糖尿病神經(jīng)病變的診斷方法

史平平 傅松波 韋性麗 喬成棟

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730000)

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)已經(jīng)確診的糖尿病患者人數(shù)高達(dá)9 240萬(wàn)人，其發(fā)病率高達(dá)9.7%，成為世界上糖尿病患者最多的國(guó)家〔1〕。糖尿病神經(jīng)病變是指因該病之慢性高血糖狀態(tài)及其所致各種病理生理改變而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)任何部分，這組病變是糖尿病最常見(jiàn)和最復(fù)雜的并發(fā)癥〔2〕。糖尿病患者有24.7%～81.6%可合并周圍神經(jīng)病變〔3〕。有調(diào)查顯示：在西方國(guó)家糖尿病是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性截肢的首要原因〔4〕。本文對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的診斷方法進(jìn)行綜述。

1 糖尿病神經(jīng)病變分型

根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南，糖尿病神經(jīng)病變主要分為兩型：糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)和糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)〔5〕。

1.1DPN 一般由肢體遠(yuǎn)端逐漸向近端發(fā)展并加重，早期病人可無(wú)明顯癥狀，隨著病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)肢端麻木感、蟻行感、針刺感、灼熱感等癥狀，晚期可發(fā)生肢端缺血、缺氧甚至造成壞疽截肢的后果。湯正義等〔6〕報(bào)道，有超過(guò)50%糖尿病患者存在周圍神經(jīng)病變。本病致殘率較高，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)又分為4型：遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、局灶性單神經(jīng)病變(單神經(jīng)病變)、非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變和多發(fā)神經(jīng)根病。

1.2DAN 是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅可累及內(nèi)臟自主神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，還可累及運(yùn)動(dòng)終板、脊髓后根、后索等。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜、起病隱匿，可累及身體各系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、泌汗系統(tǒng)等〔7〕。由于癥狀不典型，臨床上往往被誤診。

2 糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷

2.1糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變?cè)\斷 有明確的糖尿病病史，在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變，臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符。以下4項(xiàng)檢查中，如果任1項(xiàng)異常，則診斷為DPN：①踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)；②針刺痛覺(jué)異常；③振動(dòng)覺(jué)異常；④壓力覺(jué)異常。需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林-巴利綜合征；排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷〔5〕。如根據(jù)以上檢查不能確診，仍需要進(jìn)行鑒別診斷者，可進(jìn)一步行神經(jīng)肌電圖檢查。

2.1.1DPN的篩查方法

2.1.1.1Semmes-Weinstein單絲檢查 該單絲是由一系列對(duì)不同壓力敏感的不同直徑的尼龍絲組成，一頭接觸患者的大足趾、足跟、前足底外側(cè)，同時(shí)用手捏尼龍絲一頭施壓，使其剛好彎曲，以患者能否感知作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，常用于篩查糖尿病足部保護(hù)性感覺(jué)的缺失。目前最常用的5.07/10 g 單絲。單絲檢查設(shè)備成本價(jià)廉、易操作，敏感性低，特異性高，有學(xué)者認(rèn)為該檢查更適合于評(píng)估晚期足潰瘍〔8〕。

2.1.1.2音叉檢查 臨床上常用帶刻度128 Hz 音叉(Rydel-Seiffer音叉)作為檢查工具，用于測(cè)試患者振動(dòng)覺(jué)受損情況。將音叉放在雙側(cè)下肢受檢處上各測(cè)試兩次，讓患者在感到音叉振動(dòng)消失時(shí)作出示意，檢查者立即讀取分級(jí)音叉上的測(cè)量值在0～8。128 Hz分級(jí)音叉與10 g單尼龍絲檢查比較，同樣以神經(jīng)電生理檢查為標(biāo)準(zhǔn)，前者敏感性明顯高于后者〔9〕。

2.1.1.3振動(dòng)感覺(jué)閾值檢查(VPT) 生物振動(dòng)閾值檢測(cè)儀可以定量檢測(cè)足部振動(dòng)感覺(jué)閾值，其探頭接觸于皮膚(通常是大拇趾)。振動(dòng)覺(jué)隨著調(diào)整的電流增大而增強(qiáng)，由此可以定量測(cè)出患者的振動(dòng)感覺(jué)。VPT≥25 V提示有振動(dòng)感覺(jué)受損，患者有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)。如果足部VPT為0～15 V，表示足潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小。如果16～25 V表示中等程度風(fēng)險(xiǎn)。鹿斌等〔10〕對(duì)487例糖尿病患者進(jìn)行神經(jīng)病變檢查，發(fā)現(xiàn)VPT也可作為臨床篩查DPN的一線方法。

2.1.2DPN的檢查方法

2.1.2.1神經(jīng)傳導(dǎo)功能(NCS)檢查 可以評(píng)估周圍神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力，如神經(jīng)髓鞘、朗飛結(jié)、軸索出現(xiàn)病理改變，NCS就會(huì)出現(xiàn)異常，其測(cè)量結(jié)果可以反映DPN是否存在及其分布和嚴(yán)重性，振幅可反映神經(jīng)纖維減少的程度。臨床檢測(cè)工具為神經(jīng)肌電圖檢查，一般通過(guò)使用肌電誘發(fā)電位儀測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)和F反射。有學(xué)者認(rèn)為F波可作為早期斷DPN的敏感指標(biāo)，并可發(fā)現(xiàn)亞臨床DPN〔11〕。NCS具有良好客觀性、量化性、非侵入性和可靠性的優(yōu)點(diǎn)，常被作為診斷DPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔12〕。但其只能反映有髓鞘的大神經(jīng)纖維的功能狀態(tài)，對(duì)鑒別小神經(jīng)纖維病變及脫髓鞘的神經(jīng)纖維病變不敏感。在DPN早期，多為神經(jīng)末梢和小纖維改變，此時(shí)NCS結(jié)果可能仍在正常范圍。部分患者只有末梢神經(jīng)病變，如單獨(dú)使用NCS為指標(biāo)判斷，就可能被漏診。

2.1.2.2定量感覺(jué)檢查(QST) 與NCS相比，QST能評(píng)估更多的神經(jīng)功能，其主要通過(guò)溫度覺(jué)測(cè)試細(xì)神經(jīng)纖維(a、δ、c類)的功能，通過(guò)振動(dòng)覺(jué)測(cè)試 Aβ類粗神經(jīng)纖維的功能〔13〕。通過(guò)熱痛覺(jué)、冷痛覺(jué)檢查評(píng)估痛覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)減退。在DPN同時(shí)累及大、小纖維時(shí)，QST較感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度更敏感。但其局限性在于無(wú)法準(zhǔn)確定位、耗時(shí)長(zhǎng)、影響結(jié)果的因素多，有學(xué)者認(rèn)為QST聯(lián)合SCN或再聯(lián)合定量振動(dòng)覺(jué)檢查可較全面地反映感覺(jué)神經(jīng)功能〔14〕。

2.1.2.3形態(tài)學(xué)的診斷方法 形態(tài)學(xué)診斷方法主要包括神經(jīng)活檢和皮膚活檢。在糖尿病神經(jīng)病變的早期，外踝后方的腓腸神經(jīng)就會(huì)有形態(tài)學(xué)改變〔15〕。但神經(jīng)活檢易造成感染、疼痛、感覺(jué)異常、感覺(jué)缺失等不良后果。神經(jīng)活檢不能反映完整的神經(jīng)反射環(huán)的功能，同時(shí)也不能反映神經(jīng)末梢和細(xì)小神經(jīng)纖維的病變。皮膚活檢是通過(guò)應(yīng)用皮膚打孔器，采集直徑3 mm的皮膚與皮下組織，利用免疫組化的方法，觀察表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度(IENF)及平均神經(jīng)分支長(zhǎng)度(MDL)的改變，評(píng)估DPN的小神經(jīng)纖維病變。一些小神經(jīng)纖維的早期病變往往沒(méi)有癥狀，肌力、反射、電生理、定量感覺(jué)等檢查也指示正常，而此時(shí)皮膚活檢可能已出現(xiàn)異?！?6〕。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為皮膚活檢與定量的表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度兩者結(jié)合能更好地診斷小纖維感覺(jué)神經(jīng)病變〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病小神經(jīng)纖維病變常伴有表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度減少，而且與糖尿病患者的熱感覺(jué)閾相關(guān)，他們還發(fā)現(xiàn)皮膚的去神經(jīng)化程度隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而加重。但此項(xiàng)目為創(chuàng)傷性檢查，目前只用于研究，是否適用于臨床還需進(jìn)一步的研究。

2.1.3診治糖尿病神經(jīng)病變的新方法

2.1.3.1神經(jīng)纖維微血管系統(tǒng)檢查 其檢查方法有熒光血管造影、神經(jīng)外膜血管照相和微光導(dǎo)分光光度計(jì)技術(shù)等，通過(guò)測(cè)量腓腸神經(jīng)的血流及氧飽和度，能較好地觀察供應(yīng)神經(jīng)纖維的血管是否發(fā)生改變〔18〕。

2.1.3.2角膜共聚焦顯微鏡 學(xué)者用角膜共聚焦顯微鏡技術(shù)評(píng)估糖尿病神經(jīng)病變，在不使用活檢的情況下，為活體神經(jīng)結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)提出了一個(gè)研究方向〔19〕。該技術(shù)通過(guò)檢測(cè)角膜神經(jīng)的損害和修復(fù)情況，間接反映外周神經(jīng)的功能狀態(tài)。

2.1.3.3神經(jīng)內(nèi)膜氧張力測(cè)定 糖尿病神經(jīng)病變中受累神經(jīng)元、神經(jīng)纖維內(nèi)氧分壓的減少程度往往代表神經(jīng)病變的嚴(yán)重性，通過(guò)微電極測(cè)量糖尿病神經(jīng)病變患者腓腸神經(jīng)內(nèi)氧張力顯著下降〔20〕。

2.1.3.4歐米諾汗印法 歐米諾是近年上市的一種糖尿病足神經(jīng)病變的早期診斷膏貼，其根據(jù)糖尿病患者足部泌汗功能異常，與膏貼內(nèi)化學(xué)試劑反應(yīng)，產(chǎn)生顏色改變。正常情況下10 min內(nèi)膏貼即從藍(lán)色變?yōu)榉奂t色，若10 min內(nèi)顏色未發(fā)現(xiàn)改變或部分發(fā)生變色則為陽(yáng)性，從而檢測(cè)為糖尿病足部自主神經(jīng)病變。我國(guó)學(xué)者認(rèn)為糖尿病合并血管病變時(shí)，更容易出現(xiàn)微血管及周圍神經(jīng)的損害，導(dǎo)致足部汗腺分泌功能受損〔21〕。

2.1.3.5神經(jīng)超聲 應(yīng)用高頻超聲對(duì)糖尿病患者的脛神經(jīng)、正中神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)橫截面積測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者周圍神經(jīng)多表現(xiàn)為神經(jīng)橫截面積增大，內(nèi)部回聲減低，邊界模糊，神經(jīng)內(nèi)部點(diǎn)狀回聲不清晰或消失〔22〕。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道超聲檢查有無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、省時(shí)、低廉的優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷的診斷〔23〕。

2.2DAN 目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)〔24〕，其檢查項(xiàng)目主要包括：Ewing心血管反射試驗(yàn)、心率變異性分析、壓力反射敏感性分析、血壓變異性分析及放射性核素顯像等〔25〕。其中Ewing心血管反射試驗(yàn)、心率變異性分析和壓力反射敏感性分析均屬于無(wú)創(chuàng)方法，較易被受試者接受，且標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、不需昂貴的儀器。心率變異性分析和壓力反射敏感性分析還以定量分析迷走和交感神經(jīng)功能；核素顯像為有創(chuàng)檢查，但可以作為心臟自主神經(jīng)受損的直接證據(jù)。各項(xiàng)檢測(cè)方法不可互相替代，各有其應(yīng)用價(jià)值。

目前糖尿病神經(jīng)病變檢測(cè)手段與診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，給臨床的診斷和治療帶來(lái)了諸多不便，有待于進(jìn)一步研究和制定出糖尿病神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生需從臨床實(shí)際出發(fā)，為患者選擇一個(gè)合適的診斷方法。糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防及早期診斷對(duì)該病預(yù)后極為重要〔26〕。糖尿病患者需良好平穩(wěn)控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓；定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)估，至少每年篩查一次DPN；對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查；加強(qiáng)足部護(hù)理，罹患周圍神經(jīng)病變的患者應(yīng)接受足部護(hù)理的教育，以降低發(fā)生足部潰瘍的概率。

3 參考文獻(xiàn)

1Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2010；362(12)：1090-101.

2石 敏，李劍波.糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011；5(1)：186-8.

3Candrilli SD，Davis KL，Kan HJ，etal.Prevalence and the associated burden of illness of symptoms of diabetic peripheral neuropathy and diabetic retinopathy〔J〕.J Diab Complic，2007；21(5)：306-14.

4Leone S，Pascale R，Vitale M，etal.Epidemiology of diabetic foot〔J〕.Infez Med，2012；(20 Suppl):18-23.

5王國(guó)鳳，徐 寧，尹 冬，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療新進(jìn)展〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012；5(15)：1661-3,1667.

6湯正義，侯瑞芳，龔 慧，等.綜合分析法診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)其臨床特點(diǎn)和發(fā)病危險(xiǎn)因素的影響〔J〕.內(nèi)科理論與實(shí)踐，2007；2(3)：164-7.

7Kamenov ZA，Traykov LD.Diabetic autonomic neuropathy〔J〕.Adv Exp Med Biol，2012；(771)：176-93.

8賈偉平，沈 琴，包玉倩，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢測(cè)方法及其診斷價(jià)值的評(píng)估〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006；86(38)：2707-10.

9阮亞芬，湯 瑋，劉志民，等.糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)缙诤Y查方法的評(píng)價(jià)〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2008；31(1)：43-6.

10鹿 斌，王 妹，龔 偉，等.振動(dòng)感覺(jué)閾值檢查篩查糖尿病外周神經(jīng)病變的價(jià)值評(píng)估〔J〕.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010；37(2)：127-30,161.

11盧祖能，李 竟，董紅娟，等.F波對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病的早期評(píng)估(英文)〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2005；9(17)：202-4.

12Olaleye D，Perkins BA，Bril V.Evaluation of three screening tests and a risk assessment model for diagnosing peripheral neuropathy in the diabetes clinic〔J〕.Diab Res Clin Pract，2001；54(2)：115-28.

13管玉香.糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用糖尿病雜志，2010；6(1)：6-7.

14Coppini DV，Wellmer A，Weng C，etal.The natural history of diabetic peripheral neuropathy determined by a 12 year prospective study using vibration perception thresholds〔J〕.J Clin Neurosci，2001；8(6)：520-4.

15侯瑞芳，湯正義，寧 光.糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查方法及其診斷效率〔J〕.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2006；26(4)：270-2.

16凌麗，薛金偉，劉永丹.皮膚神經(jīng)活檢對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病的早期診斷價(jià)值〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010；30(24)：3657-9.

17Hsieh ST.Pathology and functional diagnosis of small-fiber painful neuropathy〔J〕.Acta Neurol Taiwan，2010；19(2)：82-9.

18唐 彥，談 躍.糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷進(jìn)展〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010；48(1)：9-11.

19Cruzat A，Pavan-Langston D，Hamrah P.In vivo confocal microscopy of corneal nerves：analysis and clinical correlation〔J〕.Semin Ophthalmol，2010；25(5-6)：171-7.

20Hill RE，Williams PE.A quantitative analysis of perineurial cell basement membrane collagen Ⅳ，laminin and fibronectin in diabetic and non-diabetic human sural nerve〔J〕.J Anat，2002；201(2)：185-92.

21謝新榮，趙弋于，馬春蘇，等.糖尿病足部汗腺分泌功能與周圍神經(jīng)病變及周圍血管病變的關(guān)系〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012；32(22)：4859-61.

22Watanabe T，Ito H，Sekine A，etal.Sonographic evaluation of the peripheral nerve in diabetic patients：the relationship between nerve conduction studies，echo intensity，and cross-sectional area〔J〕.J Ultrasound Med，2010；29(5)：697-708.

23王春蕾，吳 珊，何 珊，等.高頻超聲在診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變中的應(yīng)用〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2012；41(10)：944-7,932.

24Spallone V，Bellavere F，Scionti L，etal.Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy〔J〕. Nutr Metab Cardiovasc Dis，2011；21(1)：69-78.

25林少達(dá)，李碧慧.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診治現(xiàn)狀〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010；4(9)：1473-6.

26Smith AG，Singleton JR.Diabetic neuropathy〔J〕.Continuum(Minneap Minn)，2012；18(1)：60-84.