動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的臨床治療分析與治療研究進(jìn)展

司宏波

（建平縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的臨床治療分析與治療研究進(jìn)展

司宏波

（建平縣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 建平 122400）

目的探討動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死臨床治療。方法對我院動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者治療效果進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該病臨床治療研究進(jìn)展。結(jié)果有效治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是降低腦梗死發(fā)病率、致殘率、病死率的關(guān)鍵。結(jié)論依達(dá)拉奉治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死具有明顯療效，值得臨床推廣。

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死；臨床治療；進(jìn)展；依達(dá)拉奉

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓 阻塞血管引起腦梗死，因在發(fā)病6 h后病情仍有可能逐漸加重，使神經(jīng)功能缺損明顯加重，致殘率增加[1]。中老年人多見，常見原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，常伴高血壓病，與動(dòng)脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程[2]。本文報(bào)道我院動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者治療效果，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)該病臨床治療研究進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年03月至2013年08月診治的120例動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者，均為發(fā)病4.5 h或6 h內(nèi)，所有病例均符合1995年第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行CT或MRI證實(shí)。其中，男80例，女40例，年齡46～89歲，平均年齡（55.7±6.7）歲，合并高血壓20例，糖尿病44例，冠心病36例，血脂異常20例。120例患者隨機(jī)分為治療組和觀察組各60例，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無顯著性差異，具有可比性（Ρ＞0.05）。

1.2 方法

治療組和對照組常規(guī)脫水、腦保護(hù)劑、支持及對癥、病前溶栓等治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉30 mg加入0.9氯化鈉注射液150 mL靜脈滴注，2次/天，療程半個(gè)月。合并高血壓、冠心病、糖尿病、血脂異常病者給予相應(yīng)處理。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

兩組患者分別在治療前、治療3、5、10、15 d進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS），應(yīng)用腦卒中評分標(biāo)準(zhǔn)。①基本治愈：NDS減少91%～100%，可正常參加工作；②顯著進(jìn)步：NDS減少46%～90%，生活可自理；③進(jìn)步：NDS減少18%～45%，病情有改善；④無變化：NDS減少＜17%，病情無改善或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SΡSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用χ2分析，均數(shù)用t檢驗(yàn)。Ρ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組治療前，治療3 d時(shí)，NDS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療5、10、 15 d時(shí)，治療組的NDS分別為：（12.1±9.9），（11.2±9.6），（10.9±8.9），顯著低于對照組（18.8±10.9），（17.2±10.1），（15.9±8.8）。治療組：基本痊愈：18例（30%），顯著進(jìn)步：24例（40%），進(jìn)步：16例（26.67%），無變化：2例（3.33%），總有效率為：96.67%；對照組：基本痊愈：11例（18.33%），顯著進(jìn)步：14例（23.33%），進(jìn)步：17例（28.34%），無變化：18例（30%），總有效率為：70%。治療組的總有效率明顯高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ρ＜0.05）。兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，給予對癥治療均可耐受。

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死又稱缺血性腦卒中最常見的類型，是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，血管壁閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生的缺血、缺氧性壞死，并引起相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的急性腦血管病[4]。約占腦梗死40%～60%，是人類健康和生命的極大威脅，給患者帶來極大痛苦，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[5]。因此，有效治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是降低腦梗死發(fā)病率、致殘率、病死率的關(guān)鍵。

3.1 急性期的治療原則

①超早期治療：提高全民急救意識，發(fā)病后立即就診，力爭早日合理治療。本組均為發(fā)病4.5 h或6 h內(nèi)就醫(yī)，就醫(yī)及時(shí)，故無1例死亡。②個(gè)體化治療：根據(jù)年齡、腦梗死類型、病情嚴(yán)重程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)治療。③整體化治療：采取針對性治療同時(shí)，進(jìn)行支持、對癥和早期康復(fù)，干預(yù)危險(xiǎn)因素。

3.2 靜脈溶栓治療：適應(yīng)證18～80歲，發(fā)病4.5 h以內(nèi)（rt-ΡA）或6 h內(nèi)（UK），腦功能損害體征持續(xù)存在超過1 h，其比較嚴(yán)重；頭CT已除外出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：既往顱內(nèi)出血（包括可疑SAH），近3個(gè)月頭部外傷史、近3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血、近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，進(jìn)1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史（但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征）；嚴(yán)重心肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）證據(jù)；以口服抗凝藥，且INR＞1.5，48 h內(nèi)接受肝素治療（AΡTT超常正常范圍）；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；血糖＜2.7 mmol/L；收縮壓＞180 mm Hg，或舒張壓＞100 mm Hg；妊娠；不合作。監(jiān)護(hù)處理：重癥監(jiān)護(hù)或卒中單元監(jiān)護(hù)；定期神經(jīng)功能評估：第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24 h。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐、應(yīng)立即停止溶栓藥物并作頭部CT；定期監(jiān)測血壓：最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6 h 30 min 1次，以后1 h 1次，直至24 h。收縮壓＞180 mm Hg或舒張壓＞100 mm Hg，增加監(jiān)測次數(shù)，并予以降壓處理；鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管延遲安置。溶栓藥物：發(fā)病4.5 h內(nèi)，據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，可靜脈使用rt-ΡA0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)如前嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；發(fā)病6 h內(nèi)如不能使用rt-ΡA，可靜脈使用尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始，且應(yīng)復(fù)查頭CT除外出血。

3.3 抗血小板治療：不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的發(fā)病后盡快給予阿司匹林150～300 mg，每天1次。急性期（一般認(rèn)為發(fā)病后2周）過后改為預(yù)防劑量50～150 mg，每天1次。阿司匹林不能耐受者，氯吡格雷75 mg，每天1次。

3.4 抗凝治療：對于大多數(shù)腦梗死患者不推薦無選擇性早期進(jìn)行抗凝治療。少數(shù)特殊患者，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇。

3.5 降纖治療：適于不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的腦梗死，特別是高纖維蛋白血癥患者。

3.6 擴(kuò)容治療：低血壓或腦血流低灌注所致急性腦梗死如分水嶺腦梗死可考慮擴(kuò)容治療，但須注意加重腦水腫、心臟衰竭可能。

3.7 擴(kuò)血管治療：一般腦梗死患者，不進(jìn)行擴(kuò)血管治療。

3.8 神經(jīng)保護(hù)：療效及安全性尚待更多證實(shí)。

自由基清除劑作為腦梗死急性期藥物療法之一已引起人們的廣泛關(guān)注。依達(dá)拉奉是一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧劑。大量體內(nèi)外研究表明[1-3,5]，本品具有清除自由基抑制脂質(zhì)過氧化作用，可抑制腦細(xì)胞（血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞）的過氧化作用，從而減輕腦缺血和腦缺血引起的腦水腫及組織損傷[5]。本組臨床研究表明，依達(dá)拉奉治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死具有明顯療效，值得臨床推廣。

[1] 張海學(xué),杜偉.依達(dá)拉奉聯(lián)合尿激酶治療動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(16):2428.

[2] 鄒曉輝,王詠龍,黨利華.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的臨床治療分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(3):50-51.

[3] 張林三,杜霞,任民.依達(dá)拉奉聯(lián)合小劑量尿激酶溶栓治療進(jìn)展性腦梗死80例療效觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(30):158-159.

[4] 吳江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:159.

[5] 劉良鋼,宋繼勝,沈懷桂.依達(dá)拉奉注射液安全性實(shí)驗(yàn)研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(9):1335.

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1671-8194（2014）10-0190-02