剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床病例淺析

遼寧省岫巖縣婦幼保健院,遼寧 岫巖 114300

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床病例淺析

關(guān)春華

遼寧省岫巖縣婦幼保健院,遼寧 岫巖 114300

目的通過(guò)5例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(CSP)患者的臨床特點(diǎn)、診斷及治療,提高基層醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生及超聲科醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析2009至2012年收治的5例剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠(CSP)患者的診療過(guò)程。結(jié)果5例患者中只有1例首次超聲提示CSP，其余4例首次超聲均提示宮內(nèi)早孕。3例轉(zhuǎn)診，2例因大出血急診行開(kāi)腹手術(shù)。結(jié)論剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠發(fā)病率低，誤診率高，病情發(fā)展快，出血量大，常常危及患者生命，早期診斷、早期治療很重要。

剖宮產(chǎn) 瘢痕妊娠 早診斷 早治療

剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處，在瘢痕處生長(zhǎng)發(fā)育。是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的患病率明顯上升。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期不易確診，常因誤診為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致大出血、失血性休克危及生命。我院2009至2012年共收治5例，現(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 病例資料

例1：患者，34歲，孕3產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，以“停經(jīng)45天，陰道流血7天”為主訴入院，入院查生命體征平穩(wěn)，婦檢：陰道少量暗褐色分泌物，子宮略大，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。彩超示：子宮肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚8mm，子宮下段切口處探及范圍約44×28mm混合回聲不均區(qū)，邊界尚清，CDFI示血供豐富，子宮前壁下段子宮肌層僅為1.5mm，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。血-HCG示：12889.00mIU/ml。診為剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠。因我院是基層醫(yī)院，技術(shù)水平有限，轉(zhuǎn)診省級(jí)醫(yī)院。

例2:患者，32歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，以“藥流后半個(gè)月，陰道流血未凈”入院，該患者因停經(jīng)46天，于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院超聲提示“宮內(nèi)早孕”行米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，藥流后一直流血未凈半個(gè)月入我院，入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，婦檢：宮頸光滑，子宮前位、略大、質(zhì)軟、無(wú)壓痛。彩超示：子宮下段前壁見(jiàn)范圍約47×44mm不均質(zhì)偏低回聲，邊界尚清，CDFI示血供較豐富，子宮下段前壁肌層僅1.8mm,余肌層回聲均勻，內(nèi)膜居中，厚7mm，雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。血-HCG: 34000.00mIU/ml.診為CSP，轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

例3：患者，27歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)術(shù)后1年半，因停經(jīng)11周，超聲提示“宮內(nèi)早孕，頭臀長(zhǎng)5.6cm”于我院口服米非司酮+米索前醇藥物流產(chǎn)，并米索加量，只有少量陰道流血，未見(jiàn)胎兒排除，加用卡孕栓亦未排除。藥物流產(chǎn)失敗，遂行鉗刮術(shù)，鉗出胎兒及胎盤(pán)，術(shù)中出血較多，約400ml，術(shù)中靜點(diǎn)縮宮素，宮頸注射縮宮素，舌下含服卡孕栓，流血好轉(zhuǎn)。術(shù)后一周返院復(fù)查B超，B超提示子宮正常大小，子宮前壁下段外突范圍約60×60mm不均質(zhì)回聲，邊界尚清，考慮剖宮產(chǎn)瘢痕處巨大血腫，轉(zhuǎn)診省級(jí)醫(yī)院。

例4：患者38歲，孕3 產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)1次，以“停經(jīng)21周，要求終止妊娠”入院，因瘢痕子宮予口服米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，米非司酮75mg，日2次口服，2天，第三天口服米索，根據(jù)宮縮情況調(diào)整米索用量，胎兒自然娩出，胎盤(pán)滯留，行鉗取胎盤(pán)術(shù)，術(shù)中鉗取大部分胎盤(pán)組織，陰道出血洶涌，似流水樣，立即予靜滴催產(chǎn)素，宮頸注射催產(chǎn)素，舌下含服卡孕栓，肌注垂體后葉素，無(wú)效，向家屬交待病情，立即行開(kāi)腹探查術(shù)，同時(shí)輸血輸液抗休克對(duì)癥治療，術(shù)中見(jiàn)子宮約妊娠10周大，子宮前壁峽部原切口疤痕處明顯隆起，范圍約6.5×6.0cm，呈紫藍(lán)色改變，避開(kāi)膀胱，于原瘢痕處做一橫切口，見(jiàn)前壁下段肌層菲薄，約1.5mm，其表面粗糙不平，似胎盤(pán)組織附著，考慮植入性胎盤(pán)前置，遂行瘢痕處病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。

病例5：患者45歲，孕3產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)1次，以停經(jīng)40周入院，入院查生命體征平穩(wěn)，心肺無(wú)殊，孕足月腹形，超聲提示前置胎盤(pán)，完善檢查，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中切開(kāi)子宮下段時(shí)出血洶涌，立即胎盤(pán)造洞快速娩出胎兒，手取胎盤(pán)，發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入于前壁下段，出血洶涌，立即輸血輸液，開(kāi)通多條靜脈，向家屬交待病情，行子宮切除術(shù)。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 目前尚存爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，子宮下段血管不豐富，術(shù)后易發(fā)生纖維化及愈合不良，瘢痕處出現(xiàn)微裂隙或缺損，受精卵在此種植，生長(zhǎng)形成異位妊娠。

2.2 診斷 早期診斷尤為重要，亦是保留生育功能的關(guān)健。臨床上常結(jié)合剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查予以診斷。

2.2.1 臨床表現(xiàn) 早期CSP臨床表現(xiàn)[1]36.8%患者基本無(wú)癥狀，約38.6%的患者有陰道出血，部分患者感到腹部不適或輕度疼痛，只是在超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)為CSP。中晚期患者[1]可有輕微切口瘢痕局部疼痛或輕壓痛，子宮破裂時(shí)常伴有突發(fā)的劇烈腹痛、暈厥、腹腔內(nèi)積血，搶救不及時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)。

2.2.2 輔助檢查 診斷主要依靠超聲檢查，超聲檢查準(zhǔn)確率高，且檢查簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷性。孟濤[2]提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：

超聲早期診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔及宮頸內(nèi)均沒(méi)有胎囊；妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處；妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄或缺如；妊娠物內(nèi)部及周邊血流豐富，呈高速低阻血流頻譜。

早期超聲分三種類(lèi)型：①子宮瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型——經(jīng)典類(lèi)型：宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊，孕囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱或消失。②子宮瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型：孕囊大部分位于子宮瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)，孕囊下方伸入或附著于瘢痕處，痕痕處肌層變薄。③包塊型：子宮前壁下段囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，多為前兩種類(lèi)型誤診為宮內(nèi)孕行清宮術(shù)后的結(jié)果，行清宮術(shù)可致瘢痕部位巨大血腫形成或術(shù)中大出血。

超聲中晚期診斷 ①胎盤(pán)植入黑白超聲：胎盤(pán)后低回聲帶消失；胎盤(pán)后低回聲帶不規(guī)則；膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷；局部團(tuán)塊突向膀胱；胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)“干酪”或“蟲(chóng)蝕”樣無(wú)回聲區(qū)。②胎盤(pán)植入彩色超聲：廣泛性或局灶性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流伴湍流的血池；膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管；胎盤(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張。③胎盤(pán)植入三維超聲：正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富；側(cè)面觀胎盤(pán)小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。三維超聲診斷效果較黑白及彩色超聲好。

5例患者中只有例1首次超聲提示CSP，考慮為第一種類(lèi)型—子宮瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型。而其余4例首次超聲均提示宮內(nèi)早孕，考慮為宮腔內(nèi)孕囊型。這一類(lèi)型容易誤診為宮內(nèi)孕。例2診為宮內(nèi)早孕行藥物流產(chǎn)后陰道流血淋漓不斷，經(jīng)B超復(fù)查最終診為CSP；例3行藥物流產(chǎn)失敗，行鉗刮術(shù)，術(shù)中出血多，予縮宮治療好轉(zhuǎn)，術(shù)后一周復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段較大包塊，考慮剖宮產(chǎn)瘢痕處巨大血腫。為宮腔孕囊型誤診為宮內(nèi)孕行流產(chǎn)術(shù)后的結(jié)果。由宮腔孕囊型轉(zhuǎn)為包塊型。例4、例5為宮腔孕囊型在宮內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，例4在中期引產(chǎn)清宮術(shù)中發(fā)生大出血，行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為植入性胎盤(pán)前置；例5到妊娠足月，因前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中證實(shí)為植入性胎盤(pán)前置。

2.3 治療

2.3.1 早期治療 目前為止尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，治療應(yīng)該個(gè)體化，以去除病灶，保留子宮為原則。還應(yīng)依據(jù)自己的治療情況。治療方法[2]有：殺胚或化療藥物治療；超聲引導(dǎo)下抽吸入；宮腔鏡下清宮術(shù)；宮—腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；子宮切除術(shù)?；鶎俞t(yī)院一是沒(méi)有治療CSP的經(jīng)驗(yàn)，二是沒(méi)有這方面的技術(shù)，故只要發(fā)現(xiàn)CSP，就盡早轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。例1、2、3均轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。在基層醫(yī)院，如果發(fā)生CSP患者行人工流產(chǎn)術(shù)大出血時(shí)，劉欣艷[3]等建議參考以下流程：① 觀察生命體征，開(kāi)放靜脈輸液通道，補(bǔ)充血容量，積極搶救失血性休克。②給予子宮收縮藥和止血藥物。③局部壓迫止血：可在宮腔放置Foley尿管或?qū)m紗填塞止血，緊急情況下，可以用4把卵圓鉗分別鉗夾宮頸的12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)90度，起到暫時(shí)阻斷子宮下段血流的目的，為后續(xù)治療或轉(zhuǎn)診爭(zhēng)取時(shí)間。④急診行開(kāi)腹病灶切除術(shù)。在無(wú)生育要求或非常緊急的情況下，為保全生命需要迅速行全子宮切除術(shù)。止血滿(mǎn)意，患者預(yù)后好。

2.3.2 中晚期治療 期待治療，盡可能延長(zhǎng)孕周。期待中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或胎兒窘迫則應(yīng)緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。例4在中期引產(chǎn)清宮術(shù)中發(fā)生大出血，行開(kāi)腹手術(shù)，并行瘢痕處病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)。例5到妊娠足月，因前置胎盤(pán)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入于前壁下段，出血洶涌，因患者年齡大，無(wú)生育要求，為挽救生命行子宮切除術(shù)。

2.4 預(yù)防 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率、提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)可減少CSP的發(fā)病率；加強(qiáng)剖宮產(chǎn)后婦女的避孕宣傳，降低非意愿妊娠，以減低CSP的高危人群，從而減少CSP發(fā)病率；因本病誤診率高，提高超聲科醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、超聲技術(shù)以及陰式超聲的廣泛應(yīng)用可提高CSP的診斷率，以達(dá)到早診斷早治療；臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這一疾病的病因、診斷及治療，若處理不及時(shí)或方法不當(dāng)，?？梢鸫蟪鲅谐訉m，使患者失去生育能力。早孕時(shí)應(yīng)常規(guī)行B超檢查，孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查胎盤(pán)位置，如胎盤(pán)位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)嚴(yán)密影像學(xué)隨訪，注意識(shí)別是否存在胎盤(pán)植入于子宮瘢痕處。

綜上所述，隨著剖宮率的上升，CSP的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，一旦處理不當(dāng)可能造成子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，輕則喪失生育能力，重則孕婦死亡，應(yīng)引起我們廣大婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的高度重視。提高CSP的診斷水平，早診斷、早治療。

[1]劉欣艷，吳琳琳，郎景和.婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展[J].2011-2012：24

[2]孟濤.剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠.2013年省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目[J].2013:37～47

[3]劉欣艷，吳琳琳，郎景和.婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展[J].2011-2012:30

R714

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1007-8517(2014)05-0096-02

2014.01.16)