急性腦梗死的溶栓治療

劉曉婧

（遼寧省寬甸滿族自治縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 寬甸 118200）

腦血管病已成為威脅人類健康的最嚴(yán)重的疾病之一，腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。腦梗死致殘率高，且易復(fù)發(fā)，使患者的生存質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。急性腦梗死發(fā)生時(shí)，專業(yè)的辦法就是盡快恢復(fù)缺血腦組織的血液供應(yīng)。傳統(tǒng)的治療方法效果不盡如人意，目前較為有效的方法之一是應(yīng)用藥物將血栓溶解，使血管再通，恢復(fù)缺血區(qū)血液供應(yīng)，這就是人們通常所說的溶栓治療。溶栓治療可縮小腦梗死面積，盡早地恢復(fù)腦血流，改善半暗帶的血液供應(yīng)，改善預(yù)后，挽救瀕臨死亡的腦組織及其功能[2]。本文根據(jù)文獻(xiàn)回顧，就目前急性腦梗死溶栓治療的新進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1 溶栓時(shí)間窗

缺血腦組織的病理?yè)p傷呈漸進(jìn)性發(fā)展，因此溶栓時(shí)機(jī)有時(shí)間限度，即時(shí)間窗。溶栓時(shí)間窗是決定是否應(yīng)用溶栓治療的重要因素[3]。時(shí)間窗的理論基礎(chǔ)是1981年Astrup等提出的缺血半暗帶理論。該理論認(rèn)為缺血半暗帶和中心壞死區(qū)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理轉(zhuǎn)化過程，如果能及時(shí)恢復(fù)血供，缺血半暗區(qū)的大部分腦細(xì)胞可以避免缺血性壞死。但時(shí)間窗仍是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，至今不能統(tǒng)一[4]。溶栓治療時(shí)間窗目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)在發(fā)病6 h以內(nèi)[5]，即在發(fā)病后3 h內(nèi)、6 h內(nèi)或3～4.5 h等時(shí)間窗進(jìn)行，是目前治療急性腦梗死根本性的有效治療方法，能顯著改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量[6]。缺血半暗區(qū)的存在是確定溶栓時(shí)間窗的依據(jù)，但神經(jīng)組織由可逆的缺血半暗區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡娴膲乃绤^(qū)不是固定不變的，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過程，不同的腦梗死類型、臨床病情、不同個(gè)體對(duì)缺血的耐受能力、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、腦組織的代謝率等均是其影響因素，因此，溶栓時(shí)間窗存在個(gè)體差異，因人而異，應(yīng)具體情況具體分析。

2 溶栓治療的主要方法

2.1 靜脈滴注給藥，即靜脈溶栓，將溶栓所用藥物經(jīng)過靜脈注入患者血管內(nèi)，再經(jīng)過血液循環(huán)把藥物帶到缺血部位發(fā)揮作用，以達(dá)到溶栓目的。

2.1.1 適應(yīng)證

①18～80歲；②發(fā)病4.5 h以內(nèi)（組織型纖溶酶原激活劑，t-PA）或6 h內(nèi)（尿激酶，UK）；③腦功能損害體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴(yán)重；④頭CT已除外出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；⑤患者或家屬同意。

2.1.2 禁忌證

①既往顱內(nèi)出血（包括可疑SAH）、近3個(gè)月頭部外傷史、近3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；②近3個(gè)月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史（但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征）；③嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）證據(jù)；⑤已口服抗凝藥，且INR＞1.5，48 h內(nèi)接受肝素治療（APTT超出正常范圍）；⑥血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；⑦血糖＜2.7 mmol/L；⑧收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓＞100 mm Hg；⑨妊娠；⑩不合作。

2.1.3 溶栓藥物

發(fā)病4.5 h內(nèi)，據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，可靜脈使用rt-PA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；發(fā)病6 h內(nèi)，如不能使用rt-PA，可靜脈使用尿激酶（UK ）100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min。用藥期間密切監(jiān)護(hù)患者。

尿激酶（UK）是從健康人尿中提取或從人腎組織培養(yǎng)液制取的一種蛋白水解酶，無(wú)抗原性。能直接激活纖溶酶原，使之成為纖溶酶而溶解血栓。吳強(qiáng)等[7]觀察急性腦梗死60例患者，隨機(jī)分為溶栓組33例，對(duì)照組27例，溶栓組給予尿激酶靜脈治療，兩組均給予脫水、抗凝、腦保護(hù)劑等治療，2周后評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，溶栓組的基本痊愈率及總有效率分別為39.39%和87.88%，對(duì)照組的基本痊愈率及總有效率分別為29.63%和70.37%，兩組相比有顯著差異，說明急性腦梗死早期應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療療效肯定、安全、有效[7]。

組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）是一種存在于血管內(nèi)皮及其他器官的絲氨酸蛋白酶，目前應(yīng)用DNA重組技術(shù)生產(chǎn)重組t-PA即rt-PA。rt-PA可直接催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。它具有高度的血栓纖溶蛋白親和力和選擇性，對(duì)血循環(huán)系統(tǒng)幾乎無(wú)影響。其血漿T1/2短暫，僅為5～10 min，故需持續(xù)給藥以維持藥效。劉保茹等[8]將發(fā)病3 h的急性腦梗死患者30例分為rt-PA組與對(duì)照組；在給予常規(guī)腦梗死藥物治療的基礎(chǔ)上，rt-PA組給予rt-PA靜脈溶栓治療，對(duì)照組給予奧扎格雷鈉治療。治療前后分別采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)并比較兩組的療效及安全性，探討重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療急性腦梗死（ACI）的療效及安全性，結(jié)果兩組治療后NIHSS評(píng)分較治療前明顯改善，rt-PA組較對(duì)照組的改善更顯著（P＜0.05～0.01）；治療21 d時(shí)rt-PA組顯效率（80%）及BI≥95分的比率（40%）顯著高于對(duì)照組（20%，0）（均P＜0.01）；兩組病死率、繼發(fā)性腦出血及血管再閉塞發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為急性腦梗死患者發(fā)病3 h內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓治療較奧扎格雷鈉更有效，且相對(duì)安全。

2.2 動(dòng)脈溶栓，又叫選擇性動(dòng)脈溶栓，屬于血管介入性治療，是一項(xiàng)相對(duì)較新的治療技術(shù)。方法為先進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，腦血管造影，在確定病灶位置以后，再將溶栓藥物直接注入到被血栓堵塞的動(dòng)脈，甚至可以直接注入到血栓內(nèi)，以達(dá)到治療目的。動(dòng)脈溶栓還有另一個(gè)好處，即注入溶栓藥物后，還可再次進(jìn)行血管造影，確定血管是否再通，以了解治療效果。

田洪等[9]分別采用rt-PA和UK對(duì)63例急性腦梗死患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，結(jié)果兩組患者血管再通率、臨床顯效率和腦水腫的發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，rt-PA組顱內(nèi)出血發(fā)生率11.1%明顯小于UK組39.4%，分析評(píng)價(jià)臨床療效及不良反應(yīng)得出，rt-PA動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的安全性優(yōu)于UK，臨床療效及再通率與UK相似。

總之，急性腦梗死溶栓治療的目的是挽救缺血半暗帶。通過溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損傷。溶栓治療的時(shí)機(jī)是影響療效的關(guān)鍵。臨床常用的溶栓藥物包括rt-PA和UK。

[1]羅奎,王慶峰.急性腦梗死的溶栓治療[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨詢,2012,4(3):250.

[2]孫薇.急性腦梗死的溶栓治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(2):234.

[3]張?zhí)?王埮.急性腦梗死溶栓治療研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2010,23(13):113.

[4]盧培硯.溶栓在急性腦梗死治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,6(17):336.

[5]毛蕾,張玉蓮.急性腦梗死溶栓治療的中醫(yī)藥應(yīng)用及研究概況[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2012,19(2):126.

[6]侯宏斌.急性腦梗死溶栓和介入治療進(jìn)展[J].蛇志,2012,24(3):293.

[7]吳強(qiáng),吳東,郝迎軍,等.急性腦梗死尿激酶靜脈溶栓治療療效觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2009,21(2):112.

[8]劉保茹,牛平,朱瑜齡,等.重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2011,24(3):223.

[9]田洪,張玉波,牟長(zhǎng)河,等.rt-PA和尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床前瞻性研究[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2011,21(9):940.