隱匿性出血及輕型胎盤早剝的臨床誤診探討

俞 泓

（深圳市婦幼保健院，廣東 深圳 518000）

輕型胎盤早剝患者胎盤剝離的范圍相對較小，通?；颊哂休p微的腹痛表現(xiàn)或無腹痛，很多患者缺少明顯的貧血體征，或由于隱匿性出血，容易造成誤診或漏診，導(dǎo)致患者治療最佳時機(jī)延誤，嚴(yán)重時可給孕婦及胎兒生命安全造成威脅[1]。為提高我院對此類疾病的診斷準(zhǔn)確率，筆者選取我院出現(xiàn)的8例隱匿性出血及輕型胎盤早剝患者誤診，對其臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2009年12月至2013年12月有8例隱匿性出血及輕型胎盤早剝患者誤診，患者年齡為22～36歲，平均為（29.2±3.4）歲；孕周為32～40周，平均為（36.8±2.1）周?；颊哂休p微腹痛或腹脹感，其中不規(guī)則腹痛3例，不規(guī)則腹脹5例。

1.2 方法

所有患者入院后均展開臨床體征檢查及B超檢查，對胎兒方位及胎心音等進(jìn)行檢查，據(jù)此對患者疾病加以診斷并給予對癥治療。

2 結(jié)果

8例患者均誤診為先兆早產(chǎn)，查體時基本狀況均尚可，神志清晰，可順利與人交流，胎監(jiān)圖形均正常，面部不存在貧血現(xiàn)象，經(jīng)心肺聽診無異常，患者宮高為27～34 cm，平均為（28.9±3.2）cm；腹圍93～98 cm，平均為（95.3±1.2）cm，腹部可規(guī)律宮縮且持續(xù)時間為45～60 s，內(nèi)診檢查顯示宮口均可容1指且宮頸沒有消失，B超檢查顯示宮內(nèi)為單活胎，羊水正常。在此基礎(chǔ)上給予患者硫酸鎂靜滴治療，患者在入院后次日腹痛明顯加重，胎心音為112～116次/分，宮口未開，此時立刻給予胎心監(jiān)護(hù)，上級醫(yī)師在會診時以手觸摸腹部，發(fā)現(xiàn)宮縮持續(xù)時間延長且間隔較短，為中等強(qiáng)度，10 min后胎心音降低到82～103次/分，且維持2～3 min而無法緩解，故而懷疑為胎盤早剝。經(jīng)大流量吸氧、10 mg地塞米松及100 mL 5%葡萄糖靜滴后迅速展開剖宮產(chǎn)術(shù)，8例患者中7例成功取出活嬰，其中6例嬰兒有輕度窒息，1例嬰兒有中度窒息，經(jīng)復(fù)蘇后均轉(zhuǎn)至兒科繼續(xù)治療，后均成活；將胎盤徒手剝下，可見胎盤后存在血凝塊，經(jīng)術(shù)后病理診斷為胎盤早剝。1例患者取出一個男性死胎，經(jīng)檢查50%的胎盤自行剝離，且胎盤表面上存在血塊壓痕，經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為胎盤早剝與隱匿性出血。

3 討論

胎盤早剝屬于妊娠晚期較為常見而嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，指在胎兒娩出之前正常位置的胎盤全部或部分自子宮壁上剝離，主要在妊娠29周之后或分娩期間出現(xiàn)，起病急促且進(jìn)展較快，若得不到及時有效處理會對母嬰生命安全造成威脅，因此對胎盤早剝患者展開及時、準(zhǔn)確的診斷十分重要[2]。

隱匿性出血及輕型胎盤早剝由于臨床癥狀缺少典型性且隱匿性較強(qiáng)，容易發(fā)生臨床誤診。在本組研究中，8例患者在查體時身體狀況尚可，均根據(jù)臨床體征及相應(yīng)檢查結(jié)果誤診為先兆早產(chǎn)，在根據(jù)先兆早產(chǎn)行對癥治療后腹痛加劇。通過對患者臨床資料及相關(guān)檢查情況進(jìn)行分析，筆者分析這8例胎盤早剝患者誤診的原因主要包括以下幾方面：①胎盤早剝的剝離面積較小：8例患者在早期時由于胎盤剝離的面積相對較小，腹痛癥狀相對較輕，故而醫(yī)師對輕型胎盤剝離發(fā)生的可能性缺少足夠重視。②不存在陰道流血現(xiàn)象：患者為內(nèi)出血，具有很強(qiáng)的隱匿性。③值班醫(yī)師年資較低：本組誤診患者均由低年資值班醫(yī)師展開診斷，醫(yī)師缺少充分的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)，在先兆早產(chǎn)和胎盤早剝的鑒別診斷上缺少充分認(rèn)識，未能掌握胎盤早剝胎心監(jiān)護(hù)的圖形特征。當(dāng)患者在孕晚期出現(xiàn)陰道流血現(xiàn)象時，很多醫(yī)師會推斷為前置胎盤、胎盤早剝等疾病，而若孕晚期無陰道流血表現(xiàn)，腹痛不明顯且有規(guī)律、不規(guī)律宮縮，經(jīng)B超檢查未見胎盤早剝表現(xiàn)時，很多低年資醫(yī)師會考慮是臨產(chǎn)后先兆早產(chǎn)征象，而對輕型胎盤早剝?nèi)鄙倏紤][3]。④B超醫(yī)師在診斷輕型胎盤早剝，特別是隱匿性出血及輕型胎盤早剝上存在不足。

本組8例患者經(jīng)胎心監(jiān)護(hù)與觸診懷疑為胎盤早剝，行剖宮產(chǎn)后取出7例活胎，經(jīng)治療后成活，1例為死胎，患者胎心監(jiān)護(hù)圖特征如下：弱宮縮頻繁且宮縮時間間隔較短，其中有3例患者宮縮持續(xù)時間為3 min，而中間間隔時間為30 s，揭示這些患者的子宮保持高張力的狀態(tài)；同時，6例患者的胎心音極限有持續(xù)減慢或增快現(xiàn)象，胎心基線晚期減速或變異消失，同時出現(xiàn)微弱的宮縮，揭示胎兒發(fā)生嚴(yán)重的宮內(nèi)缺氧。在臨床診斷中，診斷醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)圖像特征，并對不協(xié)調(diào)性宮縮、強(qiáng)直性宮縮及胎盤早剝的圖形特征予以準(zhǔn)確鑒別，從而提高臨床診斷準(zhǔn)確率。另外，應(yīng)對腹部觸診特點(diǎn)加以充分把握。輕型胎盤早剝患者腹部觸診時并不存在重型胎盤早剝具有的明顯壓痛、腹肌板狀硬等特征，通?；颊咧挥袑m縮持續(xù)的時間較長、間歇時間較短、子宮為高張力狀態(tài)、子宮肌無明顯放松或放松時間較短等特點(diǎn)，在診斷時通過仔細(xì)的腹部觸診，一般可與臨床宮縮表現(xiàn)予以準(zhǔn)確鑒別[4]。

綜上所述，隱匿性出血及輕型胎盤早剝?nèi)菀渍`診為先兆早產(chǎn)，可導(dǎo)致患者治療延誤且病情逐漸加重，造成嚴(yán)重后果。因此在臨床診斷中醫(yī)師應(yīng)對胎盤早剝胎心監(jiān)護(hù)圖形特征予以準(zhǔn)確把握，提高對隱匿性出血及輕型胎盤早剝的警惕，注重腹部觸診，不斷提高醫(yī)師識別、診斷隱匿性出血及輕型胎盤早剝的能力，從而促使患者誤診率不斷降低，避免因誤診給患者造成不幸或痛苦，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]張曉紅,王山米.胎盤早剝診斷及處理中的幾個問題[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2013,2(1):23-24.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:68.

[3]黃顯峰.隱匿性出血及輕型胎盤早剝誤診病例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(29):102-103.

[4]劉芳,曹曉軒.磁敏感加權(quán)成像對腦內(nèi)隱匿性出血的診斷價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(18):80-82.