尤在涇辨治咳嗽特色探析*

林亭秀，楊釗田，夏小珣，楊衛(wèi)彬

(中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

《素問·宣明五氣》曰:“五臟六府皆令人咳，非獨(dú)肺也?！薄端貑枴た日摗氛J(rèn)為咳嗽系由“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”所引起，并將該病分為五臟之咳和六腑之咳兩大類。隋·《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱，除了五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、支咳、膽咳、厥陰咳等。至明·李梃《醫(yī)學(xué)入門·咳嗽》首將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，逐漸為后世醫(yī)家所沿用。清·喻昌《醫(yī)門法律·咳嗽門》認(rèn)為，“形寒飲冷傷肺之一端，以明咳始之音耳。內(nèi)外合邪四字扼要，比類之法，重在于此?！蓖瑫r指出《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“秋傷于濕，冬生咳嗽”當(dāng)為“秋傷于燥”，論“傷燥”致咳，開溫潤、涼潤兩大法門之先河，至此咳嗽的辨證分類漸趨完善，切合臨床實(shí)用[1]。

1 咳嗽的臨證辨治特色

尤在涇論咳的理念散見于《金匱要略心典》、《靜香樓醫(yī)案》、《醫(yī)學(xué)讀書記》和《金匱翼》等著作中，我們將這些散落的真知灼見重新梳理、歸納整理為以下兩點(diǎn)。

1.1 溫法

此法適用于中陽虧虛，痰飲犯肺;或腎陽不足，攝納無權(quán)，肝腎之氣上逆沖肺，或腎中陰水聚而不散之證。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！睂τ谝蛑嘘柌蛔愣鴮?dǎo)致水飲停聚、痰凝胸膈之間，出現(xiàn)喘咳上氣、胸膈滿悶、難于偃臥、面白悲嚏、形寒怕冷、氣短的虛實(shí)夾雜之證，尤在涇治以辛酸溫法，以茯苓、干姜、半夏溫化水飲，杏仁辛苦宣肺;五味子、白芍收斂肺氣，桂枝配伍甘草辛溫培中，配伍茯苓平?jīng)_降氣，方寓苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、桂枝湯之意，共奏溫化水飲、培土生金之功[2]。

對于形寒、脈微小的久嗽失音，尤在涇認(rèn)為是由氣餒陽損所導(dǎo)致，應(yīng)以甘溫之法培補(bǔ)中焦陽氣，方用黃芪建中湯，生姜更以蜜炙，所謂“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而沖虛空則黃芪又有專長也《金匱要略心典·血痹虛勞病脈證并治》。

若腎中命火虧虛，攝納無權(quán)，肝腎之氣上逆則見喘咳，胸滿上氣，口干，脈兩寸浮大，關(guān)尺沉小，腎中陰水聚而不散則出現(xiàn)足冷不溫、喘咳多痰、浮腫，此證“下氣上逆，病在根本”，尤怡用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽、納氣平?jīng)_利水，酌加牛膝、車前子、五味子等藥，用鹽花湯送服，方兼都?xì)馔韬蜐?jì)生腎氣丸之意，補(bǔ)而逐之，治病求本[3]。

1.2 潤法

肺為清臟，喜潤惡燥，若溫邪化燥，灼傷肺陰;或肺虛陰涸，燥火傷津，甚至結(jié)而成痰，膠固黏稠;或燥火劫傷肺胃津液，或肝血燥，肝氣上逆犯肺，或腎陰虧虛、陰火上炎入肺者，尤在涇皆用清潤滋養(yǎng)之法，酌情選用辛甘涼潤方、甘平補(bǔ)肺方、甘緩益胃方、甘咸潤燥方、酸甘柔肝方或甘寒滋水方來治療。

1.2.1 辛甘涼潤法 對于溫邪化燥，灼傷肺陰，體虛邪戀，肺絡(luò)不清，出現(xiàn)咳嗽不爽、喉癢咽干、甚則痰中偶帶血點(diǎn)、脈弦而細(xì)者，尤怡治以辛甘涼潤法，用葉天士桑葉貝母方加減。桑葉輕清宣肺，貝母、杏仁、馬兜鈴潤肺化痰止咳，沙參養(yǎng)陰，茯苓、甘草、粳米培補(bǔ)中宮，全方清宣溫燥，養(yǎng)陰而不滋膩，化痰而不傷津，邪去正復(fù)則咳嗽可止。

1.2.2 甘平補(bǔ)肺法 風(fēng)熱不解侵入肺中，或肺陰不足、肺熱有余，見咳則涕出，肌體惡風(fēng)，日哺潮熱，食少體倦，甚者日久漸成虛損者，為正虛兼感外邪的虛實(shí)錯雜證，辛散尤恐損肺，滋陰又慮戀邪。尤在涇認(rèn)為此證“頗難調(diào)治”，應(yīng)治以甘平補(bǔ)肺法，方選錢氏阿膠補(bǔ)肺湯加減。藥用阿膠甘平安肺潤肺，其性平和，為肺家要藥;貝母、馬兜鈴微苦微寒清肺止咳，杏仁降氣平喘止咳;沙參、薏苡仁、糯米、茯苓、甘草養(yǎng)胃生金。尤在涇認(rèn)為“冀其肺寧喘平，方可再傷他治”。

1.2.3 甘緩益胃法 胃屬土，肺屬金，土能生金，若胃氣虛弱，土不生津，津液不能上布養(yǎng)肺，或燥火劫傷肺胃津液者，可見咳而吐沫，食少惡心，動作多喘，咳嗽食后則減，尤在涇認(rèn)為此證“非清肺止咳所能愈也”，而“肺病以中氣健旺，能食便堅為佳”，應(yīng)以甘緩益胃法養(yǎng)胃陰，生肺金，方選金匱麥門冬湯加減。方中人參、麥冬、粳米、甘草、大棗味甘補(bǔ)氣養(yǎng)胃、生津潤燥;辛味半夏配伍淡味茯苓能布津潤肺，又能化飲止咳。全方培土下氣，此乃尤在涇論病推重脾胃，認(rèn)為“土具沖和之德而為生物之本”的具體體現(xiàn)。

1.2.4 甘咸潤燥法 肺虛陰涸，燥火傷津，甚至結(jié)而成痰，膠固黏稠，癥見咳嗽入夜加重，午后潮熱，咳唾濁痰，痰少而干黏，此癥頗為棘手，“奏功不易”。若養(yǎng)陰太過則易滋膩生痰，若理氣化痰則易化燥傷陰，權(quán)衡利弊，尤在涇治以“甘咸潤燥法”，藥用阿膠、燕窩、沙參滋陰潤燥;海浮石咸寒清肺軟堅、潤燥化痰;栝樓、貝母清熱化痰;杏仁、甘草降氣潤肺治咳，全方養(yǎng)陰而不滋膩，化痰而不傷陰。

1.2.5 酸甘柔肝法 肝臟體陰而用陽，肝木剛強(qiáng)之性，非藉陰血濡養(yǎng)潛涵，則暴戾恣睢，一發(fā)不可制，肝氣上逆或橫乘脾土，或上侮肺金，或化燥化火，出現(xiàn)干咳無痰、脅痛潮熱、女子月事不來等證，該證以肝臟陰血虧損為本，肝氣上逆犯肺為標(biāo)。尤在涇認(rèn)為“非肺本病，仍以治肝”，治以酸甘柔肝法。

尤在涇理宗《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》:“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”本旨，又不落前人窠臼而有所創(chuàng)見。他認(rèn)為此法只適用于肝虛證，“肝虛則用此法，實(shí)則不在用之”?！把a(bǔ)用酸”，為補(bǔ)益肝臟本體陰血(《內(nèi)經(jīng)》以辛補(bǔ)者助肝氣之用，二者言雖異而理各當(dāng))，“助用焦苦”，以焦苦入心，可助益心火，心旺則能感氣于肝(《備急千金要方·卷十一·肝臟》)。另外，肝臟本虛會導(dǎo)致心火過旺，“子盜母氣”之后極易灼傷肝陰，焦苦之品能清瀉心火，助肝陰恢復(fù)。“益用甘味之藥調(diào)之”，酸甘化陰，滋養(yǎng)肝脾真陰而柔肝木桀驁之威，勿使其橫乘脾土，此則《難經(jīng)·十四難》“損其肝者，緩其中”之義。

針對本證，尤在涇藥用黃連清泄心肝之火;白芍、烏梅滋養(yǎng)肝陰;當(dāng)歸、牡蠣平補(bǔ)肝血，四藥直補(bǔ)肝臟本體而收攝上逆之氣;茯苓、甘草味甘，配伍白芍、烏梅柔肝緩中。全方仿金匱烏梅丸之意，“滋之調(diào)之”，肝血得養(yǎng)，肝氣可攝，“血液通行則干咳自愈”(《金匱翼·卷七·咳嗽》)[4]。

1.2.6 甘寒滋水法 腎陰虧虛，腎中陰火上炎入肺，出現(xiàn)嗆咳，暮夜加重，顴紅聲低，日哺潮熱，煩躁，脈虛數(shù)，此證為“肝腎陰虧，陽浮于上”所致。尤在涇認(rèn)為“治肺無益，法當(dāng)補(bǔ)腎”，治以甘寒滋水法，選用六味地黃丸，每酌加天冬、白芍、枸杞子、五味子、女貞子等滋陰之品，或以牡蠣、龜板等咸寒之物潛降浮陽。并諄諄告誡，此類病患攝生當(dāng)“必須絕欲”以“固攝下焦”，不然日久易變?yōu)椤皟?nèi)損”之證。

2 結(jié)語

由上觀之，尤在涇臨證治療咳嗽擅于溫補(bǔ)、巧用滋養(yǎng)，這與其學(xué)術(shù)淵源息息相關(guān)。其自弱冠即學(xué)醫(yī)于馬俶傳承中梓之學(xué)，立法用方悉本仲景，同時私淑喻昌，旁通葉桂，兼采各家所長。

2.1 重脾腎，擅溫補(bǔ)

尤在涇師承馬元儀，為李中梓三傳弟子。李中梓是明代杰出醫(yī)家，其學(xué)術(shù)思想受李東垣、薛立齋、張景岳的影響頗深。李中梓認(rèn)為人身之有本，如同樹木有根、水有源頭一樣。治病若能抓住根本，則諸證便迎刃而解。人身之根本有二，一是先天，一是后天，先天之本在腎，后天之本在脾。李中梓治腎，宗薛立齋、張景岳治分水火。而治脾又效法李東垣，首辨虛實(shí)。尤在涇的學(xué)術(shù)思想受李中梓的影響極為明顯，治病求本，重視先天后天，治腎宗立齋，治脾法東垣，擅長甘溫和中，益氣扶陽[5，6]。因此，他辨治咳嗽善用溫法，以苓甘五味姜辛湯加減治療中陽虧虛、痰飲犯肺證，以黃芪建中湯治療中陽不足、肺脾兩虛證，以金匱腎氣丸、都?xì)馔璧戎委熌I陽不足、攝納無權(quán)、氣逆犯肺之證。

2.2 護(hù)肺胃，巧養(yǎng)陰

尤在涇私淑喻昌之學(xué)，用藥平正輕靈又頗具葉桂之風(fēng)。喻氏對燥邪傷肺有其獨(dú)特的見解，治療燥病忌用辛香行氣之品，主張以甘柔滋潤的藥物以清燥救肺，所創(chuàng)立的清燥救肺湯，用藥大旨是重視胃氣，肺胃兼顧，寓培土生金于甘柔滋潤之中。他這一觀點(diǎn)啟發(fā)了后世溫病學(xué)派。葉天士說:“燥自上傷，均是肺氣受病”，主張以“辛涼甘潤”治療溫燥之邪，常用桑葉薄荷方、桑葉貝母方、蘆根桑葉方等。尤在涇融會喻、葉兩家所長，對于虛實(shí)夾雜、慢病之后、羸弱之質(zhì)，他善甘溫而不遠(yuǎn)涼潤，巧用清潤甘養(yǎng)之法顧護(hù)肺胃陰津，使燥潤互參，兩分相宜，共奏養(yǎng)陰潤肺、和中悅胃之效[9，10]。因此，他臨證辨治咳嗽時，除了善用溫補(bǔ)之外還巧用潤法，以桑葉貝母方、阿膠補(bǔ)肺湯加減治療溫邪化燥，灼傷肺陰證，以麥門冬湯加減治療燥火劫傷肺胃津液證，以六味地黃丸加減治療腎陰虧虛、陰火上炎之證等。

尤在涇治咳不獨(dú)治肺，而是脾、肝、腎同調(diào)，理法方藥不囿于宣肺止咳，而是圓機(jī)活法、不拘一格。他燮理陰陽，剛?cè)嵯酀?jì)而法出張仲景，重視脾腎陽氣，善用甘溫而頗似中梓、東垣，醫(yī)案立方穩(wěn)樸，輕靈平正，說理簡要，風(fēng)格逼近葉桂，且不拘成法，詳審咳嗽病機(jī)，醫(yī)術(shù)精湛，頗具特色，值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

[1]尤怡.金匱翼[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005.

[2]尤怡.金匱要略心典[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009.

[3]柳寶詒.柳選四家醫(yī)案[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008.

[4]南京中醫(yī)藥大學(xué).中藥大辭典[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，200.

[5]任應(yīng)秋.中醫(yī)各家學(xué)說[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002.

[6]徐凌云，高榮林.典要仲景學(xué)說的尤怡[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社，1989.

[7]裘沛然，丁光迪.中醫(yī)各家學(xué)說[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

[8]陳克正.葉天士診治大全——葉天士醫(yī)案研究[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，1992.