改良Stoppa入路在髖臼及恥骨骨折中的應(yīng)用體會(huì)

賀 杰 王 云 孔令松 吳洪林

（彌勒縣人民醫(yī)院骨科，云南 彌勒 652300）

改良Stoppa入路在髖臼及恥骨骨折中的應(yīng)用體會(huì)

賀 杰 王 云 孔令松 吳洪林

（彌勒縣人民醫(yī)院骨科，云南 彌勒 652300）

目的 應(yīng)用改良Stoppa入路手術(shù)處理部分髖臼骨折和恥骨支骨折，對(duì)比以前的髂腹股溝入路手術(shù)，判斷其療效。方法 2011年以來(lái)，我科開展了28例改良Stoppa入路手術(shù)，對(duì)照之前3年的18例同類可以用該入路而用其他入路（髂腹股溝入路和恥骨上橫入路）的手術(shù)，用手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、失血量，骨折復(fù)位效果來(lái)比較。結(jié)果 新開展的改良Stoppa入路手術(shù)明顯優(yōu)勢(shì)。結(jié)論 二級(jí)基層醫(yī)院應(yīng)學(xué)習(xí)、推廣開展改良Stoppa入路手術(shù)。

骨盆；髖臼；骨折；手術(shù)入路

骨盆骨折是一種常合并其他外傷的嚴(yán)重傷害，常是高能量損傷，若救治不力、不當(dāng)，常發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（失血休克、脂栓癥等），有較高的致殘率和病死率。除非有內(nèi)臟合并損傷，一般損傷控制，二期手術(shù)。骨盆是全身負(fù)重樞紐，要求復(fù)位準(zhǔn)確。骨折的準(zhǔn)確復(fù)位是影響髖臼骨折預(yù)后的最重要因素，因此手術(shù)治療髖臼骨折的首要目標(biāo)是獲得滿意復(fù)位[1]。

我科在2011以來(lái)，在上級(jí)醫(yī)院專家的指導(dǎo)幫助下，學(xué)習(xí)嘗試使用改良Stoppa入路，應(yīng)用于髖臼的前柱、橫型、四邊體的骨折和骨盆恥骨支的復(fù)位固定。手術(shù)28例，對(duì)比之前的髂腹股溝入路，手術(shù)效率大大提高，幾無(wú)并發(fā)癥，現(xiàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

改良Stoppa入路手術(shù)組：男21例，女7例，19～53歲。骨盆骨折17例，按Tile分型：B2型12例，B3型5例。合并傷有顱腦外傷2例，膀胱尿道損傷3例，股骨骨折3例脛骨骨折1例，尺橈骨骨折2例腰椎骨折1例。髖臼骨折11例，按letournrl分型：前柱骨折6例，前柱伴橫行2例，橫行1例，四邊體骨折2例。非改良Stoppa入路手術(shù)組：男13例，女5例。骨盆骨折11例，按Tile分型：B2型7例，B3型3例，C1型1例。合并傷有顱腦外傷1例，尿道損傷1例，股骨骨折2例，脛骨骨折1例，尺橈骨骨折2例，肋骨骨折并血?dú)庑?例。髖臼骨折7例，按letournrl分型：前柱骨折2例，前柱伴橫行，3例，橫行2例。手術(shù)時(shí)間為傷后3～15 d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)者位于骨折復(fù)位的對(duì)側(cè)，下腹正中切口（恥骨聯(lián)合上至臍下依暴露需要取適宜長(zhǎng)度）切開皮膚、皮下組織、后面縱形劈開腹白線，向兩側(cè)分開腹直肌，進(jìn)到腹膜外間隙，傷側(cè)一并將下腹壁肌和髂外血管、股神經(jīng)及髂腰肌拉向前外，腹膜外盆腔臟器壓向后內(nèi)，即可暴露由恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的骨盆下緣。牽引下肢、擠壓髂骨、骨盆專用復(fù)位鉗或牽拉臨時(shí)螺釘復(fù)位技術(shù)的應(yīng)用可復(fù)位骨折（四邊體的復(fù)位尤需認(rèn)真仔細(xì)）。鋼板塑型后一端貼于恥骨支，另一端貼于坐骨支支撐部，螺釘避免進(jìn)入髖臼內(nèi)。

2 結(jié) 果

Stoppa組平均切口長(zhǎng)度12 cm（10～15 cm），平均手術(shù)時(shí)間105 min（80～150 min），平均失血（術(shù)中加術(shù)后引流）410 mL（150～720 mL）。髂腹股溝入路和恥骨上橫入路組平均切口長(zhǎng)度16 cm（9～20 cm），平均手術(shù)時(shí)間128 min（92～182 min），平均失血（術(shù)中加術(shù)后引流）580 mL（150～910 mL）。

Stoppa組一例傷后15 d髖臼橫型骨折合并股骨粗隆間骨折者，復(fù)位未能合攏髖臼骨折縫（旋轉(zhuǎn)移位5 mm，縫隙3 mm），1例四邊體骨折復(fù)位不滿意，余全部獲得解剖復(fù)位。1例術(shù)后第3天發(fā)生術(shù)側(cè)股靜脈栓塞，血管介入治療處理解決康復(fù)，2例術(shù)中發(fā)生“死亡之冠動(dòng)脈”(閉孔動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈的交通支)破裂，失血約80 mL后雙極電凝止住（骨科醫(yī)師要學(xué)會(huì)使用神經(jīng)外科工具）。對(duì)比組螺釘進(jìn)入髖臼2例患者再次手術(shù)，術(shù)后術(shù)口感染4例，骨折復(fù)位不滿意4例，股神經(jīng)牽拉傷2例，腹股溝切口疝1例。

3 討 論

3.1 Stoppa入路用來(lái)進(jìn)行髖臼部分骨折和恥骨支骨折，手術(shù)時(shí)間省，不良反應(yīng)發(fā)生率低，手術(shù)效果顯。Hrivensalo等改良后，不需暴露和分離髂血管束，更明顯減輕了血管神經(jīng)的損傷。

3.2 該入路適應(yīng)證廣泛，可應(yīng)用于除后壁、后柱及橫行伴后壁以外的其他各型髖臼骨折。如：前柱（有時(shí)需加髂窩入路）、前壁、恥骨、四邊體的固定。雙側(cè)損傷更具優(yōu)勢(shì)，只需一個(gè)切口解決雙側(cè)骨折。雙柱骨折須加后方入路、側(cè)方擠壓型合并骶髂部骨折須加髂窩入路。

3.3 與髂腹股溝入路相比，髂腹股溝入路就如站在屋頂隔著股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶四根房梁對(duì)墻壁進(jìn)行維修，而改良Stoppa入路則是站在屋內(nèi)對(duì)墻壁進(jìn)行維修[2]。方便性、可操作性顯而易見。髂腹股溝入路手術(shù)操作復(fù)雜，需要解剖股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌和股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)。解剖縫隙內(nèi)操作，鋼板塑形及放置困難，入路因不能過分牽開組織而視野差，容易出現(xiàn)復(fù)位不良、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)、容易導(dǎo)致髂外血管神經(jīng)束的牽拉傷，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，大失血、感染難以避免，嚴(yán)重者至髂外血管痙攣、栓塞[3,4]。特別對(duì)四邊體的暴露及固定，困難是確切的。

3.4 髂腹股溝入路掌握、操作困難，學(xué)習(xí)鍛煉時(shí)間長(zhǎng)，且學(xué)習(xí)過程風(fēng)險(xiǎn)大。因此對(duì)于許多年輕骨科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，髂腹股溝入路非常難于掌控。改良Stoppa與腹股溝入路相比，無(wú)需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神經(jīng)，操作簡(jiǎn)單。沒有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的危險(xiǎn)，有較低的坐骨神經(jīng)損傷率和低異位骨化率；沿真性骨盆下方放置鋼板，跨髖臼固定近髖臼處恥骨支骨折或者髖臼骨折，柔軟的重建鋼板，塑形簡(jiǎn)單，只需要在一個(gè)平面上彎曲[5,6]。

但因?yàn)榇嬖诓豢深A(yù)知或不明原因的粘連（下腹部炎癥或下腹部手術(shù)史等），在開展應(yīng)用改良Stoppa入路進(jìn)行手術(shù)時(shí)，必須先掌握髂腹股溝入路，必要時(shí)還需聯(lián)合應(yīng)用或改道。

[1] 曹奇勇,吳新寶,蔣協(xié)遠(yuǎn),等.Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(6):504-508.

[2] 楊洪昌,吳照詳,陳仲,等.改良Stoppa入路在骨盆髖臼骨折治療中的初步應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(10):931-935.

[3] Liu Y,Yang H,Li X,et al.Newly modified Stoppa approach for acetabular fractures[J].Int Orthop,2013,37(7):1347-1353.

[4] Unfallchirurgie K,Handchirurgie O,der Stadt Wolfsburg K,et al. Transverse + Posterior Wall Fractures of the Acetabulum:Epidemiology,Operative Management and Long-Term Results[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2013,80 (1):27-33.

[5] Andersen RC,O'Toole RV,Nascone JW,et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement:quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability[J].J Orthop Trauma,2010,24 (5):271-278.

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