局部針刺結(jié)合體外沖擊波治療中老年急性鈣化性肩袖肌腱炎28例

婁 楠 王 洋 劉國雄 黃嵐峰 (深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 58009)

肩袖鈣化性肌腱炎是一種以肩袖鈣磷酸鹽沉積為特征的常見性疾病，是引起肩部疼痛的常見病因之一，多見于40～60歲的中老年人群，男女比例為1∶10.3?；颊叨嘤袡C械性重復(fù)性肩關(guān)節(jié)過度活動史或近期的輕微外傷史，臨床表現(xiàn)為劇烈的肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動受限。目前認(rèn)為病因與肌腱組織的退變、局部營養(yǎng)失調(diào)及增生相關(guān)。近年來，體外沖擊波治療受到了越來越多的重視，而其針對肌腱病的治療也得到了極為廣泛的應(yīng)用。本文采用針刺、抽吸結(jié)合沖擊波治療的綜合治療方式，取得了較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 自2010年6月至2013年1月共收治28例確診患者。其中男5例，女23例;左肩8例(其中左優(yōu)勢肩2例)，右肩20例，發(fā)病年齡41～68歲，平均52.3歲，其中40～45歲11例，46～55歲10例，50～60歲6例，60歲以上1例。職業(yè)分布情況:職員5例，工人7例，家庭婦女16例(57.1%)。發(fā)病1 w內(nèi)就診12例，2 w就診16例，2 w以上出診的患者均未列入隨訪范圍內(nèi)，凡存在肩部既往手術(shù)史或者X線檢查可發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎或撞擊綜合征證據(jù)的患者均未予以統(tǒng)計。其中20例有反復(fù)過度肩關(guān)節(jié)活動史;

患者全部行肩部正位片、岡上肌出口位片及CT檢查，鈣化灶大多位于岡上肌肌腱內(nèi)，本次研究中19例位于此肌腱，5例位于岡下肌、小圓肌肌腱內(nèi)，鈣化灶較為巨大而同時涉及以上3處的患者有3例，位于肩胛下肌肌腱內(nèi)1例。在治療前以及最終隨訪時所有病例均進(jìn)行美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(ASES)評分、Constant-Murley評分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)評分評估。臨床表現(xiàn):全部病例均有較為嚴(yán)重的肩前方疼痛，部分病例疼痛放射到三角肌止點、前臂甚至手指 。25例肩峰下間隙或肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛陽性。全部病例肩部明顯活動受限，主要表現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)外展上舉受限，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣明顯，2例可見伴有紅腫;由于選取急性發(fā)病患者，未見發(fā)生岡上肌、岡下肌和三角肌等出現(xiàn)明顯肌肉萎縮。

1.2 治療方法 首先行針刺吸引術(shù)，根據(jù)查體和放射學(xué)檢查情況進(jìn)行通點定位，在超聲引導(dǎo)下，注射2%利多卡因1.5～2 ml，使用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5～8 ml，5 ml注射器注入鈣化灶及肩峰下間隙，局麻藥生效后采用18號粗針頭對鈣化灶進(jìn)行多次用力穿刺，穿入鈣化灶時可感覺到針頭穿入砂礫般的感覺。后反復(fù)抽吸，部分患者可吸出石灰或牙膏樣物質(zhì)，吸取少量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗、抽吸至清澈。體外沖擊波治療采用RSWT(瑞士EMS公司Swiss Dolor Clast，electro Medical system Master;沖擊波手柄型號;Power Hand piece，EFD=0.55 mJ/mm2產(chǎn)品)。信號筆清楚標(biāo)記壓痛點，用耦合劑涂抹于標(biāo)記處并將沖擊治療頭貼附于此處，沖擊波頻率6 Hz，治療探頭15 mm，每個痛點沖擊次數(shù)2 000次，手持壓力中～高，第1周，治療1次/2 d，第2～4周，1次/3 d，共計10次。尋找確切的肩周壓痛點，并以其為中心點做出標(biāo)記。治療時患者取側(cè)臥位，患肩朝上并充分涂抹耦合劑于標(biāo)記處。緊貼沖擊治療頭于此處后進(jìn)行治療。對于無法確定明顯壓痛點的患者，可以沖擊波治療岡上、下肌腱處。

2 結(jié)果

所有患者治療前肩關(guān)節(jié)活動度平均為前屈上舉79°(70°～85°)，外旋10°(0°～15°)，內(nèi)旋 L3 ～L4(L1 ～ 臀部);Constant-Murley評分平均為40.3分(30～48分);UCLA評分平均為10.2分(8～13分);ASES評分平均為44.1分(31～55分);所有病例中25例在粗針穿刺并4 w沖擊波治療后鈣化灶消失，平均消失時間為8.2 w(4～18 w)。經(jīng)治療后肩關(guān)節(jié)活動度平均為前屈上舉150.2°(140°～165°)，外旋 45°(40°～50°)，內(nèi)旋T7～T8水平;Constant-Murley評分平均為90.3分(73～94分);UCLA評分平均為31.4分(25～33分);ASES評分平均為89.2分(80～93分)，治療前后差異顯著(均P＜0.01)。

3 討論

目前仍不能明確急性鈣化的病因和發(fā)病機制。越來越多的研究表明肌腱變性與退化有關(guān)。而鈣化灶往往是在肌腱組織纖維變性之后出現(xiàn)的，年齡的不斷增長是肌腱的重要組成成分——膠原蛋白發(fā)生變性的根本行因素，而后肌腱內(nèi)部的血管生成也逐漸減少。Kachewar等〔1〕認(rèn)為在鈣質(zhì)沉積的過程中，退行性改變是次要因素，細(xì)胞介入調(diào)解才是主因。但也有一部分研究表明出現(xiàn)鈣質(zhì)沉積的主要原因恰恰就是退行性改變〔2〕。通過一系列的回顧性研究，認(rèn)為兩種因素同時存在。在臨床治療中，相當(dāng)多的鈣化肌腱炎患者不需要行手術(shù)治療，因為其病程具有明顯的自限性，這也能很好地證明細(xì)胞介入調(diào)解反應(yīng)是鈣質(zhì)沉積的原因〔3，4〕;岡上肌腱易于出現(xiàn)退變的原因主要有兩點，一是其肱骨大結(jié)節(jié)處止點近端缺乏血液供應(yīng)，而其近端也是遭受應(yīng)力損害最為嚴(yán)重的部位。而鈣化性肌腱炎正是在肌腱退變之后具有出現(xiàn)鈣鹽代謝異常而鈣鹽沉著形成的。當(dāng)滑囊被逐漸增大的鈣化物破入時，無菌性炎癥就會因為異物性和化學(xué)性的刺激而產(chǎn)生，患者也會出現(xiàn)充血水腫的急性肩部疼痛的癥狀。而疼痛的癥狀也會因為運動時周圍組織與鈣化灶摩擦及機械刺激而不斷加重，而在患肩進(jìn)行外展及旋轉(zhuǎn)活動時尤為明顯。

鈣化性肌腱炎是一種具有自限性的疾病，可認(rèn)為其具有自愈的傾向。在回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)約有40%的肌腱炎患者，病史超過3年時可自愈。所以無論是選擇切開手術(shù)治療還是選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都不是一期治療的首選。應(yīng)該明確病變所處的階段，然后才能制定具有針對性的治療計劃，提高治愈率，減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。鈣化性肌腱炎可分為3期:鈣化前期、鈣化期和鈣化后期〔5～7〕，鈣化性肌腱炎急性發(fā)作多見于鈣化后期，如果選取的治療方案既能緩解疼痛，又能有效地促進(jìn)鈣化灶的吸收，將會得到較好的療效。在臨床中經(jīng)?？梢杂龅较喈?dāng)多的患者，拒絕接受加入少量糖皮質(zhì)激素的封閉注射治療，接受常規(guī)物理治療又難以得到滿意的療效，因為胃腸道疾患難以長期口服非甾體消炎(NASID)類的藥物治療。

近年來的關(guān)于體外沖擊波治療的報道顯示其具有顯著的臨床治療。研究表明其作用機制主要體現(xiàn)在幾個方面:介質(zhì)中總是含有小氣泡，所以在沖擊波傳導(dǎo)工程中，氣體會出現(xiàn)極高速度的膨化，這種膨化效應(yīng)可以加速肩部周圍組織的微循環(huán)，進(jìn)一步改善軟組織血運，這就是沖擊波對鈣化灶消散起到誘導(dǎo)作用的主要生物學(xué)效應(yīng)——空化效應(yīng)〔8〕;沖擊波能在不同組織中產(chǎn)生應(yīng)力梯度，從而通過剪切力粉碎鈣化灶。而其在不同組織的交界面處產(chǎn)生的不同應(yīng)力，大體分為壓應(yīng)力和拉應(yīng)力。壓應(yīng)力可促使細(xì)胞彈性變形、分離粘連組織、有效增加細(xì)胞攝氧量、解除痙攣;拉應(yīng)力可促進(jìn)微循環(huán)、松解粘連軟組織，改善局部血液循環(huán)。同時，體外沖擊波也是一種可以對神經(jīng)末梢產(chǎn)生超強刺激的高能量壓力波，它帶來的高度幾次可以使痛覺感受器敏感性大幅度下降，傳導(dǎo)受阻，以此改善患肢的疼痛〔9〕。在不同的軟組織及骨組織界面中，沖擊波的能量不斷被傳導(dǎo)、反射或折射。組織吸收其中絕大部分，使細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，從而介導(dǎo)基因表達(dá)，誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的分化、增殖，促進(jìn)新生組織愈合〔10〕。

綜合以上各種效應(yīng)，體外沖擊波可同時達(dá)到治愈疼痛、消散鈣化灶的雙重目的。結(jié)合臨床觀察結(jié)果表明，高能量體外沖擊波結(jié)合粗針頭針刺吸治療急性鈣化性肌腱炎臨床效果突出。沖擊波治療可顯著緩解急性期的劇烈疼痛，快速改善肩關(guān)節(jié)功能。而通過治療前后的X線觀察，也發(fā)現(xiàn)沖擊波治療對于誘導(dǎo)鈣化灶的吸收具有較為明顯的誘導(dǎo)作用。而早期治療的療效顯著也為患肢康復(fù)鍛煉創(chuàng)造了先決條件。

而對于極少數(shù)保守治療無效的患者通常選擇關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶切除術(shù)，可以有效達(dá)到治療目的〔11〕。手術(shù)適應(yīng)證為證狀持續(xù)超過6個月，超聲引導(dǎo)下粗針頭針刺、抽吸3次以上，沖擊波治療4 w以上無明顯療效。本次研究中有3例患者經(jīng)過3次治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，鈣化灶未見變化，后接受關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶切除手術(shù)治療，取得較為滿意的效果。

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