國外社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松性骨折綜合干預(yù)研究進(jìn)展

劉素香 王玉環(huán)

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002)

骨質(zhì)疏松(OP)以骨密度(BMD)降低、骨微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加〔1〕，嚴(yán)重后果是發(fā)生OP性骨折(脆性骨折)。據(jù)WHO資料顯示，每年大約有 170萬人因OP發(fā)生髓部骨折，到2050年可能增加到630萬，其中75%的病例將會(huì)出現(xiàn)在發(fā)展中國家。盡管髖部骨折后的近幾周內(nèi)生存率有所改善，但是年死亡率在過去的40年中并未改善〔2〕。目前最有效的處理方法是預(yù)防。本文主要對(duì)國外社區(qū)老年人OP性骨折綜合干預(yù)研究進(jìn)行綜述。

1 OP性骨折的危險(xiǎn)因素

OP性骨折的危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、地域、飲食、生活方式、激素狀態(tài)、BMD、骨質(zhì)量、體重指數(shù)和病史〔3〕。人群中75%以上的髖部骨折發(fā)生在女性；65歲以上的老年人髖部骨折的發(fā)生率，男女性別比例為1∶2〔4，5〕；在瑞典，老年人在50歲時(shí)OP性骨折的生存風(fēng)險(xiǎn)，女性為46%，男性為22%，在美國相應(yīng)的數(shù)據(jù)分別為40%和13%〔6〕；不良的生活方式如缺乏體力活動(dòng)、低鈣飲食、維生素D(VD)缺乏、吸煙、大量飲用咖啡、酗酒是導(dǎo)致OP性骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其中，低體重、素食、酗酒、低鈣飲食、吸煙、大量飲用咖啡、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、缺乏體力活動(dòng)、VD缺乏等為可改變因素，既往骨折史、絕經(jīng)等為不可改變因素。跌倒也是導(dǎo)致老年人骨折的重要危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)大約90%～95%的髖部骨折〔7〕，75%的肱骨近端骨折，95%的遠(yuǎn)端前臂骨折和25%的脊柱骨折都是由跌倒引起的〔3〕。

2 國外社區(qū)老年人OP性骨折綜合干預(yù)研究現(xiàn)狀

婦女對(duì)OP的關(guān)注程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于惡性腫瘤、心血管疾病、精神障礙疾病。60.8%的女性聽說過OP，僅44.9%的女性能正確理解OP的定義〔8〕。其中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好、年齡越小、教育水平越高對(duì)OP的相關(guān)知識(shí)掌握越好〔9，10〕，在行為依從性及態(tài)度方面，OP性骨折高風(fēng)險(xiǎn)群體中低收入者、男性群體及OP性骨折低風(fēng)險(xiǎn)群體中教育程度低的老年人較差。

2.1健康教育干預(yù)現(xiàn)狀 1988年瑞典政府和WHO在瑞典的東約特蘭城市發(fā)動(dòng)實(shí)施OP預(yù)防干預(yù)的健康教育和健康促進(jìn)方案，研究表明：OP社區(qū)干預(yù)是有根據(jù)、確實(shí)可行的，然而十年后評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的效果，卻發(fā)現(xiàn)干預(yù)人群OP相關(guān)知識(shí)并沒有獲得顯著改變〔11〕。

從20世紀(jì)90年代開始，其他一些發(fā)達(dá)國家先后開展了OP社區(qū)人群干預(yù)研究，主要是通過健康教育手段，圍繞合理膳食、補(bǔ)充足夠的鈣及適量鍛煉兩大基本措施。研究發(fā)現(xiàn)：老年人在相關(guān)知識(shí)的掌握、預(yù)防的態(tài)度及其健康行為上較差〔12〕，采取健康教育綜合干預(yù)能夠有效提高社區(qū)老年人對(duì)OP的認(rèn)知程度、預(yù)防態(tài)度和行為。Francis等〔13〕采用OP預(yù)防與自我管理課程將198名40歲以上平均63歲婦女分為干預(yù)組103名，對(duì)照組95名進(jìn)行為期4 w的課程培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組OP知識(shí)加深及日常行為改變均較對(duì)照組明顯。Linds等〔14〕在美國新澤西州南部地區(qū)將110名25～75歲的女性分成三個(gè)年齡組(25～44歲、45～59歲、60～75歲)，采用多種形式的健康教育(授課、示范、實(shí)踐活動(dòng)、直觀教具、書面材料)進(jìn)行3個(gè)月的隨訪干預(yù)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組更傾向于改變?nèi)粘ｂ}攝入行為。此外，對(duì)50歲以上中老年人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的鈣補(bǔ)充或聯(lián)合補(bǔ)充鈣和VD可將骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低12%〔15〕。目前,大多數(shù)飲食指南建議老年人日常鈣攝入量為1 000～1 300 mg/d(包括飲食和鈣劑補(bǔ)充)〔16〕。Jackson等〔17〕肯定了鈣加VD補(bǔ)充劑可將60歲以上婦女髖部骨折降低21%。

為了評(píng)估循證指南是否可提高健康教育效果，Yoshimi等〔18〕將100個(gè)市健康中心隨機(jī)分成干預(yù)組51個(gè)和對(duì)照組49個(gè)，進(jìn)行為期一年的干預(yù)，干預(yù)組發(fā)放社區(qū)健康OP和OP性骨折預(yù)防的循證指南(日本2004年10月頒布的OP預(yù)防循證實(shí)踐指南)，采用書面形式要求干預(yù)組和對(duì)照組分別運(yùn)用指南和指南以外的信息資料修改OP和OP性骨折預(yù)防項(xiàng)目。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組僅有50%的健康中心使用指南，但與之前的研究報(bào)道中指南的使用率35%～49%〔19～21〕相比，還是比較高的；而且干預(yù)組絕經(jīng)婦女膳食鈣攝入和老年人體育鍛煉的健康教育執(zhí)行率較高，鈣、VD的攝入和運(yùn)動(dòng)的具體建議更加有證可循。

Sedlak等〔22〕以成人學(xué)習(xí)理論和健康信念模式理論為理論框架，對(duì)社區(qū)老年人實(shí)施OP一級(jí)預(yù)防的健康教育干預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)試驗(yàn)?zāi)軌蛴行岣吒深A(yù)人群的OP知識(shí)，但是OP防治相關(guān)信念和行為沒有發(fā)生顯著改變。

Patricia等〔23〕將201例55歲以上OP高危病人分為干預(yù)組101例，對(duì)照組100例進(jìn)行為期一年的多層面的社區(qū)干預(yù)。該干預(yù)由初級(jí)護(hù)理醫(yī)師、護(hù)士和患者共同參與，干預(yù)內(nèi)容包括BMD測(cè)試、健康教育和OP治療的建議。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：多層面的社區(qū)干預(yù)可以提高OP高危病人的管理。采用OP藥物治療的患者干預(yù)組比對(duì)照組增多了29%，干預(yù)組攝食鈣和VD的人數(shù)顯著增多。由此可以看出，多層面的社區(qū)干預(yù)比單一的干預(yù)方式效果好。

2.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)現(xiàn)狀 15 min/d的適度運(yùn)動(dòng)可以顯著延長壽命，降低患癌癥和其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)〔24〕。3次/w，20 min/次的適度沖擊訓(xùn)練，阻力訓(xùn)練或振動(dòng)療法能增加BMD〔25，26〕。運(yùn)動(dòng)可通過增強(qiáng)肌肉張力、平衡和協(xié)調(diào)性，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)〔27〕。適度運(yùn)動(dòng)可作為骨骼健康項(xiàng)目之一。

運(yùn)動(dòng)對(duì)BMD的影響比重(40%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了與骨代謝相關(guān)的鈣劑、VD對(duì)骨強(qiáng)度的影響(3%～10%)。短期的、重復(fù)性的、多方位的機(jī)械負(fù)荷運(yùn)動(dòng)可以增加骨強(qiáng)度，這個(gè)過程受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的影響，例如沖擊訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、平衡和協(xié)調(diào)訓(xùn)練既可維持或增加脊柱和髖部BMD，又可降低OP和OP患者跌倒的頻率〔28〕。Sinaki等〔29〕將50名58～75歲絕經(jīng)后婦女分成干預(yù)組27名，對(duì)照組23名，進(jìn)行為期2年漸進(jìn)性、抗阻性背肌力訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組背部肌力增強(qiáng)。停止運(yùn)動(dòng)干預(yù)，8年后干預(yù)組與對(duì)照組相比，仍有較強(qiáng)的背力、較高的BMD、較低的脊柱骨折概率，而且對(duì)照組壓縮性骨折的相對(duì)危險(xiǎn)性為干預(yù)組的2.7倍，運(yùn)動(dòng)鍛煉可增強(qiáng)肌肉力量，即使終止鍛煉，運(yùn)動(dòng)效應(yīng)也會(huì)持續(xù)很久。長期科學(xué)地進(jìn)行身體鍛煉能維護(hù)和提高BMD，增強(qiáng)肌肉力量，提高平衡能力，減少跌倒的危險(xiǎn)性，降低OP性骨折的發(fā)生率。

運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度對(duì)于骨質(zhì)的影響也是一個(gè)值得研究的方向。Kemmler等〔30〕對(duì)圍絕經(jīng)期婦女的幾個(gè)研究顯示：高強(qiáng)度、高阻抗運(yùn)動(dòng)、負(fù)重運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)及沖擊運(yùn)動(dòng)均不僅能抑制受力部位BMD的下降，而且能增加骨粗度和骨礦質(zhì)含量，結(jié)果使婦女受力部位的骨變粗，骨孔洞減少，從而降低骨折的危險(xiǎn)性。

相關(guān)數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，有規(guī)律的負(fù)重運(yùn)動(dòng)和鈣和(或)VD補(bǔ)充已分別顯示有利于增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度。然而，它們的作用機(jī)制是不同的。運(yùn)動(dòng)可針對(duì)性地提高骨膜沉積和(或)減少骨質(zhì)吸收，而鈣的作用機(jī)制是減緩骨質(zhì)流失。盡管作用機(jī)制不同，鈣補(bǔ)充可增強(qiáng)負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)股骨頸BMD的影響，運(yùn)動(dòng)對(duì)中老年婦女造成的骨骼效應(yīng)傾向于依賴充足的膳食鈣攝入，大約1 000 mg/d。Sonja等〔31〕對(duì)180名50～79歲的男性進(jìn)行18個(gè)月的析因設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)分成四組：運(yùn)動(dòng)+強(qiáng)化奶組(45名)；運(yùn)動(dòng)組(46名)；強(qiáng)化奶組(45名)；對(duì)照組(44名)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)可以增加腰椎骨小梁和股骨頸的BMD，但強(qiáng)化奶對(duì)骨骼的任何部位都沒有影響，運(yùn)動(dòng)與強(qiáng)化奶之間沒有協(xié)同效應(yīng)。這表明，基線數(shù)據(jù)中鈣(1 000 mg/d)和VD(35 ng/ml)的攝入量是足夠的，額外補(bǔ)鈣和VD并沒有增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的骨骼效應(yīng)。在一定條件下，運(yùn)動(dòng)療法與鈣、VD之間有協(xié)同效應(yīng)，相結(jié)合能協(xié)同減少骨丟失、促進(jìn)鈣吸收和新骨形成，其影響主要發(fā)生在松質(zhì)骨。

2.3防跌倒現(xiàn)狀 發(fā)生跌倒的老年人中，5%～10%致骨折，發(fā)生骨折的老年人中有90%是由于跌倒所致〔32〕。多因素的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理項(xiàng)目是預(yù)防社區(qū)老年人跌倒最有效的策略，可將跌倒的發(fā)生率降低18%〔33〕。Ellen等〔34〕通過對(duì)1996～2007年有關(guān)社區(qū)老年人的防跌倒干預(yù)文獻(xiàn)522篇進(jìn)行綜述分析發(fā)現(xiàn)：多層面的跌倒干預(yù)措施比單一的干預(yù)措施更有效，這些跌倒干預(yù)措施包括健康和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，正確的視力評(píng)估，居家環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)有關(guān)跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育，飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效地降低跌倒的發(fā)生率，運(yùn)動(dòng)干預(yù)項(xiàng)目包括肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練，時(shí)間應(yīng)不少于12 w，將這些運(yùn)動(dòng)聯(lián)合起來使用，防跌倒的效果會(huì)更佳；對(duì)居家環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出改善措施，可以降低跌倒的發(fā)生率。

Claire等〔35〕發(fā)現(xiàn)：對(duì)65歲以上的社區(qū)老年人進(jìn)行多學(xué)科的日間醫(yī)院再跌倒評(píng)估并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，可以使社區(qū)老年人再跌倒的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低9%；然而社區(qū)護(hù)士對(duì)老年人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后采取的干預(yù)措施，并沒有使老年人再跌倒的風(fēng)險(xiǎn)降低。在老年人再跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理上，社區(qū)護(hù)士的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)沒有日間醫(yī)院的醫(yī)生豐富，導(dǎo)致干預(yù)效果不同。在醫(yī)院設(shè)有跌倒預(yù)防門診，老年人跌倒后，要到醫(yī)院接受正規(guī)檢查，然后采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，降低再跌倒的概率。

髖保護(hù)器可以預(yù)防OP患者跌倒骨折，對(duì)提高運(yùn)動(dòng)能力有積極作用。髖保護(hù)器可以減少老年人跌倒的次數(shù)，據(jù)Van Schoor等〔36〕報(bào)道：使用髖保護(hù)器的276個(gè)老年人在一年內(nèi)發(fā)生跌倒的次數(shù)是727次，對(duì)照組的285個(gè)老年人發(fā)生跌倒的次數(shù)是1 075次，而且使用髖保護(hù)器的患者比未使用者害怕跌倒者少，使用者有更強(qiáng)的防跌倒自信(自己防止跌倒的自信或信心)。髖保護(hù)器能降低髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但并不是所有患者都愿意長期使用，患者的依從性、髖保護(hù)器的舒適性成了研究者關(guān)注的重要因素。O'Halloran等〔37〕發(fā)現(xiàn)：在研究開始時(shí)有37%的研究對(duì)象愿意使用髖保護(hù)器，24 w后隨訪發(fā)現(xiàn)使用者只有24%，72 w后只有20%。通過綜合分析近年來髖保護(hù)器的相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)：支持髖保護(hù)器有效的證據(jù)正逐漸弱化，髖保護(hù)器可以降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人髖部骨折的概率，但對(duì)社區(qū)老年人髖部骨折效果不明顯〔38〕，老年人對(duì)髖保護(hù)器的接受率和依從性仍然是懸而未決的問題。

3 小 結(jié)

OP又被稱作“沉默性疾病”，因?yàn)樵诎Y狀(疼痛和骨折)顯現(xiàn)之前，疾病過程發(fā)展已久。因此，WHO將OP列為非傳染性疾病中最重要的健康問題之一。盡早預(yù)防可以避免OP及其骨折。及早發(fā)現(xiàn)高危人群，開展預(yù)防OP健康教育，提高老年人群自我防范意識(shí)，合理膳食，補(bǔ)充充足的鈣和VD，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)老年人建立良好的生活方式，提供適合老年人的居住環(huán)境，預(yù)防老年人跌倒等措施是降低OP性骨折的較好措施。

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