痛風(fēng)性腎病的中西醫(yī)診治思路

尉萬(wàn)春，李 偉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙所致的一組異質(zhì)性慢性代謝疾病，其特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性腎炎和痛風(fēng)石形成，嚴(yán)重者伴有關(guān)節(jié)畸形或尿酸性尿路結(jié)石[1]。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛，導(dǎo)致患者行動(dòng)困難，重者甚至不能行走，嚴(yán)重影響正常的工作生活。

痛風(fēng)性腎病是由于體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，血尿酸過(guò)高，尿酸鹽在血中呈現(xiàn)過(guò)飽和狀態(tài)后沉積于腎組織，特別是腎髓體和錐體部而導(dǎo)致的慢性間質(zhì)性腎炎，出現(xiàn)蛋白尿、夜尿增多、滲尿等，晚期可發(fā)展為慢性腎功能不全[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在痛風(fēng)患者中有顯著腎功能損害的患者占41%，其中死于腎衰竭的占25%[2]。

1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)我國(guó)最新制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，參考美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1977年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷與治療指南》[4]，具備以下3項(xiàng)者即可診斷痛風(fēng)性腎?。?1)具有原發(fā)性高尿酸血癥病史(UA-男性>416 μmol/l，UA-女性>357 μmol/l)，可以除外其他腎臟病、口服噻嗪類利尿劑、血液病、腫瘤放化療等所致的繼發(fā)性高尿酸血癥。(2)至少擁有下列腎損害指標(biāo)之一者： 血尿、蛋白尿、一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)腎功能生化指標(biāo)減退、泌尿系結(jié)石、可排除其他病因?qū)е碌哪I臟損害。

2 西醫(yī)治療思路

從目前研究現(xiàn)狀看，痛風(fēng)性腎病是由于長(zhǎng)期的高尿酸血癥未得到有效治療所致，因此控制血尿酸在整個(gè)治療過(guò)程中顯得尤為重要。西醫(yī)降低血尿酸的藥物大致分為兩類，一類是抑制尿酸合成的藥物，以別嘌醇為代表，通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶使得血尿酸生成減少；一類是促進(jìn)尿酸排泄的藥物，以苯溴馬隆、磺吡酮、丙磺舒為代表，通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收、增加尿酸的排泄，從而降低血尿酸。痛風(fēng)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎期，主要以秋水仙堿、非甾體類抗炎藥等止痛治療。以上藥物所引起的不良反應(yīng)是不容忽視的，其中應(yīng)用部分藥物過(guò)久可引起肝腎功能損傷[5]，以苯溴馬隆、秋水仙堿為最，且患者停藥后極易復(fù)發(fā)，這就大大限制了高尿酸血癥臨床用藥。同時(shí)這也為中醫(yī)學(xué)者尋找療效確切、不良反應(yīng)少的中草藥單劑及合劑提供了契機(jī)。宋年研究表明[6]，中藥復(fù)方治療痛風(fēng)性腎病與西藥相比優(yōu)勢(shì)明顯，且具有顯著改善腎功能的作用。

3 中醫(yī)診斷及認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)性腎病屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、 “石淋”、 ““腰痛”、“水腫”等范疇?！吨T病源候論·淋病諸候》云：“腎客沙石，腎為熱所乘則成淋，腎虛則不能制石?！敝斓は陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)》認(rèn)為，痛風(fēng)之病因?yàn)椤梆鰸崮凉保弧兜は姆āね达L(fēng)》中記載：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰濕、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！薄毒霸廊珪?shū)·風(fēng)痹》云：“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也，蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也?！薄吨胁亟?jīng)·五痹》認(rèn)為，此病“入腑則病淺易治，入臟則病深難治?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)·痛風(fēng)》云：“形肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰?！?/p>

4 中醫(yī)病因病機(jī)

痛風(fēng)性腎病的病因病機(jī)[7，8]為患者平素多食肥甘傷脾損胃，恣欲傷及腎元，兩傷先天后天之本；脾虛運(yùn)化失司，濕積于中焦，聚而為痰，久蘊(yùn)化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，流注下焦；穢濁之邪被濕熱煎灼為石，流注腎絡(luò)經(jīng)脈，導(dǎo)致血行不暢、瘀血內(nèi)生。病久阻滯氣機(jī)，耗氣傷陰，氣陰兩虛；陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛。久病濁邪化毒結(jié)于腎絡(luò)，腎元衰竭，導(dǎo)致關(guān)格，虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜。

5 中醫(yī)治療思路

痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)辨治比較復(fù)雜，目前學(xué)術(shù)上大致可分為辨證與辨病兩派[9]，其中持辨證論治[10]觀點(diǎn)者最多，其又有分期辨證與分型辨證之別；持辨病論治者稍少，注重專病專方，輔以辨證用藥；臨床亟待建立標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)診療體系。

從整體來(lái)看，痛風(fēng)性腎病的基本病機(jī)始終是正虛邪實(shí)。從辨病來(lái)講，不論是何證型，其病機(jī)核心仍是瘀濁之邪蘊(yùn)于血分，流注于臟腑關(guān)節(jié)而導(dǎo)致疾患，治療自始至終不忘通利泄?jié)醄11，12]。從辨證來(lái)講，要辨明標(biāo)與本、虛與實(shí)的主次不同。病變初期多以標(biāo)實(shí)為主，需要辨清痰瘀[12]與濕熱[13]的不同。后期以本虛為主，又當(dāng)分清氣陰兩虛與陰陽(yáng)兩虛之別[14]?，F(xiàn)以虛實(shí)為綱就目前的中醫(yī)治法進(jìn)行整體梳理。

5.1 實(shí)證治法

5.1.1 清熱利濕法 適用于具有濕熱證候者，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛難忍，口干咽燥，口中黏膩不爽，心煩，尿黃短赤，尤以夜間為重，神疲肢困，腰背部困重，活動(dòng)不利，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。方以四妙湯加減：黃柏、蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、防風(fēng)、羌活、苦參、茵陳、黃芩、知母、澤瀉、豬苓、甘草。方中黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁清熱利濕，舒筋緩急；防風(fēng)、羌活疏風(fēng)燥濕；苦參、茵陳、黃芩苦燥除濕；豬苓、澤瀉淡滲利濕。熱痛重者加生石膏、赤芍、雞血藤、茜草；小便艱澀不暢者加瞿麥、車前草；尿血者加大薊、小薊、白茅根；尿中夾砂石者加金錢(qián)草、海金砂、雞內(nèi)金。

5.1.2 活血祛瘀法 適用于具有瘀血阻滯證候者，臨床表現(xiàn)為面色黧黑，腰痛，周身關(guān)節(jié)腫痛，痛有定處，常為刺痛，固定不移，偶見(jiàn)患者肌膚甲錯(cuò)，神疲乏力，可伴下肢水腫、舌質(zhì)暗紅、舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑、苔薄白、脈弦細(xì)。方以身痛逐瘀湯加減：乳香、紅花、桃仁、當(dāng)歸、川芎、姜黃、五靈脂、地龍、懷牛膝、羌活、秦艽。方中乳香、桃仁、紅花活血祛瘀，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，牛膝、姜黃、地龍、五靈脂活血通絡(luò)止痛，秦艽、羌活祛風(fēng)勝濕止痛。氣短乏力者加西洋參、脫力草；腰酸痛者加桑寄生、續(xù)斷、金毛狗脊；痛甚者加水蛭、全蝎。

5.1.3 化痰祛濁法 適用于具有痰濁蘊(yùn)盛證候者，臨床表現(xiàn)為腰膝關(guān)節(jié)重濁疼痛，關(guān)節(jié)腫大變形，以陰雨天表現(xiàn)為甚，身體困重，口淡不渴，脘腹憋悶，時(shí)見(jiàn)惡心嘔吐，大便膩濁不爽，少尿肢腫，精神萎靡，舌質(zhì)暗淡，苔厚濁，脈弦滑。方以五子滌痰湯加減：蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、皂角子、半夏、膽南星、竹茹。方中五子滌痰力量雄壯，其中加大白芥子、皂角子的用量，以搜剔流注臟腑關(guān)節(jié)的濁痰；蘇子、葶藶子宣肺除痰，半夏、萊菔子和胃化痰，膽南星祛風(fēng)滌痰。腹脹納差者加檳榔、厚樸；嘔惡不止者加旋覆花、代赭石；大便膩濁不爽者加炒薏苡仁。

臨床常見(jiàn)濕熱與瘀血互結(jié)證型，以清熱利濕法與活血化瘀法結(jié)合為清利瘀結(jié)法治療[15]。

5.2 虛證治法

5.2.1 益氣養(yǎng)陰法 適用于具有氣陰兩虛證候者，臨床表現(xiàn)為少氣懶言，神疲肢倦，多汗，腰酸腿軟，夜尿增多，手足心熱，大便干結(jié)，咽干口燥，渴喜飲水或飲水不多，面色少華，可伴有骨節(jié)腫痛、舌體胖大、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈細(xì)弱。方以大補(bǔ)元煎加減：人參、生黃芪、當(dāng)歸、熟地、山萸肉、山藥、枸杞子、生杜仲。方中人參、山藥、生黃芪補(bǔ)氣健脾，枸杞子、山萸肉、熟地補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。耳鳴頭暈者加鉤藤、葛根、天麻；口干甚者加麥冬、沙參；骨節(jié)痛甚者加秦艽、知母。

5.2.2 陰陽(yáng)雙補(bǔ)法 適用于具有陰陽(yáng)兩虛證候者，臨床表現(xiàn)為神疲乏力，面色白光白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，心中煩熱，口干欲飲，不耐寒熱(夏天以畏熱為主，冬天以畏寒為主)，或有水腫，大便或干或稀，舌體胖大，舌質(zhì)暗，脈沉細(xì)而數(shù)。治宜陰陽(yáng)雙補(bǔ)為主，方以二仙湯加減：仙茅、仙靈脾、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母、龜板膠、鹿角膠。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當(dāng)歸溫潤(rùn)養(yǎng)血；龜板膠、鹿角膠取血肉有情之品，滋補(bǔ)腎精之不足。若以心煩、畏熱、口干為主者加大補(bǔ)陰藥的應(yīng)用，如生地、女貞子、旱蓮草、桑椹子等；以肢冷、畏寒、水腫為主者加大補(bǔ)陽(yáng)藥的應(yīng)用，如菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)等。

此外，若見(jiàn)虛實(shí)夾雜證候表現(xiàn)者，應(yīng)參合實(shí)證與虛證2種治法綜合治療，此種復(fù)雜證型多見(jiàn)于關(guān)格晚期，預(yù)后不佳。

6 結(jié)語(yǔ)

痛風(fēng)性腎病的中醫(yī)治療大多以證型分類者居多，但臨床患者的證型千變?nèi)f化，以有限的證型統(tǒng)領(lǐng)整個(gè)痛風(fēng)性腎病的治療顯得僵化死板。本文獨(dú)辟蹊徑，在綜合諸多研究的基礎(chǔ)上，提出以治法分類、執(zhí)虛實(shí)兩端，無(wú)論證型是虛證、實(shí)證還是虛實(shí)夾雜證，無(wú)論中醫(yī)證型怎樣變化，只要確定相應(yīng)治法的組合，對(duì)應(yīng)患者相應(yīng)的病機(jī)證型，就能實(shí)現(xiàn)病機(jī)-證型-治法-方藥的精確對(duì)應(yīng)，提高了辨證治療的精確性與靈活性，能更好地提高臨床療效。諸多臨床研究表明，隨著現(xiàn)階段人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，痰濁蘊(yùn)盛型和瘀血阻滯型患者呈上升趨勢(shì)，故本文特意加入化痰祛濁法與活血化瘀法兩大治法，以便貼近臨床實(shí)際。

痛風(fēng)性腎病作為痛風(fēng)的并發(fā)癥，其防治的關(guān)鍵在于有效控制高尿酸血癥。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了質(zhì)的改變，高脂肪、高蛋白飲食習(xí)以為常，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，引起嘌呤物質(zhì)代謝障礙；尤其是現(xiàn)代都市中青年飲食多以動(dòng)物內(nèi)臟、啤酒、魚(yú)、肉、肉湯等高嘌呤食物為主，使得高尿酸血癥的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢(shì)。所以建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，多食蔬菜，減少嘌呤物質(zhì)的攝入，對(duì)

預(yù)防高尿酸血癥導(dǎo)致的痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病至關(guān)重要。

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