運動療法對老年糖尿病患者的影響

郗 昕 胡景萍

(河北大學附屬醫(yī)院科研處，河北 保定 071000)

糖尿病患者隨著病情的延長，血糖血脂嚴重代謝紊亂，多存在不同器官的功能減退〔1〕。運動療法是糖尿病治療體系中的一個重要組成部分，有藥物治療不可替代的作用。

1 老年糖尿病患病率與脂代謝現(xiàn)狀

根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查，2008年我國居民慢性病的患病率以高血壓為首，其次是糖尿病，占總?cè)丝诘?0.7‰，城市所占的比例較大為27.5‰，農(nóng)村為4.8‰〔2〕。2007～2008年的調(diào)查顯示，60歲以上老年糖尿病的患病率在20%以上，比20～30歲人群的患病率高10倍左右〔3〕。特別是大城市，2011年北京市老年人糖尿病的患病率為28.76%，空腹血糖(FPG)受損率為6.54%，而且老年女性的FPG受損率(7.41%)高于男性(6.06%)〔4〕。日本糖尿病發(fā)病率的增長也主要表現(xiàn)在60～70歲老年人群，而50歲以下的青壯年人群有減少發(fā)病的傾向。據(jù)日本國家統(tǒng)計局的調(diào)查，老年糖尿病的發(fā)病率隨著年齡的增長呈直線上升，60歲以上增加到10%～15%〔5〕。

老年糖尿病多屬于非胰島素依賴型(NIDDM)，體內(nèi)尚存一定的胰島素分泌功能,FPG可能稍高于正常，往往伴隨血脂異常的現(xiàn)象。約20%～40%的2型糖尿病(T2DM)患者合并脂肪代謝異常，表現(xiàn)為甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低，并且還存在胰島素抵抗(IR)。由于T2DM患者的HDL水平降低，其攝取膽固醇的能力降低，導致膽固醇在周圍組織大量積聚〔6〕，嚴重影響了機體能量的平衡。潘佳秋等〔7〕對55例T2DM患者與30例健康者進行對照比較，兩組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、TG、HDL-C、血清脂肪甘油TG脂酶(ATGL)、FPG、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、抵抗素，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在新診斷的143例T2DM的臨床資料中，分析后顯示血脂紊亂發(fā)生率為56.6%，血脂紊亂組的FPG、空腹胰島素及HOWA-IR較血脂正常組顯著升高〔8〕。在特定的老年人群的研究中，劉永煌等〔9〕對128例老年T2DM患者與50例健康人群的血脂、脂蛋白及載脂蛋白進行比較，老年T2DM患者的TC、TG、載脂蛋白B及極低LDL-C均有明顯的升高，而HDL-C均有下降(P<0.05)。羅勇等〔10〕在臨床研究中，對370例老年糖尿病進行分析，觀察70歲以下與70歲及以上患者的脂代謝狀況，≥70歲患者的胱抑素C水平、TC、無癥狀性菌尿的發(fā)生率、外周血管動脈硬化及高血壓的發(fā)生率顯著升高(P<0.05)。

2 運動療法在老年糖尿病患者機體中的反應

運動在促進葡萄糖利用的同時，也可減輕胰島的負擔。對于糖尿病相關(guān)異常因素的風險，藥物干預只能降低31%，運動療法可降低58%〔11〕。90%以上以飲食療法和運動療法為基本方式,必要時適當?shù)亟o予一些藥物，也就是說對于糖尿病主要選用改善生活習慣的治療〔12〕。

2.1運動對機體代謝功能的調(diào)節(jié)作用 糖尿病的發(fā)生機制在于胰島素作用減低使機體中的生化指標代謝紊亂，包括糖代謝與脂代謝紊亂，導致血糖升高而胰島細胞負擔加重，久之出現(xiàn)失代償?shù)膰乐睾蠊?。目前老年糖尿病治療的主要目標是保持血糖正?；?，運動可增加腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的活性，從而促進骨骼肌細胞對葡萄糖的攝取功能。由于AMPK及相關(guān)路徑的蛋白質(zhì)活性增強，使糖異生酶基因的上游調(diào)控因子(PGCla)及其活性化輔助因子，信使RNA(mRNA)的出現(xiàn)增加。在肌細胞中PGCla的增多，使葡萄糖轉(zhuǎn)運亢進。同時與線粒體氧化有關(guān)的蛋白質(zhì)也增多，線粒體的功能也亢進，從而改善血管內(nèi)皮功能的障礙〔13〕。Boule等〔14〕通過臨床試驗發(fā)現(xiàn)，50%～60%最大攝氧量的踏車運動，可使T2DM患者的糖化血紅蛋白水平顯著下降。肖卉等〔15〕對居住在天津5年以上，年齡≥50歲的離退休T2DM患者，經(jīng)過6個月的健步行走運動干預后，F(xiàn)PG、餐后血糖及收縮壓下降顯著，這說明健步行走運動能加強機體對血糖和收縮壓的調(diào)節(jié)能力。運動還可通過增加血液中游離脂肪酸和膽固醇的利用，使多余葡萄糖被消耗，既不轉(zhuǎn)化成脂肪又可加速脂肪分解，起到降脂減肥作用。通過對T2DM多項研究與分析表明，運動可使LDL-C下降5%，TG下降10%，HDL-C升高10%，體重減輕5%，總脂肪酸下降5%～15%。每天堅持快步行走30～40 min，出現(xiàn)了BMI下降，LDL-C和TG下降，HDL-C升高的現(xiàn)象〔16〕。賈曉梅〔17〕研究結(jié)果也證實了運動可明顯降低TC(P<0.05)，運動組老年糖尿病患者的脂代謝紊亂得到了改善。另一方面，恩峰等〔18〕對26例老年糖尿病患者實施運動療法1個月后發(fā)現(xiàn)，患者的β2微球蛋白顯著下降，與運動前相比有顯著差異，與對照組相比亦有顯著差異(P<0.05)，其治療有效率在80%以上。

T2DM人群多數(shù)存在脂代謝紊亂但有異質(zhì)性，高TC血癥與糖尿病可能合并存在而非繼發(fā)性，高TG者更具有代謝綜合征的共同特點，在糖尿病初期脂代謝紊亂對糖尿病慢性并發(fā)癥尤其是大血管病變的形成影響更為明顯。因此，對T2DM患者進行血脂干預是十分必要的〔19〕，適度而有規(guī)律的運動有利于患者的病情控制和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2運動對胰島素敏感性的影響 IR是老年糖尿病患者的主要特征。由于老年人的年齡大體力活動減少，碳水化合物攝入減少而組織構(gòu)成發(fā)生改變，受多種潛在疾病狀態(tài)及藥物的影響，胰島β細胞的退行性變使胰島素敏感性降低，外周靶組織細胞膜胰島素受體數(shù)量減少，同時伴有的受體后缺陷均導致IR。機體在運動的狀態(tài)下，骨骼肌可以在血漿胰島素水平較低的情況下攝取葡萄糖，增加肌細胞膜上胰島素受體的數(shù)量，提高胰島素與受體的結(jié)合力，從而增加肌肉組織對胰島素的敏感性。運動還可在機體胰島素分泌不足或作用減低的情況下，加強對葡萄糖和游離脂肪酸的攝取和利用，可提高肌細胞對胰島素的敏感性。長期運動可通過降低血脂，增加脂肪的消耗減輕肥胖，改善胰島素敏感性〔20〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者進行每周3次的高強度有氧運動，持續(xù)2個月后，胰島素敏感性提高46%〔21〕。還可使輕度T2DM患者的胰島素敏感性增加92%〔22〕。多數(shù)糖尿病患者超重或肥胖，往往有IR和高胰島素血癥。在運動時胰島素分泌減少，使胰島素與受體結(jié)合率升高，且與受體結(jié)合后的代謝反應增快，而提高了胰島素的敏感性。宇野智子等〔23〕把有氧運動和阻力運動結(jié)合起來，對老年患者輪流進行訓練，30 min/d，3次/w，經(jīng)訓練3個月后，老年糖尿病患者的胰島素感受性和胰島素反應性得到了恢復。

恰當?shù)倪\動量具有治療作用，反之會造成對機體的損害使病情加重。李建明〔24〕研究表明，過高強度的運動血糖反而沒有下降，還伴有皮質(zhì)醇水平的升高。這一結(jié)果提示，肌肉過度活動消耗大量血糖，引發(fā)胰高血糖素分泌，同時交感神經(jīng)興奮，促進腎上腺皮質(zhì)激素分泌，兩者均可使血糖升高，從而抵消了胰島素敏感性增強的作用。

3 老年糖尿病患者的運動特征

老年糖尿病患者的運動療法受運動形式、運動強度、運動時間等多種因素的影響，為了防止形式或強度等控制不當而影響治療效果，應遵循運動訓練的科學原理。老年人的運動項目選擇應因人而異，根據(jù)年齡特征、文化背景、個人體質(zhì)及健康狀態(tài)，日常生活及運動習慣等進行不同形式的選擇。一般認為平地快步走是簡便易于堅持的運動項目，應作為首選。其次慢跑、門球、乒乓球、羽毛球等有氧運動也適用于老年糖尿病患者。另外，還有兩種形式可供參照，其一是日常生活中的連帶運動，如步行上樓梯、做家務(wù)、擦地板、騎自行車或步行上班等。其二是平時愛好的結(jié)合運動，如太極拳、八段錦、老年保健操等。運動項目不必是單一的選擇，也可多種形式交替進行。

老年糖尿病患者的自身運動量，以40%～45%最大耗氧量的較低強度運動為佳，50～70 m/min。孔久春〔25〕通過對老年人的步行速度50、70、100 m/min運動后的即刻血糖比較，2 w后血糖明顯下降，70與100 m/min的運動比較同樣可以達到降糖目的，所以70 m/min運動強度最佳。在有效的運動范圍內(nèi)，運動強度的大小與心率的快慢相關(guān)，目前常采用運動中的心率作為評定強度的指標，根據(jù)年齡計算心率：心率=170-年齡(歲)。除此以外，還應注意每次運動后的自我感覺，標準是運動結(jié)束后應在休息5～10 min即可恢復到運動前的心率，并且運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好，疲乏及肌肉酸痛在短時休息后即可消失。運動強度還要遵照循序漸進的原則，初始階段可以稍短，5～10 min/次，以后隨機體對運動的逐步適應和身體條件不同逐漸延長，還要根據(jù)實際情況適當?shù)乜紤]較大的運動強度。

老年糖尿病患者的運動一般安排在餐后1～2 h內(nèi)進行，注意不要在注射胰島素后立即運動，以防發(fā)生低血糖。運動頻率一般是3次/w，如每次運動量大，可間隔1～2 d，但不要超過3 d。運動量過大的標志是運動結(jié)束后10～20 min心率仍未恢復，出現(xiàn)疲勞、心慌、睡眠不佳、食欲減退。運動量不足的標志是運動后無發(fā)熱感、無汗，脈搏無明顯變化，或在2 min內(nèi)迅速恢復。糖尿病患者受年齡的影響，運動實施后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛占三分之一，疲勞占四分之一〔26〕。

目前糖尿病患者的運動療法提倡長時間中低強度的有氧運動。由于老年人年老體弱，行動遲緩，要求運動療法本身應考慮其耐受能力等因素的影響，運動前既要了解患者的心肺功能狀態(tài)確認是否適合運動，還要結(jié)合老年個體的實際情況進行科學合理的指導。

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