談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（三十一）

陳在嘉

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（三十一）

陳在嘉

病例69 蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌留時(shí)仍未忘捐獻(xiàn)遺體的承諾

患者男性，工程師，1918年出生（71歲）。1957 年時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，170～180/110～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），最高 210/140 mmHg，斷續(xù)服用降壓藥。吸煙20年，10多支/日，病后2～3年已戒煙。1962年在騎車(chē)、上樓或行走后發(fā)生胸骨后疼痛，程度不重，診為勞力型心絞痛，予用硝酸酯類(lèi)藥物。1966-12-31發(fā)生急性下壁心肌梗死，早期有輕度左心衰，服用洋地黃制劑約半年。1967-11恢復(fù)半日工作，練太極拳，服用降壓靈，雙氫克尿噻，血壓160～170/100～110 mmHg，1969-11下干校從事輕微勞動(dòng)。1971-11回京后全休，寒冷時(shí)胸骨后胸痛，1972-03心絞痛發(fā)作頻繁。1972-3-24發(fā)生第二次急性心肌梗死為前間壁。有時(shí)有室性早搏，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，予服活血化瘀中藥和β受體阻滯劑，心得寧或心得安，血壓170/90 mmHg，心律齊，心率64次/分，血膽固醇274.1 mg %，兩次心肌梗死均在本院住院。出院全休5年多，以后每周半天工作3～4天，最后一次1980-4-1預(yù)約來(lái)我院門(mén)診復(fù)查，除心電圖出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，其余同前。而后患者回公費(fèi)醫(yī)療區(qū)醫(yī)院診治，輕度心絞痛3～4次/月，據(jù)稱(chēng)1982-09發(fā)現(xiàn)糖尿病，并左下肢出現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈硬化。每日服用阿司匹林0.3 g。

1982-1-10患者給我來(lái)信：“我自1972年初開(kāi)始服用活血化瘀中藥治療，已十年之久，從未間斷，我感覺(jué)這種藥物對(duì)冠心病治療確有效果，服用后盡管活動(dòng)能力提高很慢，但長(zhǎng)時(shí)間看，確有不少提高。注意掌握勞動(dòng)量的情況下，還是能做一點(diǎn)工作的；心臟情況基本穩(wěn)定，血壓基本正常，生活基本自理，根據(jù)我的情況，我覺(jué)得我的身體對(duì)冠心病的防治研究可能有一些作用。為此，我和我愛(ài)人一致決定：在我去世之后將我的遺體捐獻(xiàn)給您院，以作為科研之用。”

1989-10-08他的愛(ài)人喘吁吁來(lái)院找我，告知患者1989-10-04日突然頭痛嘔吐，血壓200/110 mmHg，送復(fù)興醫(yī)院，診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，自感病情危重。因住在外院，惦記原承諾將遺體贈(zèng)我院能否落實(shí)問(wèn)題。我立即趕赴該院，患者處于昏睡狀態(tài)，叫醒后意識(shí)還清楚，能認(rèn)識(shí)我，我安慰他配合好醫(yī)院的治療，病能好的。他再次提出捐獻(xiàn)遺體，我要他放心，我會(huì)落實(shí)好。

1989-10-12患者辭世，將遺體接來(lái)我院，病理檢查結(jié)果：①蛛網(wǎng)膜下腔出血:左右大腦半球?qū)ΨQ(chēng)，中隔無(wú)偏移，大腦蛛網(wǎng)膜與硬腦膜無(wú)粘連，蛛網(wǎng)膜透明，雙側(cè)顳葉表面8 cm×5 cm區(qū)域、小腦背側(cè)表面和大腦基底動(dòng)脈環(huán)周?chē)鲅抗布s60 ml，基底動(dòng)脈環(huán)出血最重。其周?chē)休^多血塊堆積，出血區(qū)未侵及腦實(shí)質(zhì)，大腦表面未見(jiàn)腦回變寬和腦溝變淺，小腦蒂及枕骨大孔的海馬溝及小腦蚓狀體未見(jiàn)明顯腦疝，額狀切面檢查灰白質(zhì)分界明顯，雙側(cè)腦室無(wú)積血，左右對(duì)稱(chēng)，豆?fàn)詈思皟?nèi)外束未見(jiàn)出血灶。雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈明顯粥樣硬化狹窄Ⅳ級(jí)，尤以椎動(dòng)脈為著，頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈壁有鈣化，管腔狹窄達(dá)Ⅲ級(jí)，上述血管未見(jiàn)血栓形成，基底動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈已埋于出血塊中，未找到破裂口，腦實(shí)質(zhì)及蛛網(wǎng)膜下腔均未見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死：心臟重390克，左心室肥厚，但不擴(kuò)張。左心室心尖部、室間隔左室面、左室正后壁有廣泛灰白色疤痕，其中后間隔上部3.0 cm×1.5 cm灰白性疤痕變薄向右心室凹陷，左前乳頭肌等陳舊性梗死病變均未貫通全層，心室腔內(nèi)無(wú)血栓。左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口通暢，呈右優(yōu)勢(shì)型分布。左冠狀動(dòng)脈主干Ⅳ級(jí)，前降支Ⅳ級(jí)，幾全堵，左旋支全堵，右冠狀動(dòng)脈Ⅲ級(jí)，并有鈣化，斑塊內(nèi)出血。為左冠狀動(dòng)脈主干加3支動(dòng)脈粥樣硬化病變。③主動(dòng)脈：壁增厚變硬，內(nèi)膜面遍布斑塊，多數(shù)明顯鈣化、破潰，有血栓性物質(zhì)附著，病變以腹主動(dòng)脈為重，雙側(cè)髂總動(dòng)脈及雙側(cè)股動(dòng)脈變硬鈣化，管腔狹窄Ⅲ級(jí)，未見(jiàn)血栓閉塞。腎動(dòng)脈開(kāi)口處內(nèi)膜增厚，但腎動(dòng)脈干無(wú)狹窄。④ 肺：肺泡性肺氣腫，左上肺葉化膿性炎癥。⑤腎：兩側(cè)腎重265 g，腎內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，腎皮質(zhì)大量腎小球聚集，此處相鄰腎小管上皮細(xì)胞崩解破壞，大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)結(jié)締組織增多，腎皮質(zhì)變薄，腎小管上皮可見(jiàn)玻璃樣小滴變性，而腎小囊未見(jiàn)明顯增厚等糖尿病改變。⑥胰腺：外分泌腺泡及胰島部分萎縮，部分代償性肥厚。⑦肝臟：脂肪性變性。⑧消化道：胃粘膜彌漫性點(diǎn)狀出血，食管、大小腸及腸系膜未見(jiàn)異常。

病理檢查患者周身動(dòng)脈粥樣硬化較重，39歲發(fā)現(xiàn)高血壓，控制不滿(mǎn)意，分別于9年及20年后發(fā)生兩次心肌梗死，左冠狀動(dòng)脈主干加三支病變。主動(dòng)脈、雙髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈遍布斑塊及鈣化。雙頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈均明顯粥樣硬化及鈣化狹窄。直接死亡原因：肺動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化，致腦部多處血管破裂，蛛網(wǎng)膜下出血范圍廣泛，致?lián)尵葻o(wú)效。肺部化膿感染也不可忽視，對(duì)死亡起了促進(jìn)作用?；颊咻^長(zhǎng)期服用阿司匹林，胃粘膜彌漫性出血點(diǎn)可能與之有關(guān)，至于是否為蛛網(wǎng)膜下出血直接誘因，考慮主要為高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變本身問(wèn)題。患者頭疼嘔吐，測(cè)量血壓200/110 mmHg，已是蛛網(wǎng)膜下腔出血顱壓升高之后，出血前無(wú)血壓數(shù)據(jù)故不能肯定血壓突然升高為出血直接誘因。患者心肌梗死范圍雖然廣泛，但心室壁非貫通性受累，故心功能保持尚可。腎動(dòng)脈干無(wú)狹窄，但長(zhǎng)期高血壓對(duì)腎小動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)已有損害。發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)間二年，胰腺已可見(jiàn)結(jié)構(gòu)變化?；颊咧苌韯?dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化病變，患者危險(xiǎn)因素很多，吸煙，長(zhǎng)期高血壓、高血脂、后又患糖尿病，但對(duì)危險(xiǎn)因素戒煙、降壓、調(diào)脂、控制血糖，二級(jí)預(yù)防不夠，也受當(dāng)時(shí)尚無(wú)他汀類(lèi)有效調(diào)脂藥，降壓藥品種亦較少等條件限制?；颊咛岢鰧?duì)活血化瘀藥的親身感受，值得對(duì)此加以重視與關(guān)注。

患者及其家屬，為后來(lái)病人利益，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的支持與貢獻(xiàn)，特別是處于病情危重之際，仍惦著對(duì)捐獻(xiàn)遺體承諾如何得以落實(shí)，我深受感動(dòng)，一直對(duì)他們懷著深深敬意，鞭策自己要多加鉆研，努力做好對(duì)疾病診治及預(yù)防科研工作。

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email:chenzaijia120@126.com

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1000-3614（2014）03-0228-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.018

2013-11-06）

（編輯：常文靜）