基于中足三柱理論跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的臨床療效

侯彥杰 閆 斌 韓亞軍 徐 超 伊力哈木·托合提

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830063)

跖跗關(guān)節(jié)又稱Lisfranc關(guān)節(jié)，既是聯(lián)系前足的橋梁，又是足弓的重要組成部分，在足部生理功能中具有重要作用。Lisfranc損傷的臨床發(fā)生率較低，但漏診率高，一旦損傷將造成足部疼痛、跖跗關(guān)節(jié)退變、足弓塌陷、前足僵硬等并發(fā)癥〔1〕。傳統(tǒng)的Lisfranc損傷治療包括克氏針、Lisfranc螺釘重建Lisfranc韌帶、跖跗關(guān)節(jié)融合法，它們均存在不同的缺陷。本研究根據(jù)Myerson中足三柱理論〔2〕，對(duì)我院2009年10月至2011年9月28例采用鋼板治療的Lisfranc損傷老年患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男20例，女8例;年齡60～68〔平均(64.6±4.1)〕歲;均為閉合性損傷。致傷原因:交通傷12例，高處墜落傷8例，重物砸傷6例，運(yùn)動(dòng)傷2例。術(shù)前常規(guī)行足部正側(cè)位、30°斜位X線檢查以及足部CT和三維重建評(píng)估損傷類型和受累范圍。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～10 d，平均7.3 d。

1.2Myerson中足三柱理論分型 Myerson根據(jù)中足解剖特點(diǎn)提出Lisfranc損傷三柱理論，外側(cè)柱由第四、五跖骨和骰骨組成，活動(dòng)度最大;中間柱由第二、三跖骨和中、外側(cè)楔骨組成，活動(dòng)度最小;內(nèi)側(cè)柱由第一跖骨和內(nèi)側(cè)楔骨組成，活動(dòng)度介于二者之間。本組單柱損傷4例(內(nèi)側(cè)柱2例，中間柱2例)，雙柱損傷16例(內(nèi)側(cè)柱和中間柱10例，中間柱和外側(cè)柱6例)，三柱損傷8例，合并舟骨骨折5例，骰骨骨折5例，楔骨骨折8例，跖骨骨折20例。

1.3手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉后患者取仰臥位，于第1、2跖骨間取長(zhǎng)約7 cm縱行切口，注意保護(hù)足背動(dòng)脈和腓淺神經(jīng)足背分支，暴露骨折端后清除骨折端血腫、骨片。首先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，將第一跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨行跨關(guān)節(jié)鋼板固定;然后復(fù)位中間柱，用跨關(guān)節(jié)鋼板固定第二跖骨和中間楔骨伴或不伴跨關(guān)節(jié)鋼板固定第三跖骨和外側(cè)楔骨，必要時(shí)輔以騎縫釘加壓固定內(nèi)側(cè)柱和中間柱;此時(shí)外側(cè)柱往往自行復(fù)位，對(duì)于無(wú)法自行復(fù)位的患者于第四、五跖骨間做縱行切口，復(fù)位后用2.0 mm克氏針將第四、五跖骨分別彈性固定于骰骨上。注意兩切口距離必須不少于3 cm，以防皮瓣缺血壞死。合并有舟骨、骰骨、楔骨粉碎性骨折者，復(fù)位、植骨恢復(fù)長(zhǎng)度后鋼板固定。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后患足加壓包扎、抬高患肢、局部冰敷以及脫水消腫治療。密切觀察患足創(chuàng)面以及皮瓣血運(yùn)。盡早開(kāi)始功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬，3個(gè)月避免負(fù)重。術(shù)后6 w拔出外側(cè)柱克氏針，術(shù)后4個(gè)月取出內(nèi)固定物，完全負(fù)重。定期門(mén)診隨訪，復(fù)查X線片，采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)中足評(píng)分和視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)患足功能進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0軟件行分析，計(jì)量資料采用s表示，患者術(shù)后6、12個(gè)月AOFAS中足評(píng)分和VAS評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間16.5個(gè)月(12～24個(gè)月)?；颊咔锌诰黄谟希瑹o(wú)傷口感染、皮瓣壞死、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。2例因外側(cè)柱短縮致足弓塌陷;8例繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中3例因疼痛不能耐受、活動(dòng)受限行二期關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后疼痛緩解。患者平均術(shù)后6.9個(gè)月(4～9個(gè)月)完全負(fù)重行走。按照AOFAS評(píng)分，滿分100分，其中疼痛項(xiàng)40分，功能項(xiàng)45分，力線項(xiàng)15分。所有患者術(shù)后6個(gè)月AOFAS中足評(píng)分和VAS評(píng)分分別為(57.3±11.6)分和(1.89±1.34)分，術(shù)后12個(gè)月AOFAS中足評(píng)分和VAS評(píng)分分別為(76.5±8.9)分和(0.46±0.74)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)AOFAS評(píng)分，優(yōu)(90～100分)11例，良(80～89分)11例，可(70～79分)3例，差(～69分)3例，優(yōu)良率78.6%。

3 討論

3.1中足三柱理論的解剖學(xué)依據(jù) 中足三柱理論具有解剖學(xué)和生物力學(xué)依據(jù)。5個(gè)跖骨形成的“拱門(mén)形”結(jié)構(gòu)與第二跖骨基底的“拱頂”結(jié)構(gòu)一起共同維持整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定。內(nèi)側(cè)柱由第一跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨構(gòu)成，活動(dòng)度約為6°，可向背側(cè)和跖側(cè)移動(dòng)約3.5 mm，是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)〔3〕。中間柱中第二跖骨基底部深入3個(gè)楔骨中，而外側(cè)楔骨嵌插于第二和第四跖骨基底，形成2個(gè)榫卯樣結(jié)構(gòu)，活動(dòng)范圍僅0.6 mm。榫卯樣結(jié)構(gòu)的深淺與Lisfranc關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性密切相關(guān)〔4〕。外側(cè)柱中第四跖跗關(guān)節(jié)面類似長(zhǎng)方形，第五跖跗關(guān)節(jié)面類似三角形，關(guān)節(jié)面接觸不嚴(yán)密，活動(dòng)度和活動(dòng)范圍分別可達(dá)20°和13 mm，這種結(jié)構(gòu)使其足能適應(yīng)多種運(yùn)動(dòng)環(huán)境〔5〕。另外，韌帶結(jié)構(gòu)也為跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定提供了堅(jiān)強(qiáng)的支撐，防止足弓塌陷。主要韌帶包括背側(cè)韌帶、跖側(cè)韌帶和骨間韌帶。跖側(cè)韌帶的強(qiáng)度強(qiáng)于背側(cè)韌帶，所以Lisfranc損傷常見(jiàn)于背側(cè)脫位。骨間韌帶對(duì)跖跗關(guān)節(jié)和足橫弓的穩(wěn)定維持具有重要作用，其中Lisfranc韌帶是連接于內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨間最強(qiáng)壯的骨間韌帶，決定著Lisfranc韌帶復(fù)合體的強(qiáng)度〔6〕。因此，內(nèi)、中柱需施以堅(jiān)強(qiáng)的橋接固定，外側(cè)柱可行彈性固定，恢復(fù)第二跖骨的解剖位置和重建Lisfranc韌帶是治療的關(guān)鍵。

3.2中足三柱重建的原則 手術(shù)治療的目的是盡可能還原解剖結(jié)構(gòu)和恢復(fù)足的功能。跖跗關(guān)節(jié)重建的關(guān)鍵在于恢復(fù)中足榫卯樣結(jié)構(gòu)，力求達(dá)到中足三柱的解剖復(fù)位。重建遵循“先內(nèi)側(cè)柱，其次中間柱，后外側(cè)柱”的順序。固定內(nèi)側(cè)柱時(shí)可以選擇內(nèi)側(cè)、背側(cè)和背內(nèi)側(cè)的方式。多數(shù)學(xué)者偏向背內(nèi)側(cè)，既可減少肌腱附著點(diǎn)干擾，又可放置Lisfranc螺釘〔7〕。隨后以內(nèi)側(cè)柱為依據(jù)，重建中間柱，此時(shí)鋼板只能置于背側(cè)。內(nèi)中柱重建后外側(cè)柱一般自動(dòng)復(fù)位，使用2.0 mm克氏針行交叉固定。對(duì)于粉碎性外側(cè)柱骨折，重建重點(diǎn)在于恢復(fù)外側(cè)柱的長(zhǎng)度，骰骨壓縮粉碎性骨折需植骨后采用微小鋼板固定恢復(fù)長(zhǎng)度，然后用克氏針固定恢復(fù)跖列順序〔8〕。

3.3跨關(guān)節(jié)鋼板的優(yōu)劣勢(shì) 目前Lisfranc損傷的治療方式包括石膏外固定、內(nèi)固定和一期融合治療。內(nèi)固定物包括克氏針、螺釘和鋼板〔9〕?？耸厢樢虼嬖跀嗔?、不牢固、釘?shù)栏腥镜热秉c(diǎn)已不再用于固定內(nèi)、中柱，僅用于彈性固定外側(cè)柱。螺釘是目前最常用的固定方式，但存在以下問(wèn)題:對(duì)于跖骨基底部粉碎性骨折，螺釘無(wú)法進(jìn)行固定和維持;合并跖骨干骨折，螺釘無(wú)法穩(wěn)定固定;反復(fù)穿導(dǎo)針會(huì)造成醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷，并且螺釘經(jīng)關(guān)節(jié)固定也會(huì)造成一定程度的關(guān)節(jié)軟骨損傷。有研究報(bào)道，導(dǎo)針的反復(fù)使用會(huì)破壞10% ～30%的跖跗關(guān)節(jié)面，并且經(jīng)關(guān)節(jié)的螺釘固定常會(huì)改變關(guān)節(jié)的生物力學(xué)〔10〕。另外，有學(xué)者提出對(duì)于Lisfranc損傷行一期關(guān)節(jié)融合，但是應(yīng)力分布異?？赡軙?huì)造成鄰近關(guān)節(jié)提早退變和促發(fā)關(guān)節(jié)炎，并且一期融合術(shù)中需去除軟骨，常需植骨，跖骨軸向排列滿意后方可行固定融合，遠(yuǎn)較切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定困難和復(fù)雜。在短期臨床隨訪中一期部分融合在功能恢復(fù)方面較內(nèi)固定并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)，并且一期完全融合的效果最差，應(yīng)當(dāng)避免〔11，12〕。因此，一期部分融合適應(yīng)證為:主要韌帶撕裂、跖跗關(guān)節(jié)多向性不穩(wěn)或脫位、跖骨基底部嚴(yán)重粉碎而無(wú)法重建者或擠壓傷所致骨折脫位者。相比而言，跨關(guān)節(jié)鋼板固定具有以下優(yōu)勢(shì):(1)直視下復(fù)位固定，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，效果明確;(2)固定強(qiáng)度穩(wěn)定可靠，Alberta等〔15〕對(duì)比研究了1/4管形鋼板和螺釘固定Lisfranc韌帶損傷的生物力學(xué)強(qiáng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)第1、2跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位固定和對(duì)抗負(fù)重時(shí)跖跗關(guān)節(jié)移位的作用無(wú)明顯差異;(3)避免了關(guān)節(jié)軟骨再損傷，減少創(chuàng)傷性跖跗關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率;(4)對(duì)于合并跖骨干骨折患者可以同時(shí)進(jìn)行固定，可恢復(fù)粉碎性骰骨骨折的長(zhǎng)度和力線。本組患者術(shù)后隨訪未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、鋼板斷裂及脫出等內(nèi)固定失敗情況發(fā)生，說(shuō)明采用鋼板跨關(guān)節(jié)固定可以獲得堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定效果。然而跨關(guān)節(jié)鋼板缺點(diǎn)如下:(1)受皮膚軟組織條件限制，有發(fā)生感染、鋼板外露的風(fēng)險(xiǎn)，特別是開(kāi)放性Lisfranc損傷;(2)鋼板刺激癥狀;(3)費(fèi)用高，不利于推廣和普及。

綜上，跨關(guān)節(jié)鋼板治療Lisfranc損傷技術(shù)要求低，操作直觀，固定效果確切，可有效避免關(guān)節(jié)面軟骨破壞，是一種靈活有效的治療方法。本研究是一項(xiàng)隊(duì)列回顧性研究，未設(shè)立對(duì)照，今后可積累病例，長(zhǎng)期隨訪，隨機(jī)對(duì)照研究以探究遠(yuǎn)期療效。

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