壓力導(dǎo)絲在冠狀動脈臨界病變介入治療中的應(yīng)用

李亞琳 王智慧 侯秀偉 劉展睿 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長春 130041)

臨床上常根據(jù)冠狀動脈造影(CAG)結(jié)果來指導(dǎo)冠脈狹窄的治療，一般對狹窄＞70%者行介入治療，而對臨界病變，即CAG直徑狹窄50%～70%者大多采用藥物保守治療。然而，對臨界病變的患者而言，CAG結(jié)果與病變是否存在功能缺血并不十分相關(guān)〔1〕。這種不確定之處可能會導(dǎo)致對無功能缺血的病變進(jìn)行不必要的血運重建或者對臨床顯著性病變未能施行血運重建。冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測定的血流儲備分?jǐn)?shù)(FFR)因此得以面世，并且是目前唯一通過使用一種叫做前瞻性貝斯多重檢驗法與真正的金標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行比較而得以驗證的局部缺血指標(biāo)〔2〕。冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲的應(yīng)用為臨界病變的處理提供了有力的客觀依據(jù)。2010年歐洲心臟病協(xié)會年會(ESC)指南已將FFR定為Ia級臨床證據(jù)。

1 FFR的定義

FFR是指某條冠脈狹窄血管所能達(dá)到的最大血流量與灌注相同心肌區(qū)域的血管在正常時的最大血流量之比〔2〕。其可通過測定最大充血狀態(tài)下遠(yuǎn)端冠脈壓力與主動脈壓之比而測得。計算公式為:FFR=Pd/Pa(Pd代表冠脈最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端冠狀動脈平均壓;Pa代表冠狀動脈最大充血狀態(tài)下主動脈平均壓)。該指數(shù)不受諸如全身血壓、心率、心肌收縮力等血流動力學(xué)條件改變的影響。

2 壓力導(dǎo)絲對臨界病變介入治療的指導(dǎo)作用

一些臨床試驗已經(jīng)證實對冠脈臨界病變的病人，以 FFR＜0.75作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷可逆性心肌缺血的準(zhǔn)確性達(dá)95%，高于運動試驗、核素心肌灌注顯像和負(fù)荷超聲心動圖試驗檢測的準(zhǔn)確性〔2，3〕。因此，當(dāng) FFR ＜0.75，應(yīng)該對相關(guān)冠脈行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)。而對FFR＞0.80的病變延遲進(jìn)行PCI手術(shù)進(jìn)行藥物治療獲得了極佳的臨床效果，在2年隨訪中，心肌梗死率或死亡率＜1%。

以前認(rèn)為FFR介于0.75～0.80之間為一個“灰色區(qū)域”，需要進(jìn)行臨床判斷以決定是否進(jìn)行血運重建，而最近的FAMEⅡ(比較FFR引導(dǎo)的PCI和最佳藥物治療聯(lián)用法與單用最佳藥物治療對穩(wěn)定性冠心病患者的治療效果)試驗〔4〕表明對FFR＜0.80的狹窄進(jìn)行血運重建可能在減少緊急再入院和血運重建方面優(yōu)于最佳藥物治療。因此，對冠脈臨界病變進(jìn)行FFR測定非常重要，既能保證臨床治療效果，又能降低不必要的醫(yī)療費用。

3 壓力導(dǎo)絲對特殊臨界病變介入治療的指導(dǎo)作用

3.1 左主干臨界病變 冠狀動脈左主干是大部分(70%～80%)左心室血供的唯一通道，能否對其適時的進(jìn)行血運重建臨床意義重大。因此，對左主干病變的介入治療極具挑戰(zhàn)性。幾項研究已經(jīng)表明FFR能安全用于左主干狹窄并且對FFR＞0.80的左主干狹窄不進(jìn)行 PCI是安全的〔5，6〕。此外，F(xiàn)FR ＜0.80的左主干病變所得出的血管造影評估結(jié)果與FFR＜0.80的病變沒有差別，這進(jìn)一步增強(qiáng)了對不確定病變測定FFR的重要性。故壓力導(dǎo)絲測量FFR對臨界左主干狹窄的PCI具有重要指導(dǎo)意義。

3.2 多支血管病變 多支血管病變的病變部位、數(shù)目及各自的狹窄程度可能有很大差別，對是否需要血運重建有重要影響。而且，每個狹窄的解剖描述與實際生理學(xué)狹窄程度之間經(jīng)常存在偏差。例如，一位患者根據(jù)CAG可能患有三支血管病變，但實際上僅存在2個血流動力學(xué)顯著性狹窄。相反，一位患者根據(jù)血管造影結(jié)果可被認(rèn)為右冠狀動脈存在單支血管病變，但實際上卻是在左主干存在一處血流動力學(xué)顯著性狹窄。根據(jù)狹窄病變的功能性指標(biāo)而不僅僅是血管造影外觀而具體決定是否行PCI，可減少治療費用并避免不必要的血運重建術(shù)。FAME試驗結(jié)果提示，和常規(guī)PCI相比，由FFR指導(dǎo)PCI能顯著提高多支病變患者的預(yù)后〔7，8〕。

3.3 彌漫性病變 組織病理學(xué)研究以及最近面世的血管內(nèi)超聲掃描和光學(xué)相干斷層成像技術(shù)已經(jīng)表明動脈粥樣硬化具有彌漫性質(zhì)。存在彌漫性病變通常與冠脈壓力和血流量逐漸下降有關(guān)，而這在 CAG下無法反映〔9〕。De Bruyne等〔9〕的研究也證實，CAG下呈彌漫性病變但無局限性狹窄的冠脈，其壓力隨血管的延伸逐漸降低，這最終會導(dǎo)致心肌缺血。在涉及750例患者的一項大型多中心回顧性研究中，幾乎1/3的患者在PCI術(shù)后測得的FFR值仍＜0.9，這表明存在彌漫性病變并有可能導(dǎo)致臨床結(jié)果較差〔10〕。因此，當(dāng)進(jìn)行功能性測定時，始終應(yīng)將這類彌漫性病變及其血流動力學(xué)影響銘記在心。

3.4 連續(xù)狹窄 當(dāng)在同一冠脈中有多處狹窄時，F(xiàn)FR可以評估全部狹窄的共同影響。理論上講，F(xiàn)FR也可以逐一測量每個狹窄對血流動力學(xué)的影響〔11〕，但這非常不容易實施。實際上，對于連續(xù)性病變而言，在最大充血狀態(tài)下進(jìn)行一次回撤操作是評估連續(xù)狹窄準(zhǔn)確位置及生理學(xué)顯著性并逐個步驟指導(dǎo)介入術(shù)進(jìn)行的最佳方式 。在對最嚴(yán)重狹窄置入支架后，重復(fù)采集回撤記錄并由此決定是否應(yīng)置入第二個支架以及在何處置入。

3.5 分叉病變 血管節(jié)段疊加、角度和射線照相偽影使得分叉狹窄較難通過CAG進(jìn)行評估，而且對分叉病變施行PCI通常較普通狹窄更為困難。FFR既反映狹窄程度又反映血流灌注，在評價分叉病變的作用也受到重視。Koo等〔12，13〕最近進(jìn)行的兩項研究將FFR用于分叉支架置入病例中。這些研究的結(jié)果匯總?cè)缦?(1)在對主要分支置入支架后，側(cè)支開口往往會收縮。然而，這類狹窄在CAG時會被明顯高估:極少發(fā)現(xiàn)管徑狹窄率＜75%的這類開口病變的FFR＜0.75;(2)當(dāng)僅對FFR＜0.75的開口狹窄進(jìn)行對吻球囊擴(kuò)張時，6個月時的FFR在95%的病例中均＞0.75。這些研究支持對分叉病變采用“給主要分支置入支架并且此后僅在側(cè)支FFR＜0.75時才進(jìn)行對吻球囊擴(kuò)張”的方法。如果側(cè)支FFR＞0.75，那么在不施行進(jìn)一步介入術(shù)的情況下也能獲得極佳的臨床結(jié)果。因此，F(xiàn)FR對評價分叉處病變有重要意義，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的分叉處病變PCI策略有更好的臨床預(yù)后。

3.6 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死 已有研究證實，對不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死患者進(jìn)行FFR指導(dǎo)的PCI所發(fā)生的主要不良事件及具體組成事件的風(fēng)險減低程度與穩(wěn)定型心絞痛患者相似〔14〕。因此，F(xiàn)FR對不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死同樣具有指導(dǎo)意義。與CAG相比，以FFR作為治療標(biāo)準(zhǔn)，可以縮短住院時間并且減少手術(shù)造影劑用量和患者所置入的支架個數(shù)。

4 臨床展望

綜上，F(xiàn)FR可改善臨床結(jié)果，降低死亡和心肌梗死發(fā)生率并且具有成本效益。FFR現(xiàn)已成為確定冠脈狹窄是否存在功能缺血的金標(biāo)準(zhǔn)。有理由相信FFR會越來越廣泛的用于指導(dǎo)冠脈介入的診治。

1 Yong AS，Ng AC，Brieger D，et al.Three-dimensional and two-dimensional quantitative coronary angiography，and their prediction of reduced fractional ow reserve〔J〕.Eur Heart J，2011;32(3):345-53.

2 Pijls NH，De Bruyne B，Peels K，et al.Measurement of fractional ow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses〔J〕.N Engl J Med，1996;334(26):1703-8.

3 RagostaM，Bishop AH，Lipson LC，et al.Comparison between angiography and fract-ional flow reserve versus single-photon emission computed to mographic myocardial perfusion imaging for determining lesion significance in patients with multivessel coronary disease〔J〕.Am J Cardiol，2007;99(7):896-902.

4 De Bruyne B，Pijls NH，Kalesan B，et al.Fractional flow reserve guided percutaneous coronary intervention plus optimal medical treatment versus optimal medical treatment alone in patients with stable coronary artery disease〔J〕.N Eng L J Med，2012;367(11):991-1001.

5 Bech GJ，Droste H，Pijls NH，et al.Value of fractional flow reserve in making decisions about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease〔J〕.Heart，2001;86(5):547-52.

6 Hamilos M，Muller O，Cuisset T，et al.Long-term clinical outcome after fractionalow reserve-guided treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary artery stenosis〔J〕.Circulation，2009;120(15):1505-12.

7 Pijls NH，F(xiàn)earon WF，Tonino PA，et al.Fractionalow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease:2-year follow-up of the FAME(Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation)study〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;56(3):177-84.

8 Tonino PAL，De Bruyne B，Pijls NHJ，et al.Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention〔J〕.N Engl J Med，2009;360(3):213-24.

9 De Bruyne B，Hersbach F，Pijls NH，et al.Abnormal epicardial coronary resistance in patients with diffuse atherosclerosis but“normal”coronary angiography〔J〕.Circulation，2001;104(20):2401-6.

10 Pijls NHJ，Klauss V，Siebert U，et al.Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow-up:a multicenter registry〔J〕.Circulation，2002;105(25):2950-4.

11 De Bruyne B，Pijls NH，Heyndrickx GR，et al.Pressure-derived fractional flow reserve to assess serial epicardial stenoses:theoretical basis and animal validation〔J〕.Circulation，2000;101(15):1840-7.

12 Koo BK，Kang HJ，Youn TJ，et al.Physiologic assessment of jailed side branch lesions using fractional ow reserve〔J〕.J Am Coll Cardiol，2005;46(4):633-7.

13 Koo BK，Park KW，Kang HJ，et al.Physiological evaluation of the provisional side-branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow reserve〔J〕.Eur Heart J，2008;29(11):726-32.

14 Sels JW，Tonino PA，Siebert U.Fractional flow reserve in unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction experience from the FAME(Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessl Evaluation)study〔J〕.J Am Coll Cardiol Intv，2011;4(11):1183-9.