分水嶺腦梗死分型與顱內(nèi)外血管狹窄以及側(cè)支循環(huán)代償?shù)年P(guān)系

王嗣欣 周麗紅 賀雄軍

(珠海市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 珠海 519020)

分水嶺腦梗死(CWI)一般多認(rèn)為由于血流動力學(xué)障礙或動脈源性栓塞所致，或兩者的聯(lián)合作用〔1，2〕。許多研究〔1，2〕表明，分水嶺腦梗死與顱、內(nèi)外大血管狹窄密切相關(guān)。本研究旨在探討CWI類型與顱內(nèi)外血管狹窄以及側(cè)支循環(huán)代償?shù)年P(guān)系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 我院及南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院的住院患者32例，全部由顱腦磁共振成像(MRI)證實為CWI。均給予主動脈弓以及全腦血管造影檢查。男18例，女14例，年齡31～73〔平均(59.7±11.3)〕歲;符合1996年全國第4屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？赡芘c心源性因素有關(guān)的梗死均不納入。

1.2方法 除頭部CT檢查外，所有病例均行MRI檢查，并給予主動脈弓以及全腦血管造影檢查。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，按照以下方法將CWI進(jìn)行分型判定：

1.2.1皮層型CWI 通常分為二型：①皮層前型:梗死發(fā)生于大腦前動脈(ACA)與大腦中動脈(MCA)皮層支的邊緣帶，相當(dāng)于額中回，呈楔狀，尖朝向側(cè)腦室體部前角;②皮層后型:通常分二型。一型為MCA與大腦后動脈(PCA)皮層支的邊緣帶，常于枕、頂交界處，呈楔狀，尖朝向腦室體部后角;另一種類型為:ACA、MCA與PCA交界區(qū)的邊緣帶，常于額、枕、頂交界處，位于腦室體三角部外側(cè)，也呈楔狀。

1.2.2皮層下型CWI 也稱內(nèi)CWI。分3種情況，一種位于MCA的豆紋動脈外側(cè)支與MCA的皮層支之間的分界區(qū)，稱為放射冠區(qū)內(nèi)CWI；另一種病灶在MCA與ACA的淺皮質(zhì)支之間的分界區(qū)，位于側(cè)腦室之上的半卵圓中心，為半卵圓中心內(nèi)分水嶺梗死。第3種梗死灶同時位于放射冠區(qū)以及半卵圓中心。3種類型梗死灶形態(tài)均呈長串珠樣、條索狀、彎曲條狀或長橢圓形。

1.2.3混合型CWI 為皮層前型與皮層后型合并存在；或皮層型與皮層下型合并存在；或皮層(下)型合并紋狀體內(nèi)囊梗死。紋狀體內(nèi)囊梗死是深穿支梗死的一種類型，位于尾狀核、殼核和內(nèi)囊區(qū)域，病灶直徑通常大于2.0 cm，形態(tài)上呈逗點狀、透鏡狀或三角形。

2 結(jié) 果

2.1分型 單純皮層前型2例(占6%)。均為頸內(nèi)動脈(ICA)起始部(C1段)閉塞。其中1例后交通動脈開放代償MCA供血區(qū)。單純皮層后型10例(占31%)?；紓?cè)MCA病變者6例，其中2例為MCA完全閉塞，余4例為MCA輕、中度狹窄或斑塊形成；患側(cè)頸內(nèi)(總)動脈病變者2例，其中1例頸總動脈近分叉處閉塞，ICA通過枕動脈從頸外動脈代償，另1例ICA起始部閉塞；ICA或MCA均有病變者2例，2例均為ICA虹吸段狹窄或斑塊形成，同時伴有MCA斑塊形成。單純一側(cè)內(nèi)CWI 9例(占28%)。患側(cè)ICA病變者 6例，其中ICA起始部閉塞或高度狹窄3例，ICA C6段高度狹窄1例，ICA全程纖細(xì)2例；MCA病變者3例，均為MCA主干閉塞。梗死病灶同時位于放射冠區(qū)以及半卵圓中心5例，單純位于放射冠區(qū)3例，單純位于半卵圓中心1例。雙側(cè)內(nèi)CWI 1例(占3%)。為雙側(cè)ICA起始部閉塞。雙側(cè)后交通動脈開放代償同側(cè)MCA供血區(qū)，雙側(cè)駢周后動脈開放代償ACA供血區(qū)?；旌闲?例(占28%)。皮層前并皮層后型CWI 2例，其中ICA起始部閉塞1例，MCA主干閉塞1例。皮層前并內(nèi)CWI 2例，其中ICA起始部閉塞1例，MCA主干閉塞1例。內(nèi)CWI并紋狀體內(nèi)囊梗死2例，其中ICA起始部閉塞1例，ICA C6段閉塞1例。內(nèi)CWI并皮層后型CWI 2例，其中ICA起始部閉塞1例，MCA主干高度狹窄1例。皮層后CWI并紋狀體內(nèi)囊梗死1例，為MCA主干閉塞。

2.2側(cè)支循環(huán)代償情況 與ICA病變有關(guān)的單純一側(cè)內(nèi)CWI 6例中，后交通開放代償MCA供血區(qū)3例；PCA通過軟腦膜動脈代償MCA供血區(qū)4例；駢周后動脈代償1例，頸外動脈眼動脈代償1例，前交通動脈開放代償患側(cè)MCA 1例。與MCA病變有關(guān)的單純一側(cè)內(nèi)CWI 3例中，PCA通過軟腦膜動脈代償MCA供血區(qū)2例，通過駢周后動脈代償ACA供血區(qū)1例。與MCA病變有關(guān)的單純一側(cè)皮層后型CWI 6例中，僅1例后交通動脈開放代償ACA供血區(qū)，伴有同側(cè)椎動脈閉塞；一側(cè)椎動脈細(xì)小1例；一側(cè)椎動脈顱內(nèi)段未顯影3例；患側(cè)大腦后動脈閉塞1例；患側(cè)大腦前、大腦后動脈腦膜支代償1例。與ICA病變有關(guān)的單純一側(cè)皮層后型CWI 2例中，1例后交通開放代償同側(cè)大腦中動脈供血區(qū)，并伴有同側(cè)椎動脈閉塞；1例ICA通過枕動脈從頸外動脈代償。與MCA以及ICA病變均有關(guān)的皮層后型CWI 2例中，1例雙側(cè)椎動脈纖細(xì)，顱內(nèi)段未顯影；1例雙側(cè)胚胎大腦后動脈，無明確代償。

3 討 論

國外報道CWI約占全部腦梗死患者的10%〔3〕，國內(nèi)北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍(BNC)指南以及有關(guān)報道與之相近。CWI的病因和發(fā)病機制包括血流動力學(xué)障礙、微栓子阻塞分水嶺區(qū)域、血液流變學(xué)異常以及顱內(nèi)、外血管高度狹窄和閉塞。本研究表明CWI的發(fā)生與顱內(nèi)、外大血管的病變密切相關(guān)。ICA病變與CWI有更大的相關(guān)性，而MCA病變與皮層后CWI相關(guān)性較大。Nakano等〔4〕研究38例顱內(nèi)外血管病變與大腦半球腦梗死病灶類型的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)12例MCA閉塞更多引起紋狀體內(nèi)囊梗死以及放射冠區(qū)梗死，無1例導(dǎo)致半卵圓中心梗死；而22例閉塞性ICA病變的患者半卵圓中心最易受侵犯，而紋狀體內(nèi)囊梗死以及放射冠區(qū)梗死相對少見。本組結(jié)果與上述研究存在差異可能與樣本量少以及病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。

頸內(nèi)動脈病變與內(nèi)CWI有較大的相關(guān)性，此結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)的報道相一致〔5，6〕，其機制除與低灌注及微栓子有關(guān)外，側(cè)支循環(huán)的能否代償可能起一定作用。與ICA病變有關(guān)的單純一側(cè)內(nèi)CWI 6例中，多數(shù)存在椎基底動脈系統(tǒng)通過后交通或軟腦膜代償前循環(huán)，故出現(xiàn)后皮層CWI的可能性?。籑CA皮層支與豆紋動脈之間或MCA與ACA淺皮層支之間缺血較嚴(yán)重，容易出現(xiàn)內(nèi)CWI。因此，前交通動脈的乏代償可能是ICA病變誘發(fā)內(nèi)CWI的原因。對于影像學(xué)出現(xiàn)的內(nèi)CWI，應(yīng)考慮到ICA出現(xiàn)狹窄或閉塞的可能性大，同時在此基礎(chǔ)上可能存在前交通動脈的乏代償。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，MCA病變與皮層后CWI相關(guān)性較大。其原因可能與椎基底動脈系統(tǒng)本身病變或者后交通動脈以及PCA腦膜支乏代償有關(guān)。后循環(huán)本身缺血無力代償前循環(huán)區(qū)域，因此易產(chǎn)生皮層后CWI。MCA閉塞多數(shù)情況下不會影響患側(cè)ACA血流，且此種情況下ACA血流加速以代償MCA供血區(qū)，故皮層前CWI出現(xiàn)的可能性小。一些研究發(fā)現(xiàn)〔7～9〕MCA病變與內(nèi)CWI有一定相關(guān)性，與本組研究結(jié)果存在差異，可能與病例選擇以及樣本量少有關(guān)，仍需要大量的樣本研究以進(jìn)一步明確。ICA病變有關(guān)的混合型CWI中仍以內(nèi)CWI作為主要的梗死類型。

內(nèi)CWI主要由血流動力學(xué)機制所致，而皮層CWI與栓子阻塞有密切關(guān)系〔10，11〕。栓子在分水嶺區(qū)域的局部栓塞可能是CWI形成的重要原因。在這種情況下，顱內(nèi)外血管病變與CWI類型的相關(guān)性可能會減弱。CWI絕大多數(shù)會伴隨顱內(nèi)外血管的病變，但顱內(nèi)外血管的病變會出現(xiàn)多種形式的梗死類型，不一定會出現(xiàn)CWI。能否表現(xiàn)為CWI，一定程度上依賴于血管狹窄的程度、微栓子的形成、Willis環(huán)的完整性及側(cè)支循環(huán)代償是否充分。

總之，顱內(nèi)、外血管的狹窄對于CWI的形成起著至關(guān)重要的作用。不同位置以及不同程度的腦血管狹窄或閉塞性病變對于某種類型CWI的形成可能起到一定的預(yù)示作用。

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