隱源性機(jī)化性肺炎復(fù)發(fā)1例

秦 宇 王 梅 李 真 唐海英

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部綜合科，遼寧 大連 116011)

隱源性機(jī)化性肺炎(COP)是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一種亞型〔1〕，其典型病理組織學(xué)特征是肺泡腔、肺泡管、終末及呼吸性細(xì)支氣管腔內(nèi)成纖維細(xì)胞和疏松結(jié)締組織呈肉芽腫樣增生，常伴有間質(zhì)輕度慢性炎癥〔2〕。由于COP起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率較高。近年來(lái)隨著活檢率的提高，COP確診病例也呈逐年上升的趨勢(shì)。

1 臨床資料

老年女性，79歲，2012年1月9日以間斷發(fā)熱、咳嗽2個(gè)月余，再發(fā)加重9 d為主訴入院。既往有高血壓、糖尿病史。入院前2個(gè)月開(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴畏寒、咳嗽、胸悶、喘息，活動(dòng)后加重，于外院診為右肺炎，肺CT：右肺上葉尖后段大片稍高密度影，右下葉背段類(lèi)圓形高密度影，邊緣模糊，內(nèi)見(jiàn)支氣管充氣征。先后靜點(diǎn)頭孢曲松等多種抗生素，仍持續(xù)發(fā)熱。復(fù)查肺CT右肺病灶未吸收，右肺上葉尖后段病灶面積擴(kuò)大，新發(fā)左肺片狀高密度影。外院疑診血管炎性疾病給予甲潑尼龍(500 mg/d)靜點(diǎn)沖擊治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，3 d后改為甲潑尼龍32 mg/d口服維持，但患者出現(xiàn)周身水腫、精神癥狀、血壓及血糖升高等激素不良反應(yīng)，故停用激素。復(fù)查肺CT示右肺病變逐漸吸收至消失。出院5 w后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃～39℃，伴咳嗽、氣促，無(wú)痰。復(fù)查肺CT雙肺示多發(fā)不規(guī)則斑片狀滲出影，左肺為主。入院查體：體溫37.4℃，呼吸18次/min，血壓(BP)140/80 mmHg。神清，熱病容，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及支氣管呼吸音,未聞及干濕啰音。心率80次/min，律齊。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。主要檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞9.5×109/L，酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EO)6.4%↑，EO#0.61×109/L↑，血小板計(jì)數(shù)(PLT)391×109/L↑。血沉59 mm/h↑。補(bǔ)體C3 1 590 mg/L↑，C反應(yīng)蛋白(CRP)143 mg/L↑。軍團(tuán)菌及支原體抗體、風(fēng)濕免疫指標(biāo)、痰培養(yǎng)、痰脫落細(xì)胞學(xué)、腎功、離子、腫瘤標(biāo)志物、血?dú)?、骨穿等均正常。入院后考慮雙肺炎，給予莫西沙星靜點(diǎn)，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。完善纖維支氣管鏡檢查(TBLB)及肺活檢，病理回報(bào)：肺泡上皮輕度增生，肺泡間隔纖維組織增生及增寬。綜上考慮COP可能性大，患者拒絕經(jīng)皮肺活檢。分析此病例特點(diǎn)：老年女性，亞急性起?。环磸?fù)發(fā)熱，伴干咳、氣促；與肺CT相比臨床癥狀比較輕；一般抗炎治療無(wú)效，激素治療有效；肺CT示雙肺多發(fā)游走性病變；無(wú)粉塵接觸史及油漆、皮毛等過(guò)敏史；CRP和血沉明顯升高，風(fēng)濕免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)均正常，輕度嗜酸粒細(xì)胞升高。給予地塞米松靜點(diǎn)(10 mg/d、3 d，5 mg/d、7 d),患者體溫很快降至正常，咳嗽、氣促緩解。2012年1月29日復(fù)查肺CT：雙肺多發(fā)斑片滲出影，較前左肺病灶范圍縮小，左側(cè)有少量胸水。停用靜脈激素后改為潑尼松龍30 mg/d維持治療。截稿為止患者病情穩(wěn)定。

2 討 論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為COP和吸煙無(wú)明顯相關(guān)性〔3〕。COP早期的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與普通肺部感染難以鑒別，大部分最初被誤診為細(xì)菌性肺炎，當(dāng)常規(guī)抗感染治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重后，才考慮本病。

COP患者的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。CT是診斷、病情評(píng)估和隨訪(fǎng)的重要手段之一。COP影像學(xué)病灶形態(tài)多樣且復(fù)雜，最多見(jiàn)的是斑片狀肺泡實(shí)變影，其次是肺結(jié)節(jié)和毛玻璃密度影，條索及團(tuán)塊影少見(jiàn)。肺實(shí)變多具有沿氣管血管束或胸膜下分布的特點(diǎn)，部分有游走性特點(diǎn)〔4〕。 單一表現(xiàn)少見(jiàn)，常多種表現(xiàn)混合存在。病變部位多見(jiàn)于中下肺野，雙肺病變多見(jiàn)，極少數(shù)為單發(fā)或單側(cè)病。伴隨癥狀中支氣管充氣征最多見(jiàn)，其次為游走性病變、胸膜增厚、少量胸水、毛玻璃影淋巴結(jié)輕度增大。TBLB是目前臨床最常用的病理手段，但由于取得的標(biāo)本量少，檢出率不高〔5〕。當(dāng)TBLB或經(jīng)皮肺活檢陰性時(shí)需要行開(kāi)胸肺活檢或胸腔鏡明確。COP預(yù)后良好，糖皮質(zhì)激素治療后大多數(shù)患者病情獲得好轉(zhuǎn)，COP患者在激素減量或停用過(guò)程中易復(fù)發(fā)〔6〕，再次加用激素后治療仍有效,激素劑量需略高于復(fù)發(fā)時(shí)的維持劑量。

老年COP患者在激素治療用量上應(yīng)慎重，為增強(qiáng)患者的依從性及保證治療的延續(xù)，必要時(shí)可酌情減量，避免出現(xiàn)激素副反應(yīng)而中斷治療，導(dǎo)致病情反復(fù)。

復(fù)發(fā)傾向是COP一個(gè)常見(jiàn)且典型的特征，可通過(guò)進(jìn)一步的治療措施得以控制。影像學(xué)上的多發(fā)病變和激素起始治療時(shí)間過(guò)短將增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)〔7〕。影像學(xué)上顯示多病灶患者較單發(fā)病灶者更易復(fù)發(fā)，肺實(shí)質(zhì)的間質(zhì)纖維化程度可能是COP易復(fù)發(fā)的組織病理學(xué)特征之一。多次復(fù)發(fā)的亞組患者血中γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平顯著升高。與季節(jié)相關(guān)的COP復(fù)發(fā)患者血中反映膽汁淤積的指標(biāo)也升高。治療延遲可能會(huì)引起復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，而輕度膽汁淤積可能是多次復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。復(fù)發(fā)患者在病程起始階段氧分壓偏低。

有研究〔6〕顯示即使接受正規(guī)的激素治療，半數(shù)以上COP患者表現(xiàn)出復(fù)發(fā)傾向。大多數(shù)初次復(fù)發(fā)發(fā)生在COP起始治療前6個(gè)月內(nèi)，復(fù)發(fā)時(shí)68%患者正接受激素治療，但激素劑量均≤20 mg/d。由于COP復(fù)發(fā)患者經(jīng)常缺乏顯著的功能或影像學(xué)惡化征兆，有學(xué)者〔8〕指出延長(zhǎng)激素療程抑制復(fù)發(fā)并不必要，反而容易出現(xiàn)激素的各種不良反應(yīng)。

COP反復(fù)復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不明確。有研究〔5〕認(rèn)為COP的起始階段和后續(xù)的復(fù)發(fā)是同一疾病病程的連續(xù)過(guò)程，隨著時(shí)間的進(jìn)展將逐漸減弱。雖然復(fù)發(fā)與延遲治療可能有直接關(guān)系，但復(fù)發(fā)與治療結(jié)局并無(wú)關(guān)聯(lián)，不會(huì)增加COP患者的死亡率。

綜上，COP是一種臨床少見(jiàn)病，診斷需要根據(jù)臨床、影像、病理三者綜合判斷。老年COP患者當(dāng)TBLB或經(jīng)皮肺活檢陰性，且拒絕開(kāi)胸肺活檢或胸腔鏡時(shí)，如臨床高度懷疑COP也可以給予診斷性激素治療。早期、足量、足療程給予糖皮質(zhì)激素治療，可以在一定程度上減少COP復(fù)發(fā)。

3 參考文獻(xiàn)

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3Wittram C，Mark EJ，McLoud TC. CT-histogic correlation of the ATS/ERS 2002 classification of idiopathic interstitial pneumonias〔J〕. Radiographics，2003；23(5)：1057-71.

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8Yamamoto M,Ina Y,Kitaichi M,etal.Clinical features of Boop in Japan〔J〕.Chest,1992;102(Suppl):21-5s.