老年體位性血壓改變對缺血性腦卒中影響的研究進(jìn)展

胡金娜 薛慎伍 張兆巖 (濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院干部四科，山東 濟(jì)南 250031)

體位性血壓改變包括體位性低血壓(OH)和體位性高血壓(OHT)，兩者是由不同因素導(dǎo)致的老年人血壓調(diào)節(jié)異常的兩種表現(xiàn)，嚴(yán)重地影響日常生活質(zhì)量，長期血壓隨體位變化升高或降低，不但會損害壓力感受器的敏感度，還會影響心、腦血管所供應(yīng)組織器官缺血的危險性，增加缺血性心、腦血管病的發(fā)病率〔1〕。

1 體位性血壓變化的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1OHT的定義 目前尚無OHT確切的統(tǒng)一定義〔2〕?，F(xiàn)在國際上普遍接受的是由Kario等〔3〕提出的，站立后收縮壓升高至少20 mmHg，但這只用于研究領(lǐng)域。Yoshinari等〔4〕將體位性高血壓定義為，臥位血壓＜140/90 mmHg，且站立1 min后血壓≥140/90 mmHg;Streeten等〔5〕將其定義為，臥位舒張壓＜90 mmHg，而站立10 min后舒張壓≥90 mmHg。雖然在研究OHT的不同實(shí)驗(yàn)中使用的方法稍有差異，但都重視其與臨床終點(diǎn)事件的聯(lián)系。因?yàn)镵ario等〔3〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照了OH的定義(站立后收縮壓至少下降20 mmHg)，所以他對OHT的定義被普遍接受。

1.2OH的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn) OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，但醫(yī)學(xué)界比較公認(rèn)的是采用美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(AAS)〔6〕和美國神經(jīng)病學(xué)會(AAN)〔6〕診斷標(biāo)準(zhǔn):從臥位轉(zhuǎn)為站立位后3 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg。收縮壓體位性低血壓(OH-S)定義為站立后0 min(OH-S0)或2 min(OH-S2)收縮壓下降≥20 mmHg;舒張壓體位性低血壓(OH-D)定義為站立后0 min(OH-D0)或2 min(OH-D2)舒張壓下降≥10 mmHg。直立后即刻體位性低血壓(OH-0)定義為OH-S0和(或)OH-D0。站立2 min后體位性低血壓(OH-2)定義為OH-S2和(或)OH-D2。

2 體位性血壓變化國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

美國社區(qū)動脈粥樣硬化危險(ARIC)研究〔7〕顯示，非腔隙性缺血性腦卒中發(fā)病率與體位性收縮壓和舒張壓降低呈正相關(guān)，但更高的腔隙性腦卒中發(fā)病率與體位性收縮壓升高和降低相關(guān)。同時血壓過度增高或降低也增加了老年高血壓患者發(fā)生無癥狀腦梗死的風(fēng)險〔3〕。中國老年高血壓治療委員會認(rèn)為OH可增加腦卒中不良事件〔8〕，據(jù)調(diào)查60歲以上老年人群OH發(fā)生率在5% ～30%〔9〕。樊曉寒等〔10〕研究證實(shí)高血壓患者中OH是靶器官損害和腦卒中形成的獨(dú)立危險因素。

3 老年人體位性血壓變化與腦卒中發(fā)生的關(guān)系

在正常人和輕、中度高血壓患者中，動態(tài)血壓呈夜間下降，白晝上升的節(jié)律變化，其波動曲線為雙峰雙谷或雙峰單谷，似長柄杓狀，這種晝夜血壓節(jié)律的變化對適應(yīng)機(jī)體活動及保護(hù)腦等靶器官的血管結(jié)構(gòu)和功能很有益處。老年人隨著年齡增加其自主神經(jīng)在調(diào)節(jié)血壓晝夜節(jié)律變化的調(diào)節(jié)功能失調(diào)，導(dǎo)致正常的生理節(jié)律消失，因而使心腦腎等靶器官長時間處于高水平的血壓沖擊之下，進(jìn)一步導(dǎo)致和加重了靶器官的損害。而且夜間血壓的持續(xù)升高和節(jié)律消失，使血管系統(tǒng)長時間地處于超負(fù)荷之下，減少了腦血流灌注，尤其是平均動脈血壓，特別是夜間平均動態(tài)血壓增高及夜間動態(tài)血壓過低都能使腔隙性腦梗死患者再發(fā)無癥狀性和有癥狀性缺血性腦卒中。近年來認(rèn)為應(yīng)高度重視收縮壓升高的臨床意義，尤其夜間收縮壓水平的變化與腔隙性梗死的發(fā)生密切相關(guān)這一事實(shí)。腦梗死好發(fā)于午夜至凌晨與夜間血壓的生理性下降有關(guān)，而缺血性腦卒中復(fù)發(fā)和新發(fā)現(xiàn)的無癥狀腦損害有關(guān)〔11〕。

4 體位性血壓變化相關(guān)影響因素

目前研究認(rèn)為，OH發(fā)生主要與衰老、營養(yǎng)失調(diào)、藥物及影響自主神經(jīng)功能的疾病如糖尿病、原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)疾病等因素有關(guān)〔12〕，流行病學(xué)調(diào)查資料〔13〕顯示，高血壓和應(yīng)用降壓藥物都可增加OH發(fā)病危險。OHT在中老年高血壓、糖尿病患者及部分血壓正常的青年人群常見。少數(shù)嚴(yán)重的OHT可見于壓力反射衰竭、直立性心動過速綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等少見疾病〔10〕。Kario等〔6〕研究認(rèn)為，OHT是無癥狀性腦梗死和深部腦白質(zhì)病變的危險因素，這也是預(yù)測有癥狀腦卒中的危險因素的一個方面。Matsubayashi等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)體位性血壓變化組與正常體位性血壓變化組比較，OT或OHT組的認(rèn)知功能和日常生活能力均有降低。

5 體位性血壓變化的發(fā)病機(jī)制

5.1OHT發(fā)病可能機(jī)制〔3，15〕①當(dāng)人體位變化時由于重力作用使回心血量減少，誘發(fā)了交感神經(jīng)中α交感神經(jīng)的過度激活。在高血壓人群研究中，治療前檢測體位性血壓正常者，應(yīng)用α受體阻滯劑多沙唑嗪治療后再次檢測的體位性血壓波動值與治療前比較無明顯變化，而治療前出現(xiàn)OHT的患者，在治療后OHT現(xiàn)象明顯緩解。②體位變化時誘發(fā)體內(nèi)神經(jīng)體液因子的變化使血壓升高。研究〔3〕發(fā)現(xiàn)，高血壓患者在直立傾斜試驗(yàn)中出現(xiàn)OHT者，其血漿去甲腎上腺素和加壓素水平升高，但腎素水平無明顯變化。③糖尿病患者發(fā)生OHT可能與糖尿病患者的壓力反射敏感性增高有關(guān)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)OHT合并糖尿病患者心電圖中RR間期的變異系數(shù)明顯高于體位性血壓變化正常者，提示這部分患者的壓力反射敏感性增高〔1，16〕。

5.2OH發(fā)病可能機(jī)制 ①有效循環(huán)血量減少。各種原因所致的失血、失液使血容量絕對不足和血管擴(kuò)張劑所致的血容量相對不足，或抗高血壓藥物治療過度，盡管患者的自主神經(jīng)反射弧未受損害，但其心排出量減少。②年齡相關(guān)性大動脈彈性減弱及心血管反應(yīng)性的降低。隨著年齡增加，動脈血管壁中層出現(xiàn)玻璃樣變，管壁增厚，動脈壁內(nèi)膠原與彈力蛋白比例增加，導(dǎo)致動脈彈性減退，再加上血管中層鈣鹽沉積，使動脈壁變得僵硬，最后導(dǎo)致動脈的順應(yīng)擴(kuò)張性下降，從而在體位變化時引起低血壓。③自主神經(jīng)功能失調(diào)。常因阻力壓力感受器反射弧的某一部分功能失調(diào)或受損，使周圍血管張力不能隨體位改變而變化，臨床上常見的OH合并臥位高血壓患者多認(rèn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)變性繼而導(dǎo)致中樞或周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)。④舒血管因子的釋放增多，如組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等的血濃度升高引起周圍血管舒張等有關(guān)。

6 體位性血壓變化對認(rèn)知功能的影響

高血壓患者體位所致血壓升高或降低可引起心腦血管和靶器官損害，但OHT在增加腦血管損害是否對神經(jīng)認(rèn)知功能有影響，且體位性血壓改變與輕微的神經(jīng)認(rèn)知障礙是否相關(guān)需進(jìn)一步研究。王莉莉等〔17〕在老年OH研究中提示，OH組發(fā)生明顯神經(jīng)認(rèn)知障礙的比率大于非OH組。OH患者直立位可出現(xiàn)額葉低灌注，年齡相關(guān)的認(rèn)知功能改變可能與額葉功能障礙有關(guān)。阿爾茨海默病(AD)合并OH的患者額葉及額頂葉血流較單純AD患者降低，表明OH可能加重額葉損害，影響認(rèn)知功能。大約有30%的癥狀性腦卒中患者發(fā)展為包括AD在內(nèi)的癡呆。

7 OHT改變的防治

7.1OHT的預(yù)防 目前研究發(fā)現(xiàn)在老年高血壓患者中OHT患者的直立位中心動脈壓力波增強(qiáng)指數(shù)明顯升高，提示OHT增加心血管危險可能與增強(qiáng)中心動脈壓力反射波有關(guān)〔18〕。血壓變異性增強(qiáng)可損傷血管壁和內(nèi)皮功能，增加靶器官損害和心血管事件，而日間體位性血壓變化異常(包括OH和OHT)可以導(dǎo)致頻繁的血壓波動，必然增加血壓變異性。因此加強(qiáng)對老年人體位性血壓變化的24 h血壓監(jiān)測，可能對不同類型高血壓的早期發(fā)現(xiàn)有利(如隱匿性高血壓等)。

7.2OHT的治療 目前國內(nèi)外常用的藥大致如下:①α受體阻滯劑:Kario等〔3〕用多沙唑嗪治療OHT患者，體位性血壓升高明顯消失。Hoshide等〔19〕也用多沙唑嗪治療OHT患者，得出的結(jié)果與Kario等〔3〕一致，且治療組的尿白蛋白與肌酐比值明顯下降。②β受體阻滯劑:Cleophas等〔20〕用奈比洛爾治療3 741例輕度高血壓患者6個月，其中年齡＞60歲的患者治療前，體位由臥位變?yōu)橹绷⑽缓?，脈壓降低，但治療6個月后，這些患者直立位后脈壓較臥位有明顯升高。該研究認(rèn)為使用β受體阻滯劑后體位性的血壓升高對患者有利。

7.3OH的非藥性防治 預(yù)防和治療OH旨在提高立位血壓，改善站立時不適癥狀和防止意外事件發(fā)生。目前非藥物預(yù)防OH應(yīng)注意如下幾點(diǎn):①健康宣教。進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識普及，使患者了解OH的臨床表現(xiàn)及危害，掌握癥狀發(fā)作時的處理方法，盡量將危害降到最低。②物理治療。通過改變生活模式和行為習(xí)慣如適度運(yùn)動可提高血管緊張度，增加外周血管阻力，同時改善老年人肌肉泵功能，增加回心血量，使立位血壓升高。另外采用老年人較安全的運(yùn)動方式包括踮腳、雙腿交叉、上身前傾、踏步、屈膝、下蹲等。應(yīng)用彈力襪，同時配合腹帶，可減少腹腔及下肢靜脈血容量，以達(dá)到治療的效果，但需注意務(wù)必在站立前穿戴。進(jìn)餐中飲1～2杯咖啡，有助于避免餐后OH。③綜合預(yù)防。停用可疑藥物，避免藥源性低血壓;抬高床頭位，減少夜尿，防止晨間低血壓;避免暴飲暴食及飯后即刻站立，以防胰島素大量釋放入血產(chǎn)生飯后低血壓。

7.4OH的藥物治療 ①α1-受體激動劑。米多君為α1-受體激動劑，是目前食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的唯一用于治療OH的藥物〔21〕。米多君經(jīng)酶水解后代謝為有活性的脫甘氨酸，米多君可通過激活α1-腎上腺素能受體，收縮小靜脈及輕度收縮小動脈，提高外周血管阻力、減少靜脈血容量。該藥有較高的口服生物利用度、不通過血腦屏障的優(yōu)點(diǎn)，但對臥位血壓有升高作用，可增加心腦血管疾病的風(fēng)險。②鹽皮質(zhì)激素。氟氫可的松具有保鈉潴水、增加血管內(nèi)容量、減少利尿鈉、增加α受體敏感性等作用，一般可作為OH治療的首選藥物，推薦使用劑量為0.1～0.3 mg/d〔22〕。③OH合并臥位高血壓的治療老年人易合并臥位高血壓，這給OH的治療帶來了矛盾，臨床可嘗試下述方法:下午6點(diǎn)后不再服用米多君或其他升壓藥物;睡前適量飲用酒精性飲料以擴(kuò)張血管;夜眠時抬高床頭位;夜間使用經(jīng)皮吸收的硝酸甘油貼片以降低臥位血壓〔23〕。

8 腦梗死后低血壓調(diào)控

研究〔24〕發(fā)現(xiàn)腦卒中后可出現(xiàn)短暫的血壓升高，不久即出現(xiàn)血壓自發(fā)性下降。這種血壓降低的機(jī)制主要為腦卒中病灶或腦水腫、腦疝等導(dǎo)致的腦干衰竭及各種原因?qū)е碌难萘坎蛔?、心力衰竭、?yán)重感染、長期臥床者存在OH等。腦卒中急性期低血壓的處理具有腦保護(hù)作用，因此腦卒中后缺血半暗帶的血流灌注也與血壓水平有關(guān)，動脈血壓升高可改善缺血半暗帶的血流灌注，任何導(dǎo)致血壓下降的事件都會對缺血半暗帶造成不利影響，對于短暫性血壓升高1 w后可能自身調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，無需采取干預(yù)血壓措施;但血壓持續(xù)增高會加重腦水腫，并有可能促使梗死灶發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化及增高腦卒中事件早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險。采取脫水、降顱壓、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、控制入水量，避免使用影響血壓升高藥物，降壓宜緩慢進(jìn)行，藥物應(yīng)用要個體化，應(yīng)考慮平時血壓水平及原有藥物反應(yīng)情況選藥，維持降壓效果平穩(wěn)。目前指南對腦卒中后低血壓的處理沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上，老年人腦卒中體位性血壓異常調(diào)控研究尚屬起步階段，其發(fā)病特點(diǎn)、危險因素、預(yù)后等方面還存有許多問題沒有搞清楚，就其OHT的發(fā)生機(jī)制和處理仍需深入研究。患者個體中共存的臥位高血壓和直立性低血壓的有效防治措施也缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 林仲秋，謝志泉.老年人體位性低血壓〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué)，2011;18(1):51-4.

2 鄧 煦，夏 珂，楊天倫.體位性高血壓的研究進(jìn)展〔J〕.臨床心血管病雜志，2012;28(8):563-5.

3 Kario K，Eguchi K，Hoshide S，et al.U-curve relationship between orthostatic blood pressure change and silent cerebrovascular disease in elderly hypertensives:orthostatic hypertension as a new cardiovascular risk factor〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;40(1):133-41.

4 Yoshinari M，Wakisaka M，Nakamura U，et al.Orthostatic hypertension in patients with type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2001;24(10):1783-6.

5 Streeten DH，Auchincloss JH Jr，Anderson GH Jr，et al.Orthostatic hypertension.Pathogenetic studies〔J〕.Hypertension，1985;7(2):196-203.

6 The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the A-merican Academy of Neurology.Consenus statement on the definition of orthostatic hypotension，pure autonomic failure，and multiple system atrophy〔J〕.Neurology，1996;46:1470.

7 Yatsuya H，F(xiàn)olsom AR，Alonso A，et al.Postural changes in blood pressure and incidence of ischemic stroke subtypes:the ARIC study〔J〕.Hypertension，2011;57(2):167-73.

8 中國老年高血壓治療共識專家委員會.中國老年高血壓治療專家共識〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2008;10(9):641-9.

9 Low PA.Prevalence of orthostatic hypotension〔J〕.Clin Auton Res，2008;18(Suppl 1):8-13.

10 樊曉寒，孫 凱，周憲梁，等.中老年高血壓患者體位性高血壓和體位性低血壓與靶器官損害關(guān)系分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2011;91(4):220-4.

11 翁?；?血壓與缺血性腦血管病關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2006;12(2):85-7.

12 張桂嘩，張 蕾.體位性低血壓及其護(hù)理〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)生，2006;8(12):74.

13 Bradley JG，Davis KA.Orthostatic hypotension〔J〕.Am Fam Physican，2003;68(12):2393-8.

14 Matsubayashi K，Okumiya K，Wada T，et al.Postural dysregulation in systolic blood pressure is associated with worsened scoring on neurobehavioral function tests and leukoaraiosis in the older elderly living in a community〔J〕.Stroke，1997;28(11):2169-73.

15 Fessel J，Robertson D.Orthostatic hypertension:when pressor reflexes overcompensate〔J〕.Nat Clin Pract Nephrol，2006;2(8):424-31.

16 徐曉穎，方寧遠(yuǎn)，金 賢.老年人體位性低血壓的研究進(jìn)展〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2010;16(6):385-7.

17 王莉莉，劉占東，趙瑩瑩，等.老年高血壓患者體位性低血壓改變及其神經(jīng)認(rèn)知障礙的影響〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012;11(4):241-6.

18 Hoshide S，Kario K，Eguchi K，et al.Altered aortic properties in elderly orthostatic hypertension〔J〕.Hypertens Res，2005;28(1):15-9.

19 Hoshide S，Parati G，Matsui Y，et al.Orthostatic hypertension:home blood pressure monitoring for detection and assessment of treatment with doxazosin〔J〕.Hypertens Res，2012;35:100-6.

20 Cleophas TJ，Grabowsky I，Niemeyer MG，et al.Paradoxical pressor effects of beta-blockers in standing elderly patients with mild hypertension:a beneficial side effect〔J〕.Circulation，2002;105(14):1669-71.

21 Low PA，Singer W.Management of neurogenic orthostatic hyotension:an update〔J〕.Lancet Neurol，2008;7(5):451-8.

22 李 華，李銳潔.老年人體位性低血壓合并臥位高血壓〔J〕.中華高血壓雜志，2007;15(4):346-9.

23 Figueroa JJ，Basford JR，Low PA.Preventing and treating ortostatic hypotension:as easy as A，B，C〔J〕.Cleve Clin J Med，2010;77(5):298-306.

24 Carlberg R，Asplund K，Hagg E，et al.Factors influencing admission blood pressure levers in patients with acute stroke〔J〕.Stroke，1991;22(4):527-30.