老年特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂22例

申哲洙 譚正力 沈 凱 張小虎

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普通外科，北京 100730)

特發(fā)性乙狀結(jié)腸穿孔臨床少見，多發(fā)生于老年人，是老年人急腹癥的原因之一。因其缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診。術(shù)前明確診斷困難，誤診率、病死率高。本文回顧分析老年特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂患者的臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1一般資料 2004年6月至2011年12月我院老年特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂患者22例，男9例，女13例；年齡61～86歲，平均70.3歲。發(fā)病至就診時(shí)間3～40 h，平均16.4 h。發(fā)病前均無(wú)外傷史，并發(fā)癥有便秘20例、糖尿病18例、高血壓19例、慢性支氣管炎16例、前列腺增生7例。

1.2臨床表現(xiàn) 均突然發(fā)病，首發(fā)癥狀為左下腹或下腹痛，并進(jìn)行性加重迅速向全腹蔓延為全腹痛。伴有腹脹、嘔吐及肛門排氣排便消失等腸梗阻癥狀。體檢：均急性痛苦面容，部分伴有高熱，均全腹壓痛，伴全腹反跳痛及肌緊張，呈板狀硬，腸鳴音減弱或消失。肛門檢查有硬結(jié)性糞塊。其中10例，從發(fā)病至就診時(shí)間超過(guò)10 h，出現(xiàn)血壓下降，脈搏加快伴呼吸急促等感染性休克表現(xiàn)。15例腹腔穿刺有腸內(nèi)容物或糞便樣物。

1.3影像學(xué)檢查 行腹部B超檢查16例發(fā)現(xiàn)腹腔積液，行腹部X線或CT檢查18例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，部分病人還有腸梗阻征象。

1.4術(shù)前確診情況 術(shù)前確診3例，其余均誤診(86.36%)。其中誤診為急性闌尾炎穿孔7例、上消化道穿孔10例、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)伴絞窄性腸梗阻2例。因術(shù)中或術(shù)后確診為直腸癌、乙狀結(jié)腸癌而繼發(fā)的乙狀結(jié)腸穿孔未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

1.5術(shù)中情況 均在急診全麻或硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積臭味膿液和大量糞渣，清除膿液和糞渣后，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸穿孔，直徑0.5～3 cm。穿孔部位多為乙狀結(jié)腸直腸交界處(Sudeck臨界點(diǎn))20例，乙狀結(jié)腸中下段2例，穿孔均位于對(duì)系膜緣，裂口呈撕裂狀，結(jié)腸內(nèi)充滿干硬糞塊。用大量生理鹽水沖洗腹腔后，將腸管內(nèi)大便由造漏口擠出或擠入要切的腸管內(nèi)一并切除。術(shù)后病理切片均提示乙狀結(jié)腸穿孔周圍腸管慢性炎癥伴急性缺血壞死。

1.6治療和術(shù)式選擇 根據(jù)病人的具體情況選擇不同的手術(shù)方式。原則是簡(jiǎn)單快捷，在快速挽救生命的前提下，盡量保持正常排便通道，提高病人的生活質(zhì)量。采用的手術(shù)方式：①術(shù)中行乙狀結(jié)腸下端及直腸上端切除，遠(yuǎn)端關(guān)閉，近端乙狀結(jié)腸造漏術(shù)(Hartmans 造漏術(shù))18例。②穿孔處乙狀結(jié)腸修補(bǔ)，橫結(jié)腸雙腔造漏術(shù)2例。③穿孔處乙狀結(jié)腸修補(bǔ)后并將穿孔乙狀結(jié)腸行袢式造漏術(shù)1例。④乙狀結(jié)腸穿孔處修補(bǔ)周圍引流術(shù)1例。

1.7治療結(jié)果 術(shù)后經(jīng)積極的抗感染及支持治療，治愈11例，其中5例術(shù)后3～6個(gè)月后行造漏口還納手術(shù)。11例術(shù)后1～10 d死于嚴(yán)重的感染性休克及多器官衰竭，其中10例發(fā)病至就診時(shí)間均>10 h，且首診時(shí)均已存在嚴(yán)重感染性休克，死亡率達(dá)50%。

1.8患者就診時(shí)間與死亡率的關(guān)系 患者10 h前就診〔3 h 2例，6 h 9例(死亡1例，死亡率11.11%)〕與10 h后就診死亡率〔11例，死亡10例(90.90%)〕有顯著差異(P<0.05)。

2 討 論

特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂又稱乙狀結(jié)腸自發(fā)性破裂，指正常腸管在無(wú)任何病變或外傷的情況下，突然發(fā)生破裂。其確切病因尚不清楚，因其病理檢查無(wú)特異性病變而得名。本病診斷困難，大多被延遲診斷或誤診，病死率極高。Yamazaki等〔1〕首先根據(jù)乙狀結(jié)腸自發(fā)好發(fā)部位提出Sudeck臨界點(diǎn)的概念，認(rèn)為乙狀結(jié)腸直腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈之間無(wú)吻合，故乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在生理性的缺血因素。在老年患者，尤其合并有肥胖、糖尿病和心血管疾病，周圍血管硬化及血管舒縮性減弱，可能進(jìn)一步加重該處腸壁的完全缺血壞死而致急性穿孔破裂。Tokunakga等〔2〕報(bào)道該病好發(fā)部位為腹膜返折附近的直腸前壁、直腸乙狀結(jié)腸交界處和乙狀結(jié)腸腸袢的系膜對(duì)緣。Pomerants等指出乙狀結(jié)腸破裂主要外因是便秘和直腸脫垂，腹內(nèi)壓和腸內(nèi)壓突然增高〔3〕。

由于本病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生術(shù)前往往誤診率較高，Serpell等〔4〕報(bào)道誤診率達(dá)90%，術(shù)前確診率<10%。誤診的主要原因：①臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。②臨床醫(yī)師對(duì)病史詢問(wèn)不詳細(xì)，對(duì)便秘等特殊病史不夠重視；對(duì)診斷性腹腔穿刺、肛門指檢等傳統(tǒng)體檢不夠重視，過(guò)分依賴醫(yī)療儀器檢查，對(duì)病情缺乏綜合分析。③本病少見，并缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及體征，缺乏有效的輔助檢查手段。④老年人反應(yīng)遲鈍，病史敘述不清。因機(jī)體抵抗力不同，腹痛及腹膜炎體征不典型等原因，發(fā)病早期多未能及時(shí)就診等等。當(dāng)臨床上遇到老年人急腹癥時(shí)，其他原因不易解釋時(shí)，應(yīng)高度懷疑本病。

本病一旦確診，需及早手術(shù)。治療成功的關(guān)鍵在于早診斷、早手術(shù)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式的選擇及術(shù)后的積極抗感染休克和營(yíng)養(yǎng)支持治療。曹榮格等〔5〕報(bào)道該病死亡率達(dá)46.9%。就診時(shí)間越晚腹腔污染程度越高，患者越容易發(fā)生感染性休克并難以糾正有關(guān)。另外患者的死亡與手術(shù)處理的準(zhǔn)確性、全身狀況及是否合并其他疾病有關(guān)。手術(shù)方式的選擇要根據(jù)病人的具體情況，按損傷控制性理論以挽救生命保證生活質(zhì)量為原則。Hartmans術(shù)式為本病的較理想的常用術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)是既切除了乙狀結(jié)腸破裂的好發(fā)部位，又解決了本病其他術(shù)式手術(shù)治愈后的復(fù)發(fā)。

3 參考文獻(xiàn)

1Yamazaki T，Shirai Y，Tada T，etal. Ischemic coltis arising in watershed areas of the colonnic blood supply：a report of two case〔J〕.Surg Today，1997;27(5):460-2.

2Tokunaga Y，Hata K，Nishitai R，etal.Spontaeous perforation of the rectum with possible stercoral etiology：report of a case and review of the literature〔J〕.Surg Today，1998;28(9)：927-39.

3Pomerants RA，Mitchel KB，Hines JR .Spontaneous perforation of the colon and rectum：two cases reports and review of the literature emphasizing management principles〔J〕.Contenp Surg，1990;37：28-32.

4Serpell TW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon〔J〕.Br J Surg，1990;77(12)：1325-9.

5曹榮格，汪 迎，曹 斌.乙狀結(jié)腸自發(fā)性穿孔的診治探討〔J〕.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009；44(1):114-6.