A型主動脈夾層行主動脈弓雜交修復術(shù)后遠端夾層形成的原因分析及治療

梁冰 張摯 趙輝 李曉輝 王朝陽 施鞏寧

主動脈夾層是外科最為兇險的疾病之一，系主動脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內(nèi)，導致血管壁分層。本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變，任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。在我國高血壓動脈硬化為主要病因。本病分為Stanford A型和B型。A型多采用主動脈弓替換+支架“象鼻”術(shù)治療，B型多選用腔內(nèi)修復。2009年國內(nèi)王平凡報導將三分支覆膜支架應用于A型夾層患者，早期結(jié)果令人滿意，可簡化手術(shù)步驟，減少深低溫停循環(huán)時間及減少輸血量，但隨著手術(shù)例數(shù)逐漸增多，其遠端夾層形成作為嚴重并發(fā)癥不容忽視，提示該術(shù)式尚需進一步完善及更多臨床驗證。本院2011年3月-2012年9月間共收治3例該類患者，均采用覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療，隨訪12～29個月，療效令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月-2012年9月本科室共收治主動脈弓雜交修復術(shù)后支架遠端夾層患者3例，男2例，64歲、51歲，女1例，72歲，平均62歲；距上次手術(shù)時間分別為：37、21、19個月，平均25.7個月；男2例均以突發(fā)胸背痛為就診癥狀，女1例復查發(fā)現(xiàn)，3例破口均位于支架遠端1 cm以內(nèi)，并向近端逆撕，真腔均嚴重受壓，直徑<1 cm；3例患者術(shù)前均經(jīng)CTA證實為三分支覆膜支架術(shù)后Stanford B型夾層（見圖1），其中2例左腎動脈來自假腔，余腹腔一級分支均為真腔供血。3例患者均有高血壓病史，術(shù)后均規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制滿意。

1.2 手術(shù)方法 全組均選用氣管插管全麻，肝素化后經(jīng)左肱動脈穿刺置入金標豬尾導管于主動脈根部造影，顯示：原A型夾層破口封堵良好，新發(fā)破口位于支架遠端1 cm以內(nèi)，并向近端逆撕，支架遠端真腔均嚴重受壓，直徑<1 cm。暴露左股總動脈，導絲引導豬尾導管進入腹主動脈后即將導絲退出豬尾頭端，以豬尾卷曲前行，于腹主動脈起始部造影顯示順利進入真腔，進入支架后再次造影顯示進入支架內(nèi)真腔，根據(jù)測量結(jié)果，選用國產(chǎn)覆膜支架，分別為：32～28 mm，34～30 mm，32～28 mm，長度200 mm，與原支架重疊3～4節(jié)，收縮壓控制于110～120 mm Hg，定位釋放后再次造影顯示：夾層破口封堵良好，支架部位真腔打開50%以上，假腔未見顯影，無內(nèi)漏發(fā)生（見圖2）。

圖1 主動脈弓雜交修復術(shù)后升主動脈及弓部夾層未見顯影，支架遠端與血管走形不一致，遠端見新發(fā)破口，并向近端逆撕，真腔嚴重受壓

圖2 腔內(nèi)修復術(shù)后支架部位假腔未見顯影，真腔打開

1.3 術(shù)后 術(shù)后48 h內(nèi)給予靜脈降壓藥物持續(xù)泵入，其后改為口服藥物治療，臥床休息48 h后下床活動。

2 結(jié)果

全組隨訪至2013年9月，隨訪12～29個月。術(shù)后3個月復查CTA顯示：真腔成形良好，支架部位假腔未見顯影，2例遠端假腔未見顯影，1例遠端假腔內(nèi)少量血流；術(shù)后12個月復查CTA顯示：真腔完全打開，余較3個月時無明顯變化；最長隨訪29個月，恢復良好，未再出現(xiàn)胸痛癥狀。

3 討論

我國急、慢性主動脈夾層的發(fā)病率遠高于其他類型的主動脈疾病，其中Stanford A 型主動脈夾層約占主動脈疾病的60%～70%，主要病因為長期高血壓而未得到有效控制。此外， 主動脈壁自身結(jié)構(gòu)存在缺陷如馬凡綜合征患者， 也易患此病。A型主動脈夾層因保守治療有極高的死亡率而多需外科手術(shù)。長期以來對A型主動脈夾層弓部的處理一直是主動脈外科研究的重要問題。因弓部手術(shù)涉及眾多重要血管、操作復雜、手術(shù)時間長、易出血， 手術(shù)風險高， 手術(shù)死亡率約5%～26%[1-2]。升主動脈及全弓替換加支架“象鼻”手術(shù)目前已成為治療該病的標準術(shù)式，但因?qū)β樽砗腕w外循環(huán)的管理和術(shù)者均有較高的要求，目前國內(nèi)能開展此項手術(shù)的醫(yī)院并不多。

2009年國內(nèi)王平凡報導應用主動脈弓雜交修復術(shù)治療A型主動脈夾層，術(shù)中將三分支覆膜支架應用于主動脈弓腔內(nèi)修復，替代原有的主動脈弓帶分支人工血管替換，結(jié)果顯示在手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、停循環(huán)或選擇性腦灌注時間及輸血量等指標中均優(yōu)于后者，近中期隨訪結(jié)果令人滿意。由于國內(nèi)僅有少數(shù)幾個中心采用該項技術(shù)，且缺乏遠期隨訪證據(jù)，因此能否完全替代主動脈弓替換+支架“象鼻”術(shù)仍存在較大爭議。

近年來對于主動脈弓雜交修復術(shù)治療A型主動脈夾層的術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是夾層復發(fā)鮮有報道，主動脈夾層腔內(nèi)治療的目的在于通過封堵近端破口，從而降低胸主動脈假腔的壓力，使得假腔血栓形成，主動脈血管得以重建。然而研究顯示：約50%～80%的患者其遠端胸腹段主動脈無法重建。分析本院收治的這3例患者均存在相同問題：（1）降主動脈不同程度迂曲，造成支架遠端對血管內(nèi)膜造成一定的機械刺激；（2）覆膜支架遠端均受到夾層假腔的壓迫而導致真腔狹窄，而支架過短導致遠端真腔無法打開；（3）因個體解剖差異，弓部三分支血管與分支支架貼合欠佳。其中前兩者可能為造成遠端夾層的病因，首先主動脈嚴重迂曲會造成支架遠端形態(tài)不理想，損傷內(nèi)膜，真腔狹窄造成局部血流流速增快，主動脈內(nèi)膜受力不均勻，造成內(nèi)膜片剝離，從而形成夾層，對于此類患者，筆者均采用再次腔內(nèi)治療的方式，均取得了良好的近中期效果，提示主動脈弓雜交修復術(shù)中延長遠端覆膜支架長度或在遠端追加裸支架或可有助于打開真腔、促進假腔血栓形成，從而降低遠端夾層發(fā)生率。但如植入支架過長，則會增加截癱發(fā)生率，因此手術(shù)方法有待進一步完善，例如分期手術(shù)：即一期行主動脈弓雜交修復術(shù)，二期行降主動脈遠端支架植入打開真腔；或者一期行主動脈弓雜交修復術(shù)聯(lián)合遠端全程主動脈裸支架植入。但目前遠期效果尚待進一步隨訪及前瞻性、多中心隨機對照研究支持。

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