微創(chuàng)治療老年人髖臼頂區(qū)后壁骨折的臨床療效

武永輝 樸成東 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長春 130041)

髖臼骨折是一種嚴重的骨與關(guān)節(jié)損傷，尤其是涉及髖臼頂區(qū)后壁的骨折，髖臼頂又稱髖臼穹窿，為支持股骨頭的關(guān)節(jié)面負重部分〔1〕。許多學(xué)者就髖臼頂區(qū)后壁的骨折提出了很多治療方案，但是這些手術(shù)方法一般都要離斷臀中肌或者行大轉(zhuǎn)子截骨以便更好的顯露術(shù)野，術(shù)后功能鍛煉時間延長，并且增加了異位骨化的概率，然而微創(chuàng)手術(shù)治療是現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的必然和發(fā)展的方向，如何應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療髖臼骨折，特別是髖臼頂區(qū)為髖骨最厚實，最狹窄的部位，本文就我院收治髖臼頂區(qū)后壁骨折，均采取微創(chuàng)手術(shù)，進行臨床分析評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治髖臼頂區(qū)后壁骨折35例，男15例，女20例，年齡51～89歲，平均70歲。有并發(fā)癥者29例，其中糖尿病8例，心律失常及冠心病15例，心肌梗死史3例，高血壓20例，腎功能不全2例，腦血管意外后遺癥史1例;按致傷原因:摔傷11例，車禍傷22例，其他2例。

1.2 治療方法 患者入院后，首先需要進行全面的體檢，并請相關(guān)科室會診處理，待生命體征平穩(wěn)后，方經(jīng)微創(chuàng)入路行外科手術(shù)治療。并且分析每個患者的骨折能否都能通過微創(chuàng)的手術(shù)方法完成手術(shù)，如果合并髖臼前柱骨折等，在術(shù)前要做好后壁骨折微創(chuàng)加腹股溝聯(lián)合入路。術(shù)前導(dǎo)尿、術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染等常規(guī)術(shù)前準備。

1.3 手術(shù)方法 麻醉生效后，病人取健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)強力碘消毒，鋪手術(shù)無菌巾，貼術(shù)區(qū)保護膜。切口起于髂后上棘，弧形向下經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點，在垂直向遠端延長12 cm。沿切口切開臀大肌筋膜并沿臀大肌纖維縱向鈍性分開臀大肌，保護臀下神經(jīng)支配臀大肌前上部分的分支，避免肌肉失神經(jīng)支配，向遠側(cè)縱行切開闊筋膜10 cm，切斷臀大肌肌腱的上1/2。沿切口鈍形分開臀大肌并牽開。內(nèi)旋患肢，顯露梨狀肌和短外旋肌群，在大轉(zhuǎn)子后方外旋肌群附著處內(nèi)側(cè)0.5 cm處切斷，內(nèi)側(cè)斷端縫線標記后向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)進一步保護坐骨神經(jīng)，必須注意避免解剖股方肌，以免損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的上升支導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。用骨膜剝離器在短外旋肌的深層與關(guān)節(jié)囊之間向內(nèi)側(cè)做鈍性剝離，達坐骨小切跡和坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣〔2〕，暴露髖臼后柱、后壁，直視下將髖臼骨折復(fù)位后，從臀中肌與髂骨翼之間的間隙即臀中肌隧道置入合適長短的接骨板，遠端鉆孔擰入4枚螺釘，再在其近端釘孔處取約1 cm手術(shù)切口，經(jīng)臀中肌間隙擰入近端雙鋼板4枚螺釘，向各個方向活動髖關(guān)節(jié)(骨折塊不穩(wěn)定可以置入單皮質(zhì)釘)，若髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沖洗關(guān)節(jié)腔，依次縫合關(guān)節(jié)囊和短外旋肌，在小切口處放置負壓引流管一根，依次縫合各層。

1.4 觀察指標和療效標準 以手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、臥床時間、骨折復(fù)位情況、術(shù)后功能恢復(fù)狀態(tài)的情況作為手術(shù)的觀察指標，以疼痛程度、髖關(guān)節(jié)的功能、畸形和髖關(guān)節(jié)活動為指標對手術(shù)效果進行評價。

2 結(jié)果

本組35例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)切口長10～15 cm，平均12 cm，手術(shù)時間55～110 min，平均85 min，術(shù)中失血量220 ～480 ml，平均390 ml。住院時間13 ～20 d，平均15 d，臥床時間7～14 d，平均9 d。影響學(xué)檢查顯示骨折復(fù)位滿意，Harris評分為優(yōu)27例，良6例，中2例，差0例，優(yōu)良率94.2%。1例糖尿病患者在術(shù)后第3天傷口感染，經(jīng)過控制血糖、切口加強換藥后感染控制。無1例發(fā)生深靜脈的血栓、尿路的感染、異位骨化，無1例發(fā)生神經(jīng)血管的損傷。

3 討論

隨著人口老齡化日趨嚴重，工業(yè)的發(fā)展及機動車數(shù)量的增加，老年人髖臼骨折的發(fā)病率日趨增高。髖臼骨折解剖特點復(fù)雜、功能重要，尤其是髖臼頂區(qū)的骨折，髖臼頂區(qū)的月狀關(guān)節(jié)面的完整與穩(wěn)定性是承擔(dān)著髖臼功能的基礎(chǔ)，髖臼頂?shù)拿娣e約是髖臼的2/5，它是由髂骨構(gòu)成的〔3〕。涉及髖臼頂區(qū)的骨折在20世紀中期就被明確提出，手術(shù)治療入路有很多，如“延長的三角入路”，即在髂腹股溝切口的基礎(chǔ)上，自髂前上棘，經(jīng)股骨大粗隆至臀肌皺襞，該方法可以較好地顯露髖臼前、后柱，對于臼頂?shù)娘@露可達到滿意的程度，缺點是在髂前上棘處的皮膚較易出現(xiàn)壞死，引發(fā)感染，同時，該方法也需要切斷臀中、小肌在股骨大粗隆上的止點，術(shù)后易引起臀中、小肌無力〔4〕，并且手術(shù)切口大，出血量多。針對髖臼頂區(qū)的后壁骨折首先開展了此微創(chuàng)手術(shù)入路，筆者研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)治療髖臼頂區(qū)后壁的骨折，可以不用切斷臀中肌，保留了臀中肌的生理功能，使患者早期便可以進行功能鍛煉，同時避免為了暴露髖臼頂區(qū)而行大轉(zhuǎn)子截骨，大轉(zhuǎn)子截骨雖然能夠提供良好的手術(shù)區(qū)視野，但可能導(dǎo)致大轉(zhuǎn)子骨不連，跛行及滑囊炎的諸多術(shù)后并發(fā)癥〔5〕。

綜上所述，微創(chuàng)治療髖臼頂區(qū)后壁的骨折手術(shù)效果顯著，具有手術(shù)出血量少、創(chuàng)傷小、異位骨化并發(fā)癥少、安全可靠、且術(shù)后早期可行功能鍛煉、恢復(fù)好等優(yōu)點，可以減輕病人所承受的痛苦，降低患者住院時間，特別適合老年人髖臼骨折的手術(shù)治療。

1 章云童，王攀峰，張春才.涉及臼頂負重區(qū)髖臼骨折的診療與對策〔J〕.中國骨傷，2011;24(2):123-7.

2 嚴廣斌.Kocher-Langenbeck入路(簡稱K-L入路)〔J〕.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2008;2(2):226.

3 李世和.髖臼頂部骨折的治療體會〔C〕.第六屆西部骨科論壇暨貴州省骨科年會論文匯編，2010.

4 馬保安，張 勇，鄭聯(lián)合，等.髖臼骨折手術(shù)入路的選擇〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006;21(3):173-5.

5 王潘峰，許碩貴，張春才，等.大轉(zhuǎn)子后半截骨術(shù)在累及臼頂?shù)捏y臼骨折中的應(yīng)用〔J〕.中國骨傷，2013;26(11):956-9.