運用溫病學(xué)斑疹理論辨證治療兒童過敏性紫癜

朱浩宇 米 佳 陳 鑫

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

運用溫病學(xué)斑疹理論辨證治療兒童過敏性紫癜

朱浩宇 米 佳 陳 鑫

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021）

溫病學(xué) 斑疹辨證 過敏性紫癜 兒童

過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征（HSP），是一種以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征。臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿［1］。流行病學(xué)研究提示過敏性紫癜的發(fā)病率為（13.5～18.0）/10萬，好發(fā)年齡為3～10歲［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用激素治療為主，雖然癥狀緩解較快，然而病情易反復(fù)，藥物副反應(yīng)較大，患兒及家長難于接受。中醫(yī)藥治療過敏性紫癜取得一定成效，但臨床所見紫癜斑疹形態(tài)多種多樣，病情變化迅速，斑疹反復(fù)出現(xiàn)，為辨證治療帶來很大困難。筆者運用溫病學(xué)斑疹理論，從過敏性紫癜的皮膚斑疹特征入手，結(jié)合臨床實踐，探討該病的病因病機及如何對本病進行辨證論治。

1 溫病學(xué)斑疹理論辨證治療過敏性紫癜的學(xué)術(shù)思想

過敏性紫癜典型皮疹特點為初起呈淡紅色斑丘疹，高出皮面，壓之褪色，此后斑丘疹中心發(fā)生點狀出血，顏色逐漸加深呈棕褐色，壓之不褪色，并可而融合成片，重癥患兒紫癜可大片融合呈大皰伴出血性壞死。皮疹無壓痛，可有或無癢感，分批出現(xiàn)，新舊并存，在膝、踝、肘等關(guān)節(jié)處呈現(xiàn)對稱性分布，以伸面為多。皮疹呈一過性，少數(shù)人可能持續(xù)數(shù)周或在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，同時可伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫。

溫病學(xué)斑疹理論認為，斑為點大成片，有觸目之形，無礙手之質(zhì)，壓之不褪色；疹為小而瑣碎，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手。如葉氏《溫?zé)嵴摗分兴觥鞍哒畛跻?，須用紙拈照看胸背兩脅，點大而在皮膚之上者為斑；或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹”?？梢?，過敏性紫癜具有斑、疹兩種皮損形態(tài)。

1.1 病因病機 溫病學(xué)認為斑疹的病因與邪熱波及營血有關(guān)。疹的發(fā)生多是由于氣分邪熱，內(nèi)竄營分，損傷血絡(luò)，發(fā)于皮膚所致。其邪熱仍在氣分，僅為波及營分而已。斑多為熱毒熾盛，內(nèi)迫營血，損傷血脈，迫血妄行，血從肌肉外漬所致。其邪熱已入營血。如葉氏《溫?zé)嵴摗贰叭话邔傺吆愣?，疹屬氣者不少”。即指斑為熱毒?nèi)迫血分，外溢肌肉所致，病偏血分；疹為氣分熱熾波及營分，由血絡(luò)外發(fā)，病偏氣分。若斑疹同時外發(fā)，則為熱毒盛于氣營血分。故過敏性紫癜病變的性質(zhì)和層次有氣營分、營血分、氣營血分之不同。

溫病學(xué)認為斑疹發(fā)生的臟腑與肺胃相關(guān)。斑多為熱毒熾盛，郁于陽明，胃熱熾盛，內(nèi)迫血分，灼傷血絡(luò)，血從肌肉外溢而致；疹為風(fēng)熱伏郁于肺，肺經(jīng)郁熱不解，內(nèi)竄營分，達于肌肉血絡(luò)而成。如章虛谷說：“斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬肺”。又如陸子賢《六因條辨》“斑為陽明熱毒，點大而色鮮；疹為太陰風(fēng)熱，點細而色紅”。后世醫(yī)家多從此二句解釋斑與疹出現(xiàn)的病因、病機和病位，以及病情深淺。故過敏性紫癜病位亦有肺與胃的不同。所以過敏性紫癜的斑疹在了解氣營血分病變層次差別的同時，還要明確本病發(fā)生的主要病因即肺胃熱毒。

1.2 指導(dǎo)辨證和評估病情的輕重及預(yù)后 過敏性紫癜出現(xiàn)斑疹，既表明邪熱深入營血，又體現(xiàn)了邪氣外露之象。故運用溫病學(xué)的斑疹理論，觀察紫癜皮損的形態(tài)、色澤、分布亦可判斷病邪的輕重、營血熱毒的深淺程度，為治療提供正確的辨證依據(jù)以及判斷預(yù)后的好壞。

斑疹的形態(tài)若松浮洋溢，如灑于皮表，多為邪熱外達之順證，若緊束有根，如履透針，則為熱毒痼結(jié)的逆證；斑疹的色澤若紅活榮潤為氣血流暢、邪熱外達之征象。若紅如胭脂為血熱熾盛。若色紫赤如雞冠花為熱毒深重。若晦暗枯槁為邪氣深入，氣血郁滯，正氣衰退的危象。若色黑為火毒極盛，病勢嚴重，若黑而光亮，說明氣血尚充，治療有望。若黑而隱隱，四旁赤色，為火郁于內(nèi)，氣血尚活，亦可救治。若黑而晦暗，則不僅熱毒痼結(jié)，而且正氣衰敗，預(yù)后不良。若斑疹色淡，則多為氣血不足，無力透發(fā)；斑疹的分布，發(fā)出量少，稀疏均勻，為熱毒較輕，邪氣有外達之機，預(yù)后較好。若發(fā)出數(shù)量過多，甚至稠密融合成片，則表明邪熱過盛，病情深重，預(yù)后不良。

1.3 辨證施治 斑屬陽明熱毒，迫于血分。治斑宜清胃泄熱，涼血化斑［3］。方可選用化斑湯加減。方中以白虎湯清胃泄熱生津；犀角、玄參清營涼血解毒。疹屬太陰風(fēng)熱，內(nèi)竄血絡(luò)。治疹宜宣肺達邪，清營透疹［3］。方可選用銀翹散去桔梗加生地黃、牡丹皮、玄參加減。方中銀翹散去桔梗以疏風(fēng)宣肺清熱，透營轉(zhuǎn)氣；生地黃、牡丹皮、玄參涼營解毒。若熱重血瘀者，可加生地黃、牡丹皮、赤芍、大青葉以加強清營涼血、解毒散瘀之力。若兼挾濕邪者，可加茵陳、滑石等以清熱祛濕。若兼挾風(fēng)邪重者，加蟬蛻、防風(fēng)等以疏風(fēng)止癢。若兼尿血者，加小薊、白茅根等以清熱涼血利尿。若兼腹痛嘔吐者，加半夏，竹茹等以降逆止嘔。若兼關(guān)節(jié)腫痛，加桑枝、羌活等以祛風(fēng)除濕止痛。在臨床上紫癜的斑疹往往同時出現(xiàn)，若斑疹并見，治宜兩清氣血，以化斑為主，兼以透疹。

此外，過敏性紫癜還應(yīng)重視虛斑與陰斑，注意與上述陽證發(fā)斑相區(qū)別。臨證時亦可從斑疹的形態(tài)色澤和全身證候進行辨別。虛斑，臨床表現(xiàn)為斑色淡紅，全身癥狀見有四肢清冷，口不甚渴，脈不洪數(shù)等。常因氣虛不能攝血和虛火內(nèi)擾灼絡(luò)所致，血溢肌膚而發(fā)斑，每與氣虛或陰虛體質(zhì)相關(guān)，當(dāng)補益氣血、滋陰降火，則中有主而氣不外游，營有養(yǎng)而血不外散。常用歸脾湯、補中益氣湯或茜根散加減。陰斑，臨床表現(xiàn)以狀如蚊跡，稀少淡紅，多見于胸背或手足，全身癥狀見面赤足冷，或下利清谷。其病因病機多責(zé)外感寒疫之毒，陽氣素弱；或過服涼藥，損傷陽氣，以致寒伏于下，逼其無根之火，薰灼肺胃，而發(fā)陰斑，屬陰毒發(fā)斑。方多選用附子理中湯、大建中湯等方加減。

2 案例

劉某，女性，7歲，2012年8月11日初診。雙下肢出現(xiàn)皮膚斑疹10 d。就診前10 d，患兒感冒后兩小腿出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，伴有瘙癢，不久顏色加深至鮮紅色，逐漸增多，大腿部亦出現(xiàn)斑疹。無關(guān)節(jié)痛，無腹痛，無尿血，大便正常。查：雙下肢皮膚斑疹，色鮮紅，大小不等，部分融合成片，撫之礙手，壓之不退色。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。血常規(guī)：WBC7.9×109/L，NE55.3％，LY43.6％，MO 4.3％，RBC 3.67×1012/L，HGB 126 g/L，PLT 203×109/L。尿常規(guī)：正常。大便常規(guī)：正常。束臂實驗陽性。出凝血時間正常。中醫(yī)診斷：紫癜。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜。辨證為風(fēng)熱犯肺、熱竄營血。治擬宣肺達邪，清營透疹。方選銀翹散去桔梗加生地黃、牡丹皮、玄參。藥用連翹9 g，金銀花9 g，薄荷3 g，竹葉4 g，生甘草5 g，荊芥穗5 g，淡豆豉5 g，牛蒡子9 g，生地黃9 g，牡丹皮9 g，玄參9 g。3劑，水煎服，每日1劑，早晚2次飯后溫服。患者因感冒起病，以腿部鮮紅色斑疹為主癥，舌質(zhì)紅、苔薄白、脈數(shù)，屬中醫(yī)學(xué)斑疹的范疇。本病由風(fēng)熱之邪侵襲于肺，內(nèi)竄營分，損傷血絡(luò)，發(fā)于皮膚所致。9月13日二診，紫癜漸退，轉(zhuǎn)為暗紅色。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。繼服3劑。9月21日三診，諸癥消失，無其他不適。停藥后隨訪半年，未復(fù)發(fā)，臨床痊愈。

3 討論

過敏性紫癜根據(jù)其臨床特征，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，并與“斑毒”、“葡萄疫”、“紫癜風(fēng)”等病證相似。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·葡萄疫》云“此證多因嬰兒感受疫癘之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成。大、小青紫斑點，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，惟腿脛居多”。又如《證治準繩·瘍醫(yī)·紫癜風(fēng)》云“夫紫癜風(fēng)者，由皮膚生紫點，搔之皮起，而不癢痛者也”。中醫(yī)藥在治療本病上有一定優(yōu)勢，副反應(yīng)小，不僅安全可靠，也大大降低了疾病的復(fù)發(fā)率。運用斑疹理論治療過敏性紫癜，明確了本病的病因病機，豐富了本病的辨證方法，更好的指導(dǎo)臨床治療。無論是從短期療效，還是長期預(yù)后評價，都取得了較好的療效。但還需注意以下兩點：（1）斑疹不宜外發(fā)過多。即葉氏所提“宜見而不宜見多”。斑疹外發(fā)，標志著營血分之邪有外達之象，所以說“宜見”；反之，斑疹外發(fā)過多，又提示營血分熱盛毒重，故又“不宜見多”。斑疹往往與體內(nèi)邪毒的盛衰息息相關(guān)，邪毒熾盛則斑疹愈多，邪毒衰敗則斑疹愈退。過敏性紫癜的治療切莫認為斑出可自泄熱毒，斑疹出齊，則其病自愈。（2）整體與局部相聯(lián)系。運用溫病學(xué)斑疹辨證方法治療過敏性紫癜時，切莫忽視人體是一個整體，局部皮膚的斑疹癥狀，僅是疾病表象，更重要的是要四診合參，更好的抓住疾病的本質(zhì)。當(dāng)然斑疹癥狀是邪入營血分的一個標志，針對斑疹治療，很有必要。但治斑透疹不是最終目的，臨床不能見斑治斑，見疹透疹。僅憑斑疹特點來判斷病情是不全面的，必須結(jié)合全身證候進行綜合分析，才能做出正確的判斷，正如葉氏所說“必看外證所合，方可斷之”。

［1］薛辛東.兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：196.

［2］Prais D，Amir J，Nussinovitch M.Recurrent Henoch-Schonlein purpura in children［J］.J Clin Rheumato，2007，13（10）：25-28.

［3］林培政.溫病學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：34.

R554.6

A

1004-745X（2014）08-1489-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.038

2014-03-21）