探討Vereckei新流程四步法對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷價(jià)值

牛向東 鄭金赟

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心電圖室，河南 鄭州 450052）

探討Vereckei新流程四步法對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷價(jià)值

牛向東 鄭金赟

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院心電圖室，河南 鄭州 450052）

目的探討Vereckei新流程四步法對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷價(jià)值。方法回顧性的對(duì)已確診的112例寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速患者，用Vereckei新流程四步法分析診斷，對(duì)兩種診斷結(jié)果對(duì)照分析。結(jié)果Vereckei新流程四步法對(duì)室速診斷的準(zhǔn)確率94.74%、敏感度96.85%、特異度98.68%。結(jié)論Vereckei新流程四步法是寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷一項(xiàng)可靠指標(biāo)。

Vereckei新流程四步法；寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速；鑒別診斷

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速（WCT）是指心室率＞100次/分、QRS波時(shí)限≥0.12 s，心室率可略有不齊的心動(dòng)過(guò)速。WTC可能是室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，亦可能是房室折返性心動(dòng)過(guò)速，但最常見(jiàn)的是室性心動(dòng)過(guò)速。寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷一直是心電學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)，因二者治療方案和預(yù)后截然不同，所以正確鑒別具有非常重要的意義。繼Brugada四步流程診斷法后，2008年Vereckei在其2007年診斷流程的基礎(chǔ)上，提出單導(dǎo)aVR鑒別診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速4步新流程[1]：①Q(mào)RS波群起始為R波時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第2步；②QRS波起始為r波或q波的時(shí)限＞40 ms為室速，否則進(jìn)入第3步；③以QS波為主波時(shí)起始部分有頓挫為室速，否則近入第4步；④QRS波的Vi/Vt≤1為室速，Vi/Vt值＞1為室上速。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2006年7月至2011年7月經(jīng)臨床及心電圖綜合分析已確診的WTC病例。包括原發(fā)性高血壓21例、冠心病50例、風(fēng)濕性心臟病14例、肺心病6例、擴(kuò)張型心肌病3例、病毒性心肌炎8例，預(yù)激綜合征3例、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病者7例。其中男性79例，女性33例，年齡14～8l歲，平均54歲。

1.2 方法

所有心電圖均采用北京福田FX-4110心電圖機(jī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)同步描記。均取患者發(fā)作時(shí)的第一份心電圖，選aVR導(dǎo)聯(lián)觀察測(cè)量，按Vereckei新流程四步法做鑒別診斷分析，所得結(jié)論與臨床已確診的結(jié)果相對(duì)照。最后統(tǒng)計(jì)分析得出結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 臨床確診結(jié)論

室性心動(dòng)過(guò)速71例，占63.94%。室上性心動(dòng)過(guò)速41例，占36.60%，其中室上性心動(dòng)過(guò)速伴完全性右束支阻滯13例，室上性心動(dòng)過(guò)速伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯11例，室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)15例，逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速3例。

2.2 按Vereckei新流程四步法診斷

112例患者中，室上性心動(dòng)過(guò)速38例，占33.92%，室性心動(dòng)過(guò)速74例（其中3例為逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速），占66.08%。與上述臨床結(jié)果對(duì)照，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（P＞0.05）二者無(wú)差異。Vereckei新流程四步法診斷室速的符合率95.94%。由于Vereckei新流程四步法針對(duì)的是WCT是室性與室上性的鑒別診斷，所以對(duì)定為室上速的病例未再用該流程進(jìn)一步鑒別分類。112例患者中有28例AVR呈R型，全部為室速，準(zhǔn)確率100%，特異度100%，敏感度39.43%；r或q時(shí)限≥40 ms 14例，有13例是室速，敏感度18.30%，準(zhǔn)確率92.85%，特異度98.30%；以QS波為主波時(shí)起始部分有頓挫21例，有20例是室速，敏感度28.16%，準(zhǔn)確率95.23%，特異度98.07%；QRS波的Vi/Vt≤1有11例，診斷為室速的10例，敏感度14.08%，準(zhǔn)確率90.9%，特異度98.38%。

3 討 論

Vereckei新流程四步法鑒別WTC基本理念：①Q(mào)RS波起始R波時(shí)判斷為室速。心室按正常順序除極時(shí)主體向量指向左下方（心電軸0°～+90°），aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群多形成QS、Qr型，少數(shù)可形成rS型，一般不會(huì)形成初始R波。因此室上性激動(dòng)的WTC，aVR導(dǎo)聯(lián)一般不可能出現(xiàn)起始R波，據(jù)此可作為判斷室上速和室速依據(jù)。當(dāng)QRS波起始為R波時(shí)，說(shuō)明心室起始及絕大部分的除極向量指向右上方，面對(duì)探查電極才形成R波，且此時(shí)額面電軸將有50%以上機(jī)會(huì)出現(xiàn)無(wú)人區(qū)電軸，而無(wú)人區(qū)電軸對(duì)室速的診斷又有極強(qiáng)的陽(yáng)性指標(biāo)[2]。②QRS波起始為r或q波，時(shí)限＞40 ms診斷為室速。由于心室按正常順序除極時(shí)，起源于心室任何部位的激動(dòng)，其心室的除極順序都不可能與沿希—浦系統(tǒng)下傳的室上性激動(dòng)的心室除極順序相同[3]。aVR導(dǎo)聯(lián)起始除極向量是背向探查電極是不能形成起始正向波的，僅在伴下壁心肌梗死或少數(shù)正常變異時(shí)才會(huì)形成起始r波。室上性WTC時(shí)，雖然QRS波時(shí)限亦增寬，但起始除極向量r或q波時(shí)限仍＜40 ms。否則，說(shuō)明該心室的起始除極緩慢（是從心室細(xì)胞開(kāi)始除極），從而形成寬而矮的r或q波。這與室上速啟動(dòng)特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)并快速傳導(dǎo)除極截然相反。室上性WTC時(shí)QRS波增寬是因其起始除極速率快，而中間或終末除極緩慢而形成。③QS波起始部位有頓挫診斷為室速：機(jī)制與上述相似，亦是由于二者傳導(dǎo)途徑不同而導(dǎo)致的除極速度及特點(diǎn)不同形成。具體的講室性（常起源于右室、左室下壁或間隔基底部）或室上性WTC均可形成QS型，一般情況下，室上性激動(dòng)先在希氏束及希普系統(tǒng)中快速傳導(dǎo)，之后到達(dá)心室肌細(xì)胞緩慢除極，導(dǎo)致中間或最后的心室肌細(xì)胞除極緩慢，造成QRS波群終末或中部增寬。而室速的心室除極順序與上述相反，即起始是心室肌細(xì)胞的緩慢除極并在心肌細(xì)胞之間緩慢傳導(dǎo)，隨后才逆行進(jìn)入傳導(dǎo)速度較快的希普系統(tǒng)。正是由于這種起始除極在心室肌細(xì)胞的緩慢進(jìn)行及緩慢傳導(dǎo)形成了QRS波上起始部位頓挫及增寬[1-3]。④Vi/Vt≤1診斷為室速，否則為室上速。進(jìn)行此流程應(yīng)先精確測(cè)量Vi（QRS起始40 ms的激動(dòng)速率，即此處的電壓絕對(duì)值之和）和Vt（QRS終末40 ms的激動(dòng)速率）的值，再比較二者大小，即Vi≤Vt診斷為室速，Vi＞Vt診斷為室上速。由于室速時(shí)心室除極始于心室肌細(xì)胞除極緩慢（Vi值低），經(jīng)心室肌細(xì)胞間緩慢傳導(dǎo)后才逆行進(jìn)入希普系統(tǒng)快速除極（Vt值高）。結(jié)果形成心室除極前40 ms Vi/Vt≤1，判斷為室速。而室上速時(shí)恰恰相反，心室除極先啟動(dòng)快速傳導(dǎo)系統(tǒng)，除極先快后慢使Vi值高，Vt值低，Vi/Vt＞1而診斷室上速。本文按Vereckei新流程四步法對(duì)112例WTC進(jìn)行鑒別診斷，結(jié)果與臨床診斷符合率較高，略高于文獻(xiàn)報(bào)道[1]（可能是所取樣本的差異）。但在預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速患者中，和以往其他鑒別診斷流程一樣出現(xiàn)盲區(qū)。預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速是指房室結(jié)逆?zhèn)鞯姆渴艺鄯敌孕膭?dòng)過(guò)速，因?yàn)閺哪撤N意義上說(shuō)其心室激動(dòng)的模式與真正的室速幾乎無(wú)差別。

有文獻(xiàn)建議對(duì)診斷為室速的患者應(yīng)與室上速伴旁路前傳性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行如下鑒別：①V4～6導(dǎo)聯(lián)有明顯的負(fù)向QRS波；②V2～6導(dǎo)聯(lián)中一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS呈QS形；③室房分離。具有以上任一條件者支持室速，否則支持室上速伴旁路前傳。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速在WTC中發(fā)生率僅占5%左右。因此，對(duì)Vereckei新流程四步法在WTC的鑒別診斷中的價(jià)值影響不大。

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷一直是臨床心電學(xué)的一個(gè)熱點(diǎn)，且方法多樣：Brugada四步流程法、心室融合波或心室?jiàn)Z獲、ORS波時(shí)限、頻率及形態(tài)等，其中特異性，準(zhǔn)確率較高、敏感性較強(qiáng)的是Brugada四步流程法。然而，其與Vereckei新流程四步法相比，后者具有更好的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度，而且在應(yīng)用過(guò)程中顯示了比前者更簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，有利于臨床醫(yī)師掌握。Vereckei新流程四步法易于推廣，省時(shí)更適合于急診應(yīng)用，是寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷一項(xiàng)重要指標(biāo)。

[1] 郭繼鴻.寬QRS波心動(dòng)過(guò)速鑒別診斷新流程[J].臨床心電圖雜志,2009,12(6):457.

[2] 郭繼鴻.無(wú)人區(qū)心電軸[J].臨床心電圖雜志,2003,12(2):111.

[3] 楚英杰.鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(4):312-313.

R441.4

B

1671-8194（2014）14-0200-02