比伐盧定與替羅非班合用肝素在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的療效

李 軍 楊小月 屈家祥 李志超 王振坤

(珠海市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 珠海 519000)

急性心肌梗死手術(shù)治療的機(jī)制是開通梗死動脈，實(shí)現(xiàn)缺血心肌的再灌注，從而挽救瀕死心肌〔1，2〕。目前，靜脈溶栓治療和急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是臨床上治療急性心肌梗死的主要方法〔3〕。(PCI)治療聯(lián)合靜脈溶栓治療可增加手術(shù)成功率和副反應(yīng)發(fā)生率，臨床上使用蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班加肝素在急診PCI治療中取得了很好的療效〔4，5〕，且應(yīng)用廣泛。但近期有研究認(rèn)為比伐盧定在急診經(jīng)PCI治療的療效可能優(yōu)于替羅非班加肝素。本文通過比較比伐盧定與替羅非班加肝素在急診PCI中的療效，希望能為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 采用歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會的急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，選取我院2010年9月至2013年12月行PCI患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖中出現(xiàn)相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，且抬高超過0.1 mm，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；②胸痛或胸部不適持續(xù)30 min以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：①之前進(jìn)行過溶栓治療，應(yīng)用低分子肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑者；②急性心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥者；③既往重大手術(shù)/外傷史、腦血管疾病、血小板減少癥和凝血疾病者；④先前曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)和PCI者；⑤有心源性休克、腎功能不全或左主干狹窄者；⑥存在活動性感染者。隨機(jī)分為實(shí)驗組和對照組各41例。其中，實(shí)驗組男性23例，女18例，平均年齡(63.74±1.73)歲；對照組男24例，女17例，平均年齡(65.26±1.57)歲，兩組性別、年齡等均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者均在術(shù)前3 d給予口服氯吡格雷75 mg/d和嚼服阿司匹林260 mg/d，期間均采用常規(guī)基礎(chǔ)支持。實(shí)驗組在急診PCI術(shù)前給予比伐盧定0.75 mg/kg 5 min，術(shù)中給予1.75 mg·kg-1·h-1持續(xù)滴注4 h；對照組在急診PCI術(shù)前給予滴注替羅非班10 μg/kg和普通肝素100 U/kg，術(shù)中以替羅非班0.75 μg·kg-1·min-1持續(xù)滴注36 h。所有患者術(shù)后每天均口服阿司匹林100 mg/d，皮下注射低分子肝素2次/d，連續(xù)靜脈滴注5 d。兩組患者均對冠狀動脈造影所確定梗死血管進(jìn)行急診PCI手術(shù)，手術(shù)設(shè)備、人員等均一致。

1.3療效判斷

1.3.1心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流檢測〔7〕采用專家評估的方法，選擇2位對研究內(nèi)容不知情的介入專家分別對各患者的血流情況等級進(jìn)行判斷。血流情況等級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無灌流，閉塞部位及遠(yuǎn)端無前向血流(造影劑)充盈；1級：微灌流，造影劑通過閉塞處，但在任一時刻均無造影劑通過閉塞段血管遠(yuǎn)端的前向血流；2級：部分灌流，造影劑通過閉塞段且到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但充盈速度明顯慢于正常血管；3級：全灌流，前向血流快速而完全地充盈遠(yuǎn)端血管。

1.3.2ST段回降百分比檢測 在術(shù)前與術(shù)后90 min分別對所有患者進(jìn)行心電圖檢測，并測定梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST抬高高度，術(shù)前術(shù)后ST段抬高高度總和之差與術(shù)前ST段抬高高度總和的比值即為ST段回降百分比。ST段回降百分比小于30%即視為ST段無回降，30%～70%視為ST段有部分回降，≥70%視為ST段完全回降。

1.3.3N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)測定 采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析的方法對所有患者術(shù)后第1、7天的NT-proBNP進(jìn)行檢測，并計算得到第1、7天的NT-proBNP的差值。

1.3.4術(shù)后出血情況判定 根據(jù)2011年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)專家共識對所有患者術(shù)后出血情況進(jìn)行判定〔8〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用t或χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流情況比較 兩組患者的血流情況均在3級及以下，實(shí)驗組血流情況在0、1、2和3級的患者人數(shù)分別為1、4、4、32例；對照組在0、1、2、3級的患者人數(shù)分別為3、2、3、33例，兩組患者的血流情況無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.825，P=0.610)。

2.2兩組ST段回降情況比較 實(shí)驗組中ST段無回降者2例，部分回降4例，完全回降者35例；對照組中ST段無回降者3例，部分回降者5例，完全回降者33例，兩組ST段回降情況無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.370，P=0.831)。

2.3兩組NT-proBNP差值比較 實(shí)驗組患者NT-proBNP平均差值為(727.59±87.29)pg/ml與對照組〔(724.46±82.16)pg/ml〕，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.167，P=0.868)。

2.4兩組術(shù)后出血情況比較 實(shí)驗組患者中2例(4.9%)出現(xiàn)消化道出血，其余患者均未發(fā)現(xiàn)出血癥狀；對照組11例(26.8%)患者出現(xiàn)出血癥狀，其中5例(12.2%)出現(xiàn)消化道出血，6例(14.6%)出現(xiàn)咯血，兩組間術(shù)后出血情況存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=7.405，P=0.007)。所有出現(xiàn)出血癥狀的患者在采取相應(yīng)的止血治療后出血癥狀均得到控制。

3 討 論

臨床上PCI治療中常用肝素進(jìn)行抗凝治療，肝素抗凝的主要機(jī)制是肝素可與抗凝血酶結(jié)合，從而加速抗凝血酶自然激活和抑制凝血酶的活性；臨床上肝素的使用中發(fā)現(xiàn)，肝素的治療存在一些問題：①肝素的作用可被血小板釋放的血小板因子抵消；②使用肝素治療的患者易發(fā)生血小板減少癥；③肝素劑量過量的條件下容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血癥狀；針對肝素的以上缺陷，臨床上主要采用肝素與血小板ADP受體抑制劑和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)合治療〔9,10〕。

替羅非班是一種選擇性高、短效的非肽類血小板糖蛋白受體的可逆性拮抗劑，其主要作用有：①替羅非班可與血小板膜上的糖蛋白受體結(jié)合，占據(jù)血小板上的結(jié)合位點(diǎn)，使凝血因子不能與血小板糖蛋白受體結(jié)合，從而阻礙了血小板的聚集，抑制血小板形成血栓；②替羅非班還能抑制血小板激活過程中所釋放的大量炎性因子和縮血管物質(zhì)，減輕梗死血管的炎性反應(yīng)和收縮狀態(tài)。有研究表明，替羅非班聯(lián)合肝素治療急性冠脈綜合征、冠脈介入治療術(shù)后的血栓形成等的臨床療效顯著，加用替羅非班可以更徹底地抑制血小板聚集，減少血栓形成，有助于真正恢復(fù)冠狀動脈血流，但也帶來了出血率增加等風(fēng)險〔11，12〕。

比伐盧定是一種新型抗凝藥，是一合成的含20個氨基酸的多肽，其氨基端的 D-Phe-Pro-Arg-Pro(Gly)比伐盧定通過與游離型或結(jié)合型凝血酶的底物識別位點(diǎn)和催化位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而抑制凝血酶而發(fā)揮抗凝作用，其作用起效迅速，是凝血酶特異、直接、可逆性的抑制劑，發(fā)揮作用后，與凝血酶脫離很快失效，與肝素相比其導(dǎo)致的大出血風(fēng)險較小〔13〕。本研究結(jié)果說明比伐盧定治療與替羅非班加肝素治療在PCI中的療效相當(dāng)，副反應(yīng)發(fā)生率低。

4 參考文獻(xiàn)

1中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環(huán)雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001；29(12)：710-25.

2王 磊，王明生，李明昌，等.急性心肌梗死急診介入術(shù)中應(yīng)用比伐盧定的療效觀察〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2013；16(11)：1295-6.

3楊桂棠，韓雅玲，王祖祿，等.老年女性急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入的長期療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(9)：2032-3.

4賈新巧.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入與靜脈溶栓對老年急性心梗左心室功能的效果對比〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(13)：3247-8.

5朱正炎，胡大一，張愛華，等.急性心肌梗死患者靜脈溶栓治療的療效觀察〔J〕.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007；27(16)：1306-7.

6Krumholz HM，Anderson JL，Brooks NH，etal.ACC/AHA clinical performance measures for ，ults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial in farction：a report of the ACC/AHA taskforce on performance measures(Writing Committee to Develop Performance Measures on ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction)〔J〕.Circulation，2006；113(5)：732-61.

7洪 濤.冠狀動脈TIMI血流分級〔J〕.中國介入心臟病學(xué)雜志，2003；11(3)：154.

8Mehran R，Rao SV，Bhatt DL，etal.Standardized bleeding definitions for cardio vascular clinical trials：a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium〔J〕.Circulation，2011；123(23)：2736-47.

9王 軍，姚 遠(yuǎn)，李天發(fā)，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前應(yīng)用低分子肝素術(shù)中普通肝素用量的研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2010；32(22)：3171-2.

10陳學(xué)鋒，崔 煒，劉 凡，等.擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中達(dá)肝素鈉抗凝的劑量研究〔J〕.臨床薈萃，2011；26(19)：1667-70.

11張 妍.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中輔助應(yīng)用替羅非班的效果觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2012；52(26)：87-9.

12徐 峰，于海俠，陶斯陽，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入聯(lián)合替羅非班治療老年急性心肌梗死44例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(18)：4056-7.

13萬曉群，張黎靜，鄭武揚(yáng)，等.國產(chǎn)比伐盧定在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的有效性及安全性的觀察〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2011；13(9)：1268-71.