超聲設備在根管治療中的應用

孫志廣

(吉林省人民醫(yī)院口腔科，吉林 長春 130021)

由于超聲設備在根管治療中的應用，許多過去難以進行的治療，尤其是老年人鈣化、閉鎖的根管治療變?yōu)榭赡?。根管治療的質(zhì)量大大提高。本文就超聲在根管治療中的應用做一綜述。

1 超聲設備的發(fā)展歷史

超聲設備在牙科的應用最早可以追溯到1953年，Catana〔1〕認為超聲設備可以用于切割牙體組織。在當時，與高速手機相比其工作效率沒有優(yōu)勢，因此并沒有得到廣泛的應用。1955年，Zinner〔2〕發(fā)現(xiàn)超聲設備可以有效地去除牙石，超聲設備在牙周治療中的應用得到了迅速的推廣。1957年，Richman〔3〕首次將超聲引入了根管治療術中。但這并沒有引起大多數(shù)學者和臨床醫(yī)師的重視。直到1976年，Martin〔4〕報告了超聲的根管殺菌作用，同時與Cunningham合作〔5,6〕，從多方面對超聲的根管清理能力作了較為深入的研究，并提出了“根管超聲協(xié)同系統(tǒng)”的概念〔7〕之后，超聲設備在根管治療中的應用進入到了高速發(fā)展的階段。

超聲設備根據(jù)換能器的不同可以分為兩類：磁滯伸縮式和壓電陶瓷式。磁滯伸縮式：用金屬鎳等強磁性材料薄片疊成，通過鎳片在電磁場中產(chǎn)生渦旋電流，使鎳片產(chǎn)生形變從而帶動工作尖產(chǎn)生18 000～45 000 Hz的振動。它的工作尖運動的軌跡是橢圓形的。壓電陶瓷式：將壓電陶瓷兩端涂上電極，當兩極間加上適當?shù)碾娦盘枙r，陶瓷的厚度依據(jù)電場強度和頻率發(fā)生相應的變化，從而帶動工作尖產(chǎn)生25 000～50 000 Hz的振動，而且不會產(chǎn)熱。它的工作尖運動軌跡是線性的，且工作端振幅不隨功率的增大而增大〔8〕。由于在震動頻率、工作端運動軌跡和產(chǎn)熱等方面的優(yōu)勢，壓電陶瓷類超聲設備在根管治療中更常用。目前臨床中常用的超聲設備主要有登士柏公司的CAVITRON超聲儀，賽特力公司的PEIZOTEC超聲儀，奧丹公司的ODONTOSON超聲儀，SYBRONENDO公司的MiniEndo超聲儀等。

2 超聲在根管治療中的應用

2.1尋找根管口、形成便利形 根管治療中的一大挑戰(zhàn)就是定位根管。根管口常常被牙本質(zhì)領或髓石遮擋而難以發(fā)現(xiàn)。如果不能形成良好的便利形，則很有可能發(fā)生根管穿孔、器械離斷等意外。一系列的車針都可以用于髓腔預備和形成便利形，但超聲器械在修整髓腔、定位舌側(cè)根管口(MB2)、去除髓石等方面具有其獨特的優(yōu)勢〔9〕：超聲設備的工作端沒有旋轉(zhuǎn)運動，在保證了切割效率的同時提高了安全性和可控性，極大降低了穿孔的風險；可視性高，能夠很好地觀察繼發(fā)牙本質(zhì)與髓底在色澤上的差異，安全有效的去除牙本質(zhì)領，尋找根管口。

在清理鈣化物或髓石的初期，應該選用較大的、覆有金剛砂的槽型工作尖，效率最高并且易于控制。之后，在尋找根管口時，應選用較細、較長的工作尖〔10〕，以使在較深的部位工作時能獲得較好的視野。超聲設備切割牙體組織的能力與其工作時功率的大小有關〔11〕，因此在尋找根管口時應注意超聲功率的選擇和對工作端的控制，避免過度破壞髓底的解剖結(jié)構(gòu)。

2.2取出根管內(nèi)堵塞物 根管內(nèi)的堵塞物按照來源可以分為醫(yī)源性與非醫(yī)源性。醫(yī)源性堵塞物包括離斷的器械，根管內(nèi)的樁釘或鑄造中心，原先充填的牙膠尖、銀尖、水門汀等。非醫(yī)源性堵塞物指由于髓腔開放而進入的各種異物，如食物殘渣、鉛筆尖、牙簽等，在臨床上較少見。超聲工作尖或超聲銼可以進入根管系統(tǒng)的深部〔12〕，并且不受牙位的限制〔13〕，是取出根管內(nèi)堵塞物的理想工具。

2.2.1離斷器械的取出 應用X線片明確離斷器械在根管內(nèi)的位置后，在根管顯微鏡下清理離斷器械的冠方根管并適當擴大，使器械的頂部能在顯微鏡下清楚的顯示。在顯微鏡下用超聲工作尖小心地去除離斷器械周圍的牙本質(zhì)，利用超聲振動效果以及牙本質(zhì)的去除使其松解，并配合根管沖洗，使離斷器械從根管口沖出。也可以配合使用套管針將其夾出。

2.2.2根管樁的取出 對于較完整的根管樁，可在直視下將超聲置于樁的冠部進行垂直向和側(cè)向震蕩，使樁與根管壁間的水門汀松解，將樁松動、取出。對于折斷于根管內(nèi)的樁，先清除根管口的水門汀，再將樁與根管壁間的粘接劑震出，可以少量去除牙本質(zhì)，待斷樁游離超過1/3后將超聲工作尖緊貼斷樁震動或慢慢進入根方，直至斷樁松動脫位。

2.2.3舊根充物的去除 有些舊根充物可以使用化學藥劑配合清除，如氯仿等。對于水門汀等堵塞物可以在顯微鏡下將其逐步震除。

在取出根管內(nèi)堵塞物的過程中，應該盡量保存健康的牙體組織。避免因過度去除牙體組織造成牙齒抗力結(jié)構(gòu)的破壞，影響修復及預后。根管內(nèi)的堵塞物有時不需強行完全取出。臨床醫(yī)師應仔細衡量取出根管內(nèi)堵塞物所帶來的益處與根管穿孔、牙根折裂等風險后，再做出臨床決策。

2.3根管蕩洗 采用傳統(tǒng)的沖洗器對根管進行蕩洗，受到根管解剖結(jié)構(gòu)和沖洗器頭進入根管深度的限制。有研究〔14〕表明，沖洗液只能到達沖洗器針頭外1 mm的深度，并且增加沖洗液的量并不能改善沖洗作用，也不能增加清除碎屑的能力〔15〕。應用超聲設備進行根管蕩洗，可以產(chǎn)生聲流作用、空穴作用和協(xié)同作用，更加有效地清除根管內(nèi)的有機和無機物碎屑，去除玷污層，并增強沖洗液的抗菌作用。

Ahmad等〔16〕在1987年最先描述了聲流作用，認為超聲蕩洗能夠在根管內(nèi)提供足夠的剪切力以清除碎屑，促使側(cè)附根管內(nèi)的污染物進入主根管并清除。Williams〔17〕證實，這種剪切力可以裂解細胞。

空穴作用指超聲設備高達25 kHz的振動，在溶液中生成數(shù)以百萬計的極為細小的氣泡，這些小氣泡在快速的壓縮與擴張中，不停產(chǎn)生氣泡內(nèi)爆，讓不規(guī)則形體或細縫中的污物震離清洗物的表面。但有研究證實，在超聲蕩洗中空穴作用是較小的并僅局限于工作頭的尖端〔18〕，起主要作用的是聲流作用〔19〕。

Cameron〔20〕認為超聲和沖洗液之間有一種協(xié)同作用。比如超聲蕩洗產(chǎn)生的熱量可以增強次氯酸鈉的溶解有機組織的作用。超聲蕩洗還可以增加沖洗液流動的速率和用量，更徹底地清除根管內(nèi)的有機和無機物碎屑，增強沖洗液的組織溶解能力和潤濕性，提高沖洗液溶解有機組織和滲入玷污層的能力〔21〕。

在細小彎曲根管中，超聲蕩洗的效果會大打折扣〔22〕，這可能與沖洗液無法充分進入根尖區(qū)和到達根管壁表面有關〔23〕；也可能是由于超聲工作端不可避免地與根管壁接觸，降低了聲流作用和空穴作用〔16〕。因此在預備后的根管和錐度較大的根管中應用超聲蕩洗效果更好〔24，25〕。有學者認為〔26〕30～60 s的超聲蕩洗便足夠發(fā)揮其清理作用，也有人推薦2 min的工作時間〔27〕。較短的工作時間可以更好地保證超聲工作頭位于根管的中央，避免其與根管壁的接觸。有研究表明〔28〕使用低功率的超聲和次氯酸鈉共同作用，與單獨使用次氯酸鈉相比，蕩洗效果并沒有顯著性的提高，因此推薦使用中等功率的超聲進行蕩洗。有實驗證明，在去除碎屑方面，光滑的超聲工作端比K銼形式的工作端效果更好〔29〕，且對牙本質(zhì)的切割力小，不易破壞根管壁。

2.4導入根充糊劑、充填根管 根管充填前導入根充糊劑的方法有很多種，如用主牙膠尖，根管銼，光滑髓針，螺旋充填器，超聲工作尖等。采用牙膠尖，根管銼，光滑髓針等手動導入糊劑的方法，根充糊劑覆蓋根管壁的面積無法保證。用螺旋充填器導入糊劑可以覆蓋更大面積的根管壁〔30〕，但糊劑易超充，充填器旋轉(zhuǎn)時產(chǎn)熱可能使糊劑過早硬固，另外也有螺旋充填器折斷在根管內(nèi)的風險。West等〔31〕的研究表明用超聲設備導入根充糊劑可以使糊劑覆蓋范圍達到近根尖孔處而不超出，并且能有效的充填側(cè)副根管，是一種理想的導入根充糊劑的方法。這種方法也有因產(chǎn)熱使氧化鋅類糊劑過早硬固的風險，因此West推薦使用AH-26作為根充糊劑。

以超聲為動力來源的側(cè)壓器可以幫助進行熱側(cè)壓法根管充填。超聲側(cè)壓器能夠在線性震動的同時產(chǎn)生熱量，使牙膠尖更充分的發(fā)生形變，在三維方向上充填根管〔32〕。這種方法在臨床上取得了良好的效果〔33〕。

2.5放置MTA 首先選擇合適的超聲工作尖，沾取MTA并放置于需充填處，開啟超聲驅(qū)動裝置，采用1～2 mm幅度的加壓運動，將MTA壓實于根管壁上。與采用手動器械放置MTA相比，這種方法可以取得更好的封閉性和更高的放射線阻射性，出現(xiàn)更少的間隙〔34〕。

2.6根管倒預備 傳統(tǒng)的根管倒預備使用慢速小球鉆。這種方法存在諸多問題：預備的方向很難與根管走行方向一致；形成到達根尖區(qū)的通路困難；有舌側(cè)穿孔的危險。更重要的是，這種方法無法取得滿意的預備深度，倒充填材料固位不佳，根夾切除需要形成較長的斜面，降低了根尖封閉性，容易引起根尖手術治療的失敗。

上個世紀90年代初，超聲設備開始大量用于根尖手術的臨床實踐〔35〕。由于超聲工作尖具有多種角度和不同的尖端直徑，術者可以在有限的操作空間內(nèi)切除更少的根尖組織。眾多研究表明，采用超聲設備進行根管倒預備，與傳統(tǒng)的慢球鉆相比，可以達到更大的預備距離，避免去除過多的牙體組織，更好的沿根管位置進行預備，減少舌側(cè)穿孔的風險〔36～38〕。而且也不必為了手術入路而制備根尖區(qū)的斜面，減少了牙本質(zhì)小管的暴露，降低了根尖區(qū)微滲漏〔39〕。

進行根管倒預備時，有學者建議選擇中檔的功率〔40〕，預備的距離要達到2.5～3 mm，這是倒充填材料發(fā)揮其封閉性的最低厚度〔41〕。預備后的根管壁應盡量平行于原根管的解剖外形。預備的初始階段可以采用有金剛砂的超聲工作頭，以提高切割能力和去除原有的根充材料。之后再使用光滑的超聲工作尖修整根管壁〔42〕。

3 應用超聲設備可能存在的問題

3.1超聲設備對心臟起搏器的影響 超聲設備、電刀、根尖定位儀等電子醫(yī)療器械在工作時都會產(chǎn)生電磁場，有可能干擾心臟起搏器的功能〔43〕，從而對那些帶有心臟起搏器的患者產(chǎn)生不利的影響。盡管牙科超聲設備產(chǎn)生的磁場強度較小，但風險依然存在。但目前還沒有發(fā)現(xiàn)壓電陶瓷式超聲設備對心臟起搏器的不利影響〔44〕。

3.2超聲工作尖的磨耗與折斷 超聲工作尖的磨耗與折斷是非常常見的現(xiàn)象。絕大多數(shù)情況下，工作尖折斷后會"跳"出根管。沒有在正確的頻率下使用超聲設備是工作尖折斷最常見的原因〔45〕。選擇合適的超聲功率對提高工作效率，延長使用壽命，提高使用安全性具有非常重要的意義。應按照生產(chǎn)廠商的說明使用超聲器械，不同的系統(tǒng)有其特定的工作頻率與功率范圍。一般來說，細長的工作尖橫截面積較小，在高功率下應用更容易折斷；較短粗的工作尖更適合于在中-高強度下工作，如取出根管樁等；槽型工作尖要在低功率下使用。彎曲的工作端設計使超聲設備能夠適用于所有的牙位，使視野清晰，但也增加了器械折斷的風險〔46〕。使用超聲時要注意操作輕巧，避免不必要的損耗，并注意及時更換。更重要的是要避免超聲工作尖被夾住，一旦夾住，超聲能量集中于一點，非常容易造成超聲工作尖的折斷。

3.3超聲設備在根管預備中的作用 超聲設備在根管治療中最早的應用就是用于根管預備〔3〕。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，超聲根管預備的清創(chuàng)效果與手用器械相比沒有優(yōu)勢〔16,18,29〕。且由于手感不明確，形成臺階、根管偏移、側(cè)穿的風險很大，在細小彎曲根管中超聲工作端也更容易折斷，因此現(xiàn)在已不提倡將超聲設備應用于根管預備。

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