保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)（附12例報(bào)道）

李鵬程 林永利 高桂云 李 永 鄭 明

（中國(guó)石油遼化總醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111003）

保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)（附12例報(bào)道）

李鵬程 林永利 高桂云 李 永 鄭 明

（中國(guó)石油遼化總醫(yī)院普外科，遼寧 遼陽(yáng) 111003）

目的 探討腸系膜上動(dòng)脈綜合征的有效手術(shù)治療方法。方法 采用保留幽門的Roux -en-y胃、十二指腸、空腸上段吻合，使食物轉(zhuǎn)流直接進(jìn)入空腸，不再通過(guò)十二指腸。結(jié)果 保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征12例，隨訪6～36個(gè)月，平均30個(gè)月，術(shù)前癥狀消失，體質(zhì)量增加，均無(wú)手術(shù)后的胃排空延遲。胃鏡檢查顯示無(wú)吻合口潰瘍，幽門功能正常。結(jié)論 保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)是治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征的有效方法，優(yōu)于十二指腸空腸吻合術(shù)，且手術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。本術(shù)式保持了胃和幽門的完整性，保留了胃的消化和儲(chǔ)存功能，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，且預(yù)防了膽汁反流性胃炎、小胃綜合征、傾倒綜合征及吻合口潰瘍的發(fā)生。凡具有手術(shù)治療指征且不伴有胃和十二指腸潰瘍患者均可采用此方法。

腸系膜上動(dòng)脈綜合征；保留幽門；轉(zhuǎn)流術(shù)；評(píng)價(jià)

腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征系指由于腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸的水平部所引起的十二指腸部分或完全梗阻而出現(xiàn)的一系列癥狀。本病可發(fā)生于任何年齡，但以消瘦的中青年女性或長(zhǎng)時(shí)臥床者多見(jiàn)。根據(jù)間歇性進(jìn)食后腹脹，惡心、嘔吐，癥狀與體位有關(guān)，仰臥位時(shí)加重，俯臥位、側(cè)臥位時(shí)減輕，和X線造影顯示十二指腸水平段有壓迫征象，B型超聲或血管造影檢查顯示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角縮小時(shí)一般可做出診斷。近年來(lái)，隨著腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，本病患者趨向于保守治療。本文探討腸系膜上動(dòng)脈綜合征有效的手術(shù)治療方法。中國(guó)石油遼陽(yáng)石化總醫(yī)院2001年5月至2013年12月對(duì)12例腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者采用保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組12例患者中，男3例，女9例；年齡24～46歲，平均36歲，其中20歲以下5例。病程5～41個(gè)月，平均16個(gè)月。本組患者9例表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部脹痛，反復(fù)發(fā)作，伴有惡心，頻繁噴射狀嘔吐，嘔吐物含有膽汁，其中5例有嘔吐宿食史。癥狀常于進(jìn)食后18 min～3.5 h發(fā)作，其中8例因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、脫水和電解質(zhì)紊亂。腹部體征：腹肌松弛、上腹飽脹，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波7例；下腹扁平5例。上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，震水音陽(yáng)性5例。

1.2 輔助檢查：本組患者10例行X線上消化道鋇餐造影檢查，顯示胃、十二指腸球部、降部及部分水平部均明顯擴(kuò)張，十二指腸擴(kuò)張直徑最大達(dá)10 cm，鋇劑在水平部停留長(zhǎng)達(dá)24 h以上；可見(jiàn)十二指腸強(qiáng)烈逆蠕動(dòng)，梗阻部位皆有刀切樣壓跡，鋇劑不易通過(guò)，體位改變?yōu)樾叵ノ患案┡P位時(shí)，鋇劑又可逐漸通過(guò)梗阻部位。本組中3例行彩超檢查，測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角，分別為10°和12°；夾角內(nèi)腸系膜上動(dòng)脈壓迫處十二指腸腔前后徑0.6 cm和0.8 cm，而近端十二指腸腔前后徑分別為4.0 cm和3.6 cm。其中4例行上腹部增強(qiáng)CT及三維重建，均提示腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角＜13°，十二指腸在這一水平上有梗阻。

1.3 手術(shù)方法：在全麻下，行上腹部正中切口逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔，于幽門前靜脈以遠(yuǎn)2 cm處切斷十二指腸，距Treitz韌帶15～20 cm游離空腸攀，橫斷空腸，于橫結(jié)腸后方將遠(yuǎn)端空腸與十二指腸遠(yuǎn)端行端端吻合，距此吻合口10～15 cm將十二指腸近端與空腸行端側(cè)吻合，再距此吻合口30 cm處行空腸近端與空腸端側(cè)吻合，完成Roux -en-y吻合，關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂孔，逐層縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組患者均無(wú)手術(shù)后的胃排空延遲。隨訪6～36個(gè)月，平均30個(gè)月，手術(shù)后患者體質(zhì)量增加，術(shù)前癥狀、體征消失。胃鏡檢查顯示無(wú)吻合口潰瘍，幽門功能正常。

3 討 論

3.1 保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)的合理性及優(yōu)越性：保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)的合理性及優(yōu)越性 1919年Stavely首先倡用十二指腸空腸吻合術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征，直到現(xiàn)在，此術(shù)式仍在被采用[1]。楊維良等[2]設(shè)計(jì)了十二指腸環(huán)形引流術(shù)，但胃部分切除術(shù)后可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如膽汁反流性胃炎、小胃綜合征、傾倒綜合征及其所致的營(yíng)養(yǎng)不良。保留幽門的主要優(yōu)點(diǎn)：使患者術(shù)后保留完整胃的儲(chǔ)存和消化功能，有效防止胃切除術(shù)后綜合征的發(fā)生，有利于改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[3-5]。李鵬程等[6]曾報(bào)道采用保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)治療8例十二指腸血管壓迫綜合征，收到良好效果。我們多次觀察到在采用十二指腸與空腸吻合手術(shù)方式的患者，手術(shù)后尚有一部分患者癥狀仍存在進(jìn)食后上腹部脹痛，惡心、嘔吐癥狀。采用了保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)后患者術(shù)前癥狀消失，主要是食物不在通過(guò)十二指腸，并且胰液、膽汁等消化液通過(guò)十二指腸的逆蠕動(dòng)而進(jìn)入空腸，從而使此病得以根治。我們認(rèn)為，保留幽門的轉(zhuǎn)流手術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征的合理性就在于從根本上解決了十二指腸的逆蠕動(dòng)問(wèn)題。另外，保留了胃的神經(jīng)和完整的幽門結(jié)構(gòu)，防止進(jìn)入消化道的膽汁反流，可保護(hù)胃黏膜，避免了反流性胃炎的發(fā)生。本組術(shù)后均行纖維胃鏡檢查，均顯示無(wú)吻合口潰瘍發(fā)生，幽門功能正常。因此我們認(rèn)為，Roux-en-y吻合形式將分離的空腸袢與遠(yuǎn)端十二指腸球部吻合是治療腸系膜上動(dòng)脈血管壓迫綜合征的一種有效的手術(shù)方法，手術(shù)不需切除部分胃，手術(shù)后無(wú)胃動(dòng)力障礙型并發(fā)癥，并可防止吻合口潰瘍，避免了既往采用胃大部切除腫瘤十二指腸血管壓迫綜合征術(shù)后產(chǎn)生的吻合口潰瘍[7]。

3.2 減少了吻合口瘺的發(fā)生率：腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征患者由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，雖然經(jīng)過(guò)充分地術(shù)前準(zhǔn)備，但仍存在組織愈合差的問(wèn)題。十二指腸水平段位置較深，腸管相對(duì)固定，不容易顯露，如果采用十二指腸與空腸吻合的手術(shù)方法，操作較困難，而且手術(shù)剝離面大。手術(shù)后由于胃酸、膽汁及胰液對(duì)吻合口的刺激，易產(chǎn)生十二指腸空腸吻合口瘺，此瘺為高位腸瘺，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理上相當(dāng)棘手，病死率高達(dá)25%以上[8]。采用了保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)，由于十二指腸球部較易顯露而且不需要過(guò)多地剝離，手術(shù)位置表淺，操作較容易，吻合確切，因此提高了手術(shù)的安全性、可減少吻合口瘺的發(fā)生率。本組12例手術(shù)患者，手術(shù)后恢復(fù)順利，手術(shù)前癥狀及腹部體征均消失，無(wú)吻合口瘺發(fā)生。隨訪6～36個(gè)月，平均30個(gè)月，手術(shù)后體質(zhì)量增加。

3.3 手術(shù)體會(huì)：采用了保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)，由于十二指腸球部較易顯露而且不需要過(guò)多地剝離，手術(shù)操作較容易，吻合確切，因此提高了手術(shù)的安全性、可減少吻合口瘺的發(fā)生率。本組12例手術(shù)患者，手術(shù)后恢復(fù)順利，手術(shù)前癥狀及腹部體征均消失，無(wú)吻合口瘺發(fā)生。隨訪6～36個(gè)月，平均30個(gè)月，手術(shù)后體質(zhì)量增加。

3.4 術(shù)式評(píng)價(jià)：腸系膜上動(dòng)脈綜合征患者多數(shù)病程較長(zhǎng)，通過(guò)非手術(shù)治療不能達(dá)到體質(zhì)量上升和緩解梗阻，最終才考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證為：①保守治療失??；②長(zhǎng)期慢性病史不能進(jìn)食，消瘦，且十二指腸擴(kuò)張明顯；③不合并胃及十二指腸消化性潰瘍。十二指腸空腸吻合術(shù)部分病例術(shù)后依然存在十二指腸逆蠕動(dòng)問(wèn)題，單純解除梗阻臨床癥狀不一定能緩解。十二指腸環(huán)形引流術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)胃部分切除的并發(fā)癥。保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征12例，隨訪6～36個(gè)月，平均30個(gè)月，均無(wú)手術(shù)后的胃排空延遲，術(shù)前癥狀消失，體質(zhì)量增加，胃鏡檢查顯示無(wú)吻合口潰瘍發(fā)生，幽門功能正常。手術(shù)治療效果可靠?？傮w來(lái)看，這種手術(shù)是安全、有效的，值得推廣。

[1] Davey WW,Pearson JB.Obstruction of the third part of the duodenum[J].Br J Surg,1965,52(3):189.

[2] 楊維良,張偉良,聶剛.十二指腸環(huán)形引流術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征的評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(5):308-310.

[3] 楊盈赤,廖勇.保留幽門胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27(3):258-260.

[4] Schmidt CM,Powell ES,Yiannousos CT,et al.Pancreaticoduodenectomy:a 20 year experience in 516 patients[J].Arch Surg,2004,139 (7):718-727.

[5] Wagner M,Redaelli C,Lietz M,et al.Curative resetion is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma[J].Br J Surg,2004,91(10):586-594.

[6] 李鵬程,李穎超,王浩,等.保留幽門的轉(zhuǎn)流術(shù)治療十二指腸血管壓迫綜合征8例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(26):6450-6451.

[7] 包善華.十二指腸空腸吻合術(shù)治療腸系膜上動(dòng)脈綜合征8例分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1994,19(4):304-305.

[8] Sansoi B,Irving M.Small bowel fistula[J].World J Surg,1985,9 (6):897.

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