肝硬化合并上消化道出血的臨床分析

汪朝惠 段青青

（云南省開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 開(kāi)遠(yuǎn) 661600）

肝硬化（hepatic cirrhosis）是各種肝病發(fā)展的晚期階段，以彌漫性肝纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉為病理特征，上消化道出血是其最常見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及致死原因，病情兇險(xiǎn)。由于肝硬化合并上消化道出血的病因較多，而不同的病因，治療方法亦不盡相同，因此，盡早判斷出血原因并做出正確的處理是搶救成功及降低病死率關(guān)鍵。本文收集我院近十余年來(lái)肝硬化合并上消化道出血患者357例的臨床資料，回顧性分析患者的病因、臨床特點(diǎn)、治療方案，以提高對(duì)肝硬化合并上消化道出血的臨床防治水平提供參考，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2000年1月至2012年12月期間我院收治肝硬化合并上消化道出血患者357例。根據(jù)臨床表現(xiàn)，經(jīng)肝功能、肝炎病毒學(xué)檢查、腹部CT及B超等檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先確診“肝硬化失代償期”，病例均符合田德安[1]所提標(biāo)準(zhǔn)，所有患者急診胃鏡檢查均在出血后6～48 h內(nèi)，采用OLYMPUS V70電子胃鏡檢查，食管靜脈曲張內(nèi)鏡診斷參照，2000年《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[2]，門脈高壓性胃病診斷標(biāo)準(zhǔn)為胃黏膜紅斑、“馬賽克”征[3]，并排除腫瘤導(dǎo)致的上消化道出血。均伴有不同程度的嘔血或（和）黑便，男241例，女116例；年齡35～75歲，平均（47.7±9.9）歲；肝硬化病因中酒精性肝硬化215例，病毒性肝炎占134例，其中乙型肝炎119例，丙型肝炎15例，布-加氏綜合征2例，Wilson氏病引起的肝硬化1例，不明原因性肝硬化5例，根據(jù)肝功能Child-Pugh分期[4]，其中A級(jí)52例，B級(jí)275例，C級(jí)30例。

1.2 臨床癥狀和體征

患者表現(xiàn)為腹脹、腹痛、頭昏、乏力，并伴有嘔血和（或）黑便。首發(fā)癥狀為嘔血與黑便312例，其中每日出血量＜600 mL 15例，出血量在600～1000 mL 175例，出血量＞1000 mL 67例。上腹部不適、心悸、出汗335例，伴黃疸182例。出血時(shí)意識(shí)情況：清醒341例，嗜睡11例，昏迷5例。

1.3 出血誘因及原因

肝硬化合并上消化道出血多無(wú)明顯誘因，本組僅135例有相對(duì)明確的出血誘因，其中87例因酗酒、進(jìn)食刺激性或者粗糙性食物而出血，31例因服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥引起出血，17例因低溫寒冷、氣候變化、感冒、便秘、劇烈咳嗽、打噴嚏和屏氣用力從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓驟然增加，造成門脈壓急劇上升導(dǎo)致出血。在病情許可、生命體征平穩(wěn)后6～48 h行急診胃鏡檢查，見(jiàn)到出血灶（新鮮出血、白色血栓或血痂），陽(yáng)性率91%，其中EGVB167例，占54%（女35例，男132例）；PHG81例，占26%（女19例，男62例）；肝源性潰瘍40例，占13%；急性胃黏膜病變17例，占5%；反流性食管炎7例，占2%。其最主要的病因?yàn)镋GVB和PHG，與孫芳芳等[5]研究基本一致。

1.4 治療與預(yù)后

1.4.1 一般急救措施

患者絕對(duì)臥床，保持呼吸通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息，暫禁飲食，開(kāi)通靜脈通道，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察嘔血、黑便及記錄24 h出入量。定期復(fù)查血常駐規(guī)、肝功、腎功及電解質(zhì)。

1.4.2 積極預(yù)防和治療休克

大出血后，患者血容量不足，休克者給予輸血、擴(kuò)容、使用血管活性藥。不要單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)榧毙允а笱簼饪s、黏稠，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧。故主張先輸液或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在50 mm Hg以下時(shí)，輸液、輸血要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至80～90 mm Hg，病情穩(wěn)定后減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600 mL血應(yīng)靜滴葡萄糖酸鈣注射液10 mL，避免高鉀血癥。對(duì)肝硬化患者，盡可能采用新鮮血，補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)要防止因輸液、輸血量過(guò)多、過(guò)快引起的急性肺水腫。

1.4.3 止血治療

①全身及局部止血藥物的應(yīng)用：口服去甲腎上腺素，可以刺激α-腎上腺素能受體，使局部血管收縮而止血，方法是8%去甲腎上腺素冰鹽水20 mL，10 U/mL凝血酶10 mL，交替使用2～3次/小時(shí)；嚴(yán)重肝病時(shí)常合并應(yīng)激性潰瘍或PHG，故肝硬化并發(fā)上消化道出血時(shí)可給予抑制胃酸的藥物，使胃液pH維持在6以上，減少了H+向黏膜內(nèi)的逆彌散，有利于傷口愈合，達(dá)到止血的效果，推薦應(yīng)用PPI，抑制胃酸分泌的作用強(qiáng)，維持時(shí)間長(zhǎng)。靜脈滴注垂體后葉素，使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達(dá)到止血，劑量0.2～0.4 U/min，止血后減為半量維持8～12 h后停藥，不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，目前主張同時(shí)使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)，硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。當(dāng)有腹痛出現(xiàn)時(shí)可減慢滴速。維生素K注射液30 mg，加入10%葡萄糖液250 mL中，1次/天，靜脈滴注。生長(zhǎng)抑素，目前用于臨床有14肽天然生長(zhǎng)抑素，施他寧（Somafostatin）先靜脈緩注250 μg（3～5 min內(nèi)），繼以250 μg/h靜滴，止血后應(yīng)連續(xù)給藥48～72 h。8肽的生長(zhǎng)抑素同類物奧曲肽（octreotide），半衰期較長(zhǎng)，首劑100 μg靜脈緩注，繼以25～100 μg/h持續(xù)靜脈滴注，可以顯著減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，降低側(cè)支循環(huán)的血流和壓力，減少肝臟血流量，出血停止改服普奈洛爾20 mg，每6小時(shí)1次，心率<60次/分鐘時(shí)減量或停用。②氣囊壓迫止血：經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管或四腔二囊管壓迫胃底及食管中、下段止血。先用胃囊壓迫，囊內(nèi)注氣，保持壓力：50～70 mm Hg，再向外牽引用以壓迫胃底，若未止血，再注氣入食管囊，保持壓力：35～45 mm Hg。壓迫時(shí)間一般為24 h，若出血不止可適當(dāng)延長(zhǎng)至72 h，但不宜過(guò)長(zhǎng)。以后每4～6 h放氣一次，放氣30～60 min，然后再注氣，防止黏膜受壓發(fā)生缺血壞死。止血24 h后，放氣觀察1～2 d才拔管，拔管時(shí)口服液體石蠟20 mL，間斷壓迫總壓迫時(shí)間2～5 d。氣囊壓迫并發(fā)癥有：窒息死亡、吸入性肺炎及受壓過(guò)久發(fā)生壞死致食管穿孔。該法僅是一個(gè)臨時(shí)性止血措施，而不是最后的治療，停用后再出血率高。鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊作為首選止血措施[6]，在未查明出血原因及部位時(shí)，不要盲目應(yīng)用。③內(nèi)鏡下止血法：常用藥物：孟氏液或去甲腎上腺素冰鹽水。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，直接對(duì)出血灶噴灑5%～10%孟氏液或8 mg去甲腎上腺素加入20 mL生理鹽水止血，必要時(shí)電凝止血。④內(nèi)鏡硬化治療（EVS）：不少報(bào)道用硬化劑治療EGVB，止血率在86%～95%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)做，但多數(shù)意見(jiàn)主張先用其他止血措施，待止血12 h或1～5 d后進(jìn)行。本院采用5%魚肝油酸鈉，在出血點(diǎn)下方將注射針直接刺入曲張靜脈內(nèi)，曲張靜脈迅速變成灰白，表明硬化劑注射入血管內(nèi)，退針時(shí)如出血較多可用鏡身壓迫出血靜脈，直至出血停止，少量滲血無(wú)須處理。術(shù)后禁食8～24 h。并發(fā)癥主要有食管狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等，并發(fā)癥較多，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。⑤食管靜脈曲張急診胃鏡下套扎治療（EVL）：EVL使其缺血狹窄，靜脈閉塞而增加靜脈周圍纖維覆蓋，從而使曲張靜脈消失，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的，具有設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，安全有效，不良反應(yīng)少，止血迅速，可重復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，故EGVB內(nèi)鏡治療首選EVL，套扎術(shù)后對(duì)于較小曲張靜脈可注射硬化劑，可降低再出血率和提高生存率。便于基層醫(yī)院開(kāi)展，有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，本院采用Wilson-Cook六連發(fā)套扎器，從賁門上2～3 cm開(kāi)始套扎，自下向上螺旋狀逐一套扎，每次套扎3～6個(gè)膠圈。

1.4.4 預(yù)防并發(fā)癥

大量腹水者限制水鈉攝入，腹腔穿刺放腹水，少尿者利尿，平衡水電解質(zhì)。保肝、保護(hù)腎臟，給予足夠的能量，支鏈氨基酸、白蛋白注射液或新鮮血漿及抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

止血有效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡檢查證實(shí)出血停止；②嘔血、黑便停止或黑便顏色變淺轉(zhuǎn)黃色，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰性；③胃管抽吸物轉(zhuǎn)清亮，符合以上三項(xiàng)指標(biāo)之一為出血停止，止血有效。另外，1周內(nèi)再次出血為無(wú)效。357例患者經(jīng)治療后，治愈325例，其中出現(xiàn)腹水257例，繼發(fā)感染10例，死亡9例，其中繼發(fā)肝性腦病7例，因出血兇猛搶救無(wú)效3例，其中3例轉(zhuǎn)院行脾切除+斷流或分流術(shù)。住院時(shí)間1～20 d。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血是最常見(jiàn)急危重癥之一，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或致肝性腦病及肝功能衰竭，病死率高。肝硬化合并上消化道出血的原因主要以EGVB最為常見(jiàn)，約占50%以上[7]，但不能僅考慮EGVB為發(fā)病因素，必須及時(shí)行胃鏡檢查，確定出血原因及出血部位，針對(duì)性采取有效治療方案，提高治愈率，降低病死率。肝硬化食管胃底靜脈曲張發(fā)生機(jī)制與門脈壓力增高有關(guān)，距門脈主干越近，壓力越高，食管靜脈擴(kuò)張?jiān)缴?，管壁越薄，致破裂出血。肝硬化合并PHG的發(fā)病機(jī)制：肝硬化門脈高壓時(shí)門靜脈血液回流受阻，胃黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血導(dǎo)致胃黏膜缺氧、糜爛壞死，屏障功能減退，肝功能減退對(duì)胃泌素、組織胺等的滅活能力下降，壁細(xì)胞泌酸增加至胃黏膜受損[8]。導(dǎo)致肝硬化的直接原因中，慢性酒精中毒致肝硬化的發(fā)病率在本地區(qū)占首位，流行病學(xué)調(diào)查分析，高于全國(guó)平均發(fā)病因素的15%。這與本院就診患者大多數(shù)來(lái)自云南貧困高寒山區(qū)，長(zhǎng)期大量飲烈性白酒有密切關(guān)系，可見(jiàn)限酒的科普宣傳任重道遠(yuǎn)，其次為肝炎病毒的感染。肝硬化合并上消化道出血的搶救原則：應(yīng)根據(jù)不同的病因積極綜合治療，包括內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療及必要時(shí)外科手術(shù)治療，降低病死率。積極輸液、輸血，止血及支持等治療，防止和糾正休克。其中止血包括藥物止血、機(jī)械壓迫（三腔二囊管壓迫）止血及內(nèi)鏡下止血。本院為二甲醫(yī)院，常用降門脈壓藥物為垂體后葉素，大出血控制率最高達(dá)到90%[9]，從而作為治療上消化道出血的首選藥物，缺點(diǎn)在于藥物選擇性較差，影響全身血流動(dòng)力學(xué)，有一定的毒副作用，如心絞痛、心律失常，誘發(fā)急性心肌梗死等，鑒于以上原因，垂體后葉索在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其并發(fā)癥，可和硝酸甘油聯(lián)合用藥，可大大減少其不良反應(yīng)的發(fā)生。其次選用奧曲肽或施他寧，不良反應(yīng)少但價(jià)格昂貴。有報(bào)道用去甲腎上腺素鹽水口服聯(lián)合泮托拉唑治療非EGVB，有效率100%，止血時(shí)間短，為（1.1±0.3）d，值得推廣[10]。尤其內(nèi)鏡止血后靜脈注射PPI可以有效減少再出血的發(fā)生率[11]。隨訪1～2年靜脈曲張復(fù)發(fā)率在行EVS和EVL+EVS治療后明顯降低，與Masumoto等[12]報(bào)告相似，但二甲以下基層醫(yī)院難以開(kāi)展，故必須提高醫(yī)院的治療手段，提高內(nèi)鏡醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)，除常規(guī)內(nèi)科保守治療外，EVL和EVS治療的開(kāi)展是非常必要的。

肝硬化并上消化道出血病情反復(fù)發(fā)作，與患者對(duì)該病的熟悉程度以及能否及時(shí)避免有關(guān)誘因有很大關(guān)系，多由于再次飲酒、進(jìn)粗糙食物及用力排便等所致。因此健康宣教、患者的自我保健就顯得尤為重要，平素注意飲食清淡，忌食粗糙、酸辣刺激食物；要保持排便通暢，必要時(shí)輔以潤(rùn)腸通便藥物；切忌憋氣和提重物，只能做一些輕微溫和的戶外活動(dòng)或體育鍛煉，不要做仰臥起坐等任何導(dǎo)致腹壓增高的運(yùn)動(dòng)等，應(yīng)避免飲酒，勿濫用非甾體類抗炎藥，積極去除出血誘因，預(yù)防再出血。常規(guī)服用普奈洛爾可有效預(yù)防再出血，應(yīng)常規(guī)使用。同時(shí)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)肝硬化上消化道出血危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)臨床防治工作的規(guī)范，重視并避免誘因，要提高治愈率、減少病死率。

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