心血管急癥救治（10）抗心律失常藥物的合理應(yīng)用（續(xù)9）

張海澄

專題筆談

心血管急癥救治（10）抗心律失常藥物的合理應(yīng)用（續(xù)9）

張海澄

要嚴(yán)格把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證及其不良反應(yīng)，正確應(yīng)用，以減少其致心律失常作用，必須避免濫用藥物。應(yīng)盡量選用療效高而副作用小的藥物。心律失常的藥物治療重點在于熟練把握每種抗心律失常藥物的作用機(jī)制、療效、副作用和治療原則，根據(jù)患者的情況個體化使用。隨著各種新型抗心律失常藥物問世，其臨床應(yīng)用價值仍需驗證，用好經(jīng)典的抗心律失常藥仍是臨床亟需。只要對患者進(jìn)行認(rèn)真評估、危險分層，個性化給藥，加強(qiáng)監(jiān)測，采取必要的防護(hù)措施，抗心律失常藥物治療還是安全有效的。

心律失常；抗心律失常藥物；致心律失常作用

在介入治療令人眼花繚亂的今天，盡管越來越多的快速心律失?？山?jīng)導(dǎo)管消融治療獲得根治、緩慢型心律失常置入心臟起搏裝置亦毋需擔(dān)憂，但藥物治療依然是抗心律失常治療的基石和中流砥柱，涵蓋了抗心律失常治療的絕大部分，且常常是作為首選治療和長期維持治療。因此，如何合理應(yīng)用抗心律失常藥物成為臨床醫(yī)生廣為關(guān)注的話題。

1 先危險分層，再決定方案

面對心律失?；颊?，首先是要明確診斷并進(jìn)行危險分層，才能根據(jù)危險程度決定即刻治療和遠(yuǎn)期治療的方案。

1.1惡性和潛在惡性心律失常

對于惡性和潛在惡性心律失常，應(yīng)在優(yōu)選適宜的非藥物治療的基礎(chǔ)上決定應(yīng)用什么抗心律失常藥物及如何用。例如對于符合埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入適應(yīng)證的患者，必須在ICD置入的基礎(chǔ)上再決定如何應(yīng)用 β 受體阻滯劑和（或）胺碘酮；對于符合置入起搏器的患者更要先談起搏器治療，再應(yīng)用抗心律失常藥物，否則藥物會導(dǎo)致停搏或傳導(dǎo)障礙加重；對于室性心動過速患者，更要考慮有無必要經(jīng)導(dǎo)管消融治療。

1.2無需治療的心律失常

在用藥之前尤其是要篩選出無需治療的心律失常，對這些患者應(yīng)當(dāng)以“打消顧慮”為主，教育其避免不健康的生活方式，如避免或減少應(yīng)用可使心律失常加重的飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免過度勞累、熬夜、激動、生氣等。此外，指導(dǎo)患者如何定期復(fù)查、自我監(jiān)測脈搏以評估心律失常也至關(guān)重要。這些患者應(yīng)用抗心律失常藥物不僅無益，有些反而使原有心律失常加重甚至誘發(fā)新的心律失常（抗心律失常藥物的致心律失常作用）。

2 靜脈用藥需注意方法并加強(qiáng)監(jiān)測

靜脈用藥一般用于急性心律失常發(fā)作、或轉(zhuǎn)復(fù)原有的心律失常。由于其作用迅速而強(qiáng)大，在應(yīng)用時必須注意加強(qiáng)監(jiān)測。

2.1充分了解用藥前機(jī)體情況

情況再緊急，也要快速了解患者的機(jī)體情況（當(dāng)然更緊急的情況會選擇電復(fù)律），如什么??？正在吃什么藥？現(xiàn)在的心電？心律失常持續(xù)的時間？有無電解質(zhì)紊亂？例如心房顫動（房顫）患者應(yīng)用依布利特或胺碘酮復(fù)律前，如已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥或房顫已經(jīng)持續(xù)幾天未行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，也未應(yīng)用抗凝藥物，則用藥就如同走鋼絲一般。

2.2適當(dāng)延長監(jiān)測時間

有些藥物需要延長心電監(jiān)測時間，例如依布利特轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動或房顫時，即便已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，也要適當(dāng)延長監(jiān)測的時間，觀察QTc的變化及是否出現(xiàn)室性早搏和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。

2.3注意采取必要的保護(hù)措施

對于老年患者，尤其平日心率偏慢、快速心律失常持續(xù)時間又偏長，一定要警惕有無存在竇房結(jié)功能障礙，而竇房結(jié)又被快速異位節(jié)律點抑制時間過長，因此，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的一剎那，很可能出現(xiàn)較長時間的竇性停搏，甚至繼發(fā)惡性室性心律失常，故必須做好臨時起搏的準(zhǔn)備。應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時，也有可能因藥物減慢了心房內(nèi)傳導(dǎo)、心房撲動頻率略減慢（如從原來的300次/分降為260次/分），而原來只能2∶1下傳（心室率150次/分）突然轉(zhuǎn)成1∶1下傳（心室率260次/分），患者會立即發(fā)作阿斯綜合征，急需電復(fù)律（筆者曾經(jīng)遇到兩例）。筆者也曾遇到心房撲動藥物轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)長時間竇性停搏的患者。

2.4負(fù)荷量要給足

應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫時，必須要給足負(fù)荷量才能起效。一般來說，胺碘酮的負(fù)荷量為5～7 mg/kg，如體重為60 kg的患者至少要給足300 mg，如300 mg未轉(zhuǎn)復(fù)，可以再追加150 mg。最好用微量泵或輸液泵給藥，以保證在要求的時間內(nèi)勻速輸入。筆者曾觀察到在應(yīng)用依布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫時，如用大注射器推注，速度一快就可能出現(xiàn)室性早搏甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

2.5用藥方法要正確

同一種藥物治療同一種心律失常，用法不同可能會有截然不同的結(jié)果。例如應(yīng)用腺苷或ATP轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上性心動過速時，必須使用彈丸式注射才有效，即把藥在1～2秒內(nèi)最快速推入，再立即以5 ml生理鹽水最快速推入，這樣才能立竿見影，多在1分鐘左右轉(zhuǎn)復(fù)。而且，用藥宜個體化，例如以前用ATP都是20 mg（1支）快速靜脈推入，科學(xué)的用法應(yīng)當(dāng)時按照體重給藥，0.1～0.3 mg/kg，平均0.2 mg/kg（對于體重60 kg的患者只需要12 mg即可），可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.6安全與否是相對的

由于胺碘酮對心肌內(nèi)層、中層、外層的復(fù)極延長是相對均一的，因此，應(yīng)用后很少發(fā)生其他三類藥導(dǎo)致的QT間期延長甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，加之其對室上性心動過速和室性心動過速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，很多醫(yī)生認(rèn)為其是安全的“萬能靈藥”。其實不然，對于已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥的患者，也會出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。而對于較易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的三類藥物（如依布利特），用于相對安全的患者（無QTc延長、血鉀不低于4.0 mmol/L），注意用藥方法，也是安全的。

3 臨床應(yīng)用口服藥物宜眼光長遠(yuǎn)

在應(yīng)用口服抗心律失常藥物時，眼光宜放長遠(yuǎn)，從長計議。

3.1Ⅰ類藥物并未淘汰

在臨床用藥過程中，不少醫(yī)生認(rèn)為雖然Ⅰ類藥物抗心律失常有效，但對減少死亡無益甚至有害，因此，即便對無心臟結(jié)構(gòu)、功能異常的患者也放棄應(yīng)用，反而把二線藥物胺碘酮當(dāng)成萬能的一線藥物濫用，這是毫無依據(jù)的。對Ⅰ類藥物不利的臨床研究都是針對心肌梗死、心力衰竭患者的，只要患者不屬于這兩種情況，Ⅰ類藥物還是必不可少的一線治療藥物。

而奎尼丁是目前市場上惟一的有明顯抑制Ito作用的藥物，該藥物的Ito抑制作用強(qiáng)于鈉離子流抑制作用。研究證實奎尼丁能恢復(fù)心外膜動作電位穹隆，使抬高的ST段正?；?，抑制2相折返的形成和室速的發(fā)生。奎尼丁能使Brugada綜合征患者ST段恢復(fù)正常，在電生理檢查中有效抑制心室顫動和自發(fā)性心律失常的發(fā)生?？岫∫彩菍σ寻惭bICD但多次治療性電擊的患者、Brugada綜合征患者出現(xiàn)電風(fēng)暴時以及兒童患者替代ICD治療的有效藥物。目前推薦使用劑量為1000～1500 mg/d?？岫〉挠行浴踩耘cICD作用的比較都有待于臨床試驗的進(jìn)一步證實。而另一項研究在6例短QT綜合征患者比較氟卡胺、索他洛爾、Ibutilide、奎尼丁的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有奎尼丁可將QT間期從（290±13） ms延長到（405±26） ms，而其他三種藥物無此作用，有望成為治療短QT綜合征的藥物。

3.2聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎

抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)格外當(dāng)心，不僅要關(guān)注對竇房結(jié)自律性、房室結(jié)傳導(dǎo)性、心肌收縮性的抑制，更要關(guān)注對QTc間期延長的協(xié)同作用，尤其對于女性、心力衰竭患者、器質(zhì)性心臟病患者、同時在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及三環(huán)類抗抑郁藥等可延長QT間期的藥物時，更應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測。

4 注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)

用藥后應(yīng)定期監(jiān)測心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，必要時進(jìn)行胸片、動態(tài)心電圖、超聲心動圖等檢查。門診復(fù)查時認(rèn)真詢問相關(guān)的癥狀、進(jìn)行細(xì)致的查體、與基線資料對比等非常重要，有助于及早發(fā)現(xiàn)、及時處理。

5 用藥時間宜個體化

有些患者的心律失常集中在白天發(fā)作，有些則集中在夜間，大部分晝夜均有。對于僅在白天發(fā)作的患者，常常與交感張力增高有關(guān)，因此首選中效的 β受體阻滯劑，晨起服用一次即可，避免選用長效的藥物。而對于僅夜間發(fā)作的患者應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測除外睡眠呼吸障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性心律失常，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣（CPAP）等治療后心律失常會明顯改善，如必須用抗心律失常藥物，則可晚餐后或睡前服用一次抗心律失常藥物即可?？紤]到患者服藥的方便性和順應(yīng)性，減少藥物對胃腸道的刺激，即便每天需要Q6H的藥物，也可選取三餐后及睡前服藥即可。

由于抗心律失常藥物有致心律失常作用，因此必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證及其不良反應(yīng)，正確應(yīng)用。首先應(yīng)確定是否有必要使用抗心律失常藥物，避免濫用。盡量選用療效高而副作用小的藥物。用抗心律失常藥物前，應(yīng)留意糾正心肌缺血和心臟泵功能衰竭，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。藥物應(yīng)從小劑量開始，無效時再逐漸增量，盡量減少聯(lián)合用藥。聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物和其他藥物時，應(yīng)留意相互的不良作用及配伍禁忌。靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物時，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。長期用藥，有條件者應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。一旦出現(xiàn)心律失常加重或新發(fā)心律失常，應(yīng)立即停用致心律失常藥物。

總之，心律失常的藥物治療，重點在于熟練把握每種抗心律失常藥物的作用機(jī)制、療效、副作用和治療原則，根據(jù)患者的情況個體化使用。隨著研究進(jìn)展，各種新型抗心律失常藥物被開發(fā)研制，其臨床應(yīng)用價值仍需驗證，用好經(jīng)典的抗心律失常藥仍需臨床醫(yī)生掌握。只要對患者進(jìn)行認(rèn)真評估、危險分層，個性化給藥，加強(qiáng)監(jiān)測，采取必要的防護(hù)措施，抗心律失常藥物治療還是安全有效的。

2014-06-20）

（助理編輯：許菁）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

張海澄 主任醫(yī)師 博士 主要從事電生理學(xué)研究 Email：zhc@263.com

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1000-3614（2014）08-0567-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.003