL固定，注入之后固定好，固定完成再退出導(dǎo)絲。骨盆骨折致尿道膜部損傷8例患者：尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)牽引，力度0.5～0.75 kg，持續(xù)2周后除去。術(shù)后抗感染治療，保留尿管4～8周。

2 結(jié)果

通過(guò)輸尿管鏡的運(yùn)用，所有的患者均成功留置尿管，所用的手術(shù)時(shí)間大致為6～48 min，術(shù)中均無(wú)繼發(fā)性尿道損傷，住院時(shí)間7～14 d，術(shù)后4～8周拔除尿管，定期行尿道擴(kuò)張術(shù)3～6個(gè)月，隨訪至術(shù)后1年，均排尿通暢，尿流動(dòng)力學(xué)檢查：最大尿流率為19～25 mL/s。均無(wú)尿失禁及性功能障礙發(fā)生。

3 討論

男性尿道損傷是泌尿外科急癥，傳統(tǒng)的開(kāi)放性尿道會(huì)師術(shù)，術(shù)中創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。輸尿管鏡治療男性尿道損傷已經(jīng)成為目前的主流方法，使相當(dāng)部分尿道損傷患者免去了開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的痛苦。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于：①鏡下明確尿道損傷的程度，減少手術(shù)時(shí)間及感染機(jī)會(huì)，利于膀胱下降而縮短尿道斷端距離，減輕對(duì)支配陰莖勃起血管、神經(jīng)的損傷和壓迫，減少了術(shù)后并發(fā)勃起功能障礙的機(jī)會(huì)。②尿道腔內(nèi)進(jìn)行，避開(kāi)了對(duì)尿道周圍及恥骨后間隙的解剖，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，未造成尿道及周圍組織繼發(fā)性損傷，出血少。余明主等[1]回顧性分析15例腔鏡下尿道會(huì)師和23例開(kāi)放手術(shù)尿道會(huì)師術(shù)治療尿道損傷的臨床資料，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、尿道狹窄發(fā)生率和最大尿流率等指標(biāo)，結(jié)果表明腔鏡治療組尿道狹窄發(fā)生率最大尿流率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于開(kāi)放手術(shù)組。但劉中文等[2]分析對(duì)比開(kāi)放手術(shù)與腔鏡手術(shù)兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后性功能障礙發(fā)生率等，結(jié)果亦認(rèn)為腔鏡組患者在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后性功能障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組手術(shù)成功率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。潘文博等[3]對(duì)行腔鏡下、開(kāi)放手術(shù)行會(huì)師術(shù)治療后尿道斷裂的88例的患者資料進(jìn)行對(duì)比分析亦得出相同結(jié)論。陳樂(lè)仲等[4]采用雙輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療的男性尿道損傷患者24例，亦取得滿意效果，但不能得出雙輸尿管鏡較單個(gè)輸尿管鏡在減少術(shù)后并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。林立國(guó)等[5]分別采用傳統(tǒng)方法和輸尿管鏡留置多孔三腔硅膠導(dǎo)尿管治療63例和51例尿道球部損傷患者，比較兩種治療方法在拔除尿管時(shí)和隨訪一年累計(jì)尿道狹窄的發(fā)生率以及尿道狹窄患者最終需開(kāi)放手術(shù)治療的概率明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。朱光標(biāo)等[6]對(duì)13例放置導(dǎo)尿管失敗的尿道騎跨傷患者采用輸尿管鏡引導(dǎo)放置導(dǎo)尿管，13例全部一次手術(shù)置管成功，術(shù)后均獲隨訪1～12個(gè)月，其中11例拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，2例排尿困難，經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈，認(rèn)為輸尿管鏡下行尿道會(huì)師是治療早期尿道騎跨傷的有效途徑。本組30例急診行輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療男性早期閉合性尿道損傷，均在一期完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，組織損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，對(duì)早期尿道騎跨傷的患者治療效果尤為顯著，與朱等結(jié)論基本一致。筆者的體會(huì)是：騎跨傷所致的前尿道損傷大多在直視下可觀察到尿道損傷程度，且多數(shù)為不完性尿道斷裂，在輸尿管鏡下即可順利完成尿道會(huì)師術(shù)，本組22例騎跨傷致尿道球部損傷，僅1例完全斷裂，這與尿道解剖特點(diǎn)和損傷時(shí)受力方式及強(qiáng)度是密切相關(guān)的。后尿道損傷往往出血較多，合并多發(fā)損傷，若患者生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)暫時(shí)先行膀胱造瘺術(shù)，病情平穩(wěn)后，再考慮行輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)。后尿道損傷多為完全性尿道斷裂，斷端回縮移位，單純輸尿管鏡行尿道會(huì)師術(shù)在尋找尿道近端時(shí)十分困難，可行膀胱恥骨上造口在膀胱鏡或輸尿管鏡的輔助下由尿道內(nèi)口插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，從而找到尿道近端。余明主等[7]采用輸尿管鏡加腎鏡聯(lián)合行尿道會(huì)師術(shù)亦取得了良好的臨床效果。尿道損傷后不能自行排尿者，診斷性導(dǎo)尿失敗概率較高，楊軍昌等[8]認(rèn)為對(duì)于騎跨傷后不能自行排尿者，不宜行盲目導(dǎo)尿，而應(yīng)急診行鏡下會(huì)師。本組30例患者均有傷后診斷性導(dǎo)尿史，對(duì)鏡下會(huì)師無(wú)明顯影響。

綜上所述，急診輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)治療男性早期閉合性尿道損傷，充分利用了腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，對(duì)早期尿道騎跨傷的患者治療效果尤為顯著，可達(dá)到恢復(fù)尿道連續(xù)性及引流尿液的目的，同時(shí)也有利于尿道黏膜爬行再生，可降低尿道狹窄風(fēng)險(xiǎn)，避免延遲治療帶來(lái)的尿道狹窄和膀胱造瘺的麻煩，術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期效果等方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)[1-3]，符合治療尿道損傷原則，安全可靠。

[1]余明主,曾小明,熊海云,等.腔鏡尿道會(huì)師術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療尿道損傷的比較[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,52(7): 22-24.

[2]劉中文,李鋼,陳智勇,等.腔鏡下與開(kāi)放手術(shù)行會(huì)師術(shù)治療后尿道斷裂臨床療效對(duì)照研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2013,42(1): 45-47.

[3]潘文博,陳勇,梁聰,等.腔鏡下與開(kāi)放手術(shù)行會(huì)師術(shù)治療后尿道斷裂的比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(29): 98-99.

[4]陳樂(lè)仲,李沈蓉,劉向崇.雙輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療男性尿道損傷[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(3): 89-90.

[5]林立國(guó),劉思平,杜秀華,等.輸尿管鏡留置多孔三腔硅膠導(dǎo)尿管治療尿道球部損傷的臨床應(yīng)用價(jià)值[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(2): 160-163.

[6]朱光標(biāo),鄒濱,陳弋生,等.輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道騎跨傷[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(1): 41-43.

[7]余明主,曾小明,熊海云,等.雙鏡聯(lián)合尿道會(huì)師術(shù)治療尿道傷的臨床應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2012,14(4): 292-293.

[8]楊軍昌,董焱鑫,錢云程,等.輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道騎跨傷的技巧探討(附15例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(3): 217-219.