功能性便秘的外治法臨床進(jìn)展*

韓桂華，孫建華，陳 璐

(1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029;2．江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京210029)

便秘［1］是由多種病因引起的，臨床以排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難(包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時(shí)及需手法輔助排便)等為主要表現(xiàn)的一類疾病。功能性便秘［1］是指排除器質(zhì)性病因及藥物因素，符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因多呈慢性過程，又稱慢性功能性便秘(chronic functional constipation，CFC)。隨著社會(huì)老齡化、生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣的改變，功能性便秘的發(fā)病率明顯增加。北京、天津、西安等地對(duì)60歲以上人群調(diào)查表明，慢性便秘者高達(dá)15% ～20%［2］，且女性更易患便秘。針對(duì)功能性便秘，西醫(yī)、中醫(yī)的治療方法及療效方圓殊趣，筆者查閱了近幾年相關(guān)的文獻(xiàn)，將各種治療方法分為內(nèi)治法和外治法。內(nèi)治法以口服西藥或中藥為主，雖療效尚可，但易產(chǎn)生藥物依賴。有些刺激性瀉藥如生大黃、番瀉葉長期使用可損害患者的腸神經(jīng)系統(tǒng)，易導(dǎo)致瀉劑結(jié)腸或結(jié)腸黑變病，反而加重便秘，甚至引起腸道癌變［3］。外治法中的西醫(yī)外治法包括西藥塞肛、生物反饋及外科手術(shù)等;中醫(yī)外治法包括中藥灌腸、中藥敷臍，針灸推拿及耳穴貼籽等。外治法效果確鑿，同時(shí)相對(duì)口服藥物較為安全，除外科手術(shù)外一般外治法的副作用都較小，現(xiàn)將近5年功能性便秘的外治法情況總結(jié)如下。

1 西醫(yī)外治法

1．1 西藥塞肛

主要應(yīng)用開塞露、液狀石蠟等。①開塞露能潤滑腸壁，軟化大便，使其易于排出，主要用于硬結(jié)便患者，尤其是老年患者。但長期應(yīng)用會(huì)減弱腸道自身的蠕動(dòng)及排便功能，產(chǎn)生對(duì)藥物的依賴。②液狀石蠟:作用類似于開塞露。但長期臥床的便秘患者使用有引起脂質(zhì)性吸入性肺炎的可能，并且長期服用可致脂溶性維生素缺乏。

1．2 生物反饋治療

該方法是一種行為療法，利用可視圖像反饋刺激大腦來調(diào)控身體的功能，從而訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)控制排便，解決肛門括約肌痙攣，糾正排便協(xié)同動(dòng)作異常，建立正常排便規(guī)律。朱芬芬［4］發(fā)現(xiàn)生物反饋治療除了可以顯著改善患者的軀體癥狀如腹脹及肛門墜脹癥狀消失，治療后患者的焦慮、抑郁情緒也有明顯改善。但該治療方式起效時(shí)間慢，患者依從性差。

1．3 結(jié)腸水療法

通過使用結(jié)腸水療儀可將滯留在結(jié)、直腸中的糞便軟化，分次排出，使患者建立意識(shí)性排便反射，訓(xùn)練結(jié)、直腸的肌肉張力，幫助恢復(fù)正常腸蠕動(dòng)。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高。劉翚［5］采用WN－980型沖洗器對(duì)功能性便秘患者進(jìn)行非插入式結(jié)腸水療，治療結(jié)果:患者主要癥狀均有改善，其中糞便性質(zhì)、費(fèi)力程度、排便頻率有明顯改善(P＜0．01);患者生理、心理癥狀有明顯改善(P＜0．01)，生活滿意度明顯提高。

1．4 手術(shù)治療

陳斌等［6］對(duì)13例慢傳輸型便秘患者行結(jié)腸次全切除術(shù)，術(shù)后癥狀明顯改善，大便1～3次/天，成形。隨訪3～5月，大多恢復(fù)正常工作和生活。武明勝醫(yī)生［7］認(rèn)為對(duì)經(jīng)過非手術(shù)治療后收效不大的嚴(yán)重功能性便秘，可以考慮手術(shù)。他指出有學(xué)者在美國胃腸病學(xué)會(huì)議上提議:結(jié)腸傳輸障礙患者如對(duì)瀉劑、纖維膳食及促動(dòng)力藥都無效時(shí)，應(yīng)考慮行全結(jié)腸切除術(shù)加回腸直腸吻合術(shù)。結(jié)腸全切除術(shù)是慢傳輸型便秘的經(jīng)典手術(shù)，但術(shù)后腹瀉發(fā)生率較高，且伴有多種并發(fā)癥，故不能作為便秘的常規(guī)治療手段。

2 中醫(yī)外治法

漢代王充在《論衡》中指出:“欲得長生，腸中常清;欲得不死，腸中無滓?！惫时忝氐闹委熤v究一個(gè)“通”字。

2．1 中藥灌腸

漢代張仲景《傷寒論》首創(chuàng)灌腸法治療便秘，曰:“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖鞭不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)”。中藥灌腸可使藥液直接與病灶接觸，病灶局部藥物濃度較高，充分發(fā)揮藥效，同時(shí)又減少了口服藥物對(duì)肝臟的影響，住院患者中應(yīng)用較為多見。郭玉青等［8］自擬增液五仁湯，藥用麥冬、熟地黃、郁李仁、桃仁、陳皮、當(dāng)歸等，通過大腸水療系統(tǒng)給藥治療老年頑固性便秘50例，總有效率94%。張?jiān)鰪?qiáng)［9］應(yīng)用自擬中藥通便湯灌腸，輔以腸動(dòng)力藥及植物神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療慢轉(zhuǎn)輸型便秘60例，藥物組成:川芎、香附、白術(shù)、當(dāng)歸、肉蓯蓉、火麻仁等，佐以西沙比利和谷維素，治愈率100%。

2．2 中藥敷臍

《外臺(tái)秘要》記載很多臍療方法，如用鹽和苦酒涂臍治療二便不通。吳尚先的《理瀹駢文》提出:“中焦之病，以藥切粗末炒香，包布敷臍上為第一捷法”、“藥物由臍而入無異于入口中”，認(rèn)為敷臍、內(nèi)服乃殊途同歸之法，并且中藥敷臍療法結(jié)合藥物和穴位雙重作用，與藥物口服相比副作用小，臨床適應(yīng)范圍較廣。陳碩［10］用中藥神闕穴位敷貼治療慢性功能性便秘60例，治愈率為 26．7%，顯效 43．3%，好轉(zhuǎn) 16．7%。

2．3 針灸治療

針灸治療功能性便秘近年來被越來越多的運(yùn)用于臨床，它是傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代解剖學(xué)及胃腸動(dòng)力理論相結(jié)合的一種治療方法。早在《靈樞·雜病》就有記載:“腹?jié)M，大便不利……取足少陰”、“腹?jié)M食不化，腹響響然，不能大便取足太陰”、“心痛腹脹，喑喑然，大便不利，取足太陰”等，以后《針灸甲乙經(jīng)》、《針灸大成》等歷代針灸醫(yī)籍都有記載，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。有現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)便秘的不同分型總結(jié)出常規(guī)針刺穴位處方:針刺中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞(雙側(cè))、天樞下(左側(cè))，治療慢傳輸型功能性便秘;電針針刺長強(qiáng)穴、次髎穴、中髎穴治療出口梗阻型功能性便秘。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療除了可以改善患者的便秘癥狀及肛門直腸靜息壓、加快結(jié)腸傳輸，還明顯改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。任媛媛［11］運(yùn)用腹四針治療慢性功能性便秘?zé)崦匦突颊撸S機(jī)分為治療組35例，針灸穴位:天樞、中脘、關(guān)元，對(duì)照組35例，口服麻仁丸。觀察結(jié)果:在降低每周便秘量表總評(píng)分方面治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．01)。高激泳［12］隨機(jī)選擇功能性出口梗阻型便秘患者30例針灸長強(qiáng)、中髎、次髎等穴，與對(duì)照組口服聚乙二醇4000進(jìn)行療效比較，發(fā)現(xiàn)在肛管直腸靜息壓方面治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。

2．4 耳穴治療

《靈樞·口問》篇記載:“耳者，宗脈之所聚也”，十二經(jīng)脈之足三陽經(jīng)、手三陽經(jīng)直接與耳聯(lián)系，手三陰經(jīng)、足三陰經(jīng)則通過別支合于陽經(jīng)而與耳部相通，奇經(jīng)之陽蹺脈、陰蹺脈、陽維脈直接與耳相連。耳是機(jī)體體表與內(nèi)臟聯(lián)系的重要部位，刺激耳穴，可以傳導(dǎo)感應(yīng)、調(diào)整虛實(shí)，保持人體內(nèi)部活動(dòng)的相對(duì)平衡從而治療疾病。劉素英［13］隨機(jī)選擇功能性便秘患者40例，耳穴貼壓大腸、三焦、皮質(zhì)下、交感、直腸下段為主穴，配以肝、脾、肺、胃、內(nèi)分泌等穴位治療，治愈率95%。

2．5 推拿治療

推拿可以刺激迷走神經(jīng)、促進(jìn)局部血液循環(huán)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)與中醫(yī)理論相結(jié)合，如在腹部操作，將推拿手法的機(jī)械能直接延伸為大腸的蠕動(dòng)功能，從而刺激腸道排便。陳永鋒［14］通過腹部(自小腸－升結(jié)腸－橫結(jié)腸 －降結(jié)腸走向)推拿5 min、點(diǎn)按臍周八卦5 min、自中脘至天樞、氣海、關(guān)元一指禪推5 min、分腹陰陽3 min來治療老年功能性便秘患者30例，有效率為 93．33%。

2．6 復(fù)合療法

2．6．1 穴位埋線結(jié)合中藥敷臍 蒙珊［15］用穴位埋線(主穴:大腸俞、天樞、上巨虛;配穴:熱秘加曲池、合谷;氣秘加太沖、中脘;虛秘加脾俞、氣海;冷秘加關(guān)元)結(jié)合中藥敷臍治療功能性便秘患者75例，治療后、治療后第3周總有效率分別為89.47%、92.11%，療效均優(yōu)于對(duì)照組。

2．6．2 針灸結(jié)合中藥敷臍 王瑜［16］用針灸(穴位:大橫、天樞、支溝、上巨虛、三陰交)結(jié)合中藥(藥物組成:大黃、厚樸、小茴香、香附)敷臍治療功能性便秘患者40例，有效率為90%。

2．6．3 推拿加食療 孟慶軍［17］通過推拿加食療的方法治療功能性便秘。先推脾俞、胃俞、大腸俞等穴位，再自腹中沿小腸－升結(jié)腸－橫結(jié)腸－降結(jié)腸走向順時(shí)針推拿。食療:核桃仁、黑芝麻、蜂蜜各30 g加牛奶50 g調(diào)和，每早空腹沖服?？傆行蕿?6．7%。

2．6．4 耳穴貼壓加摩腹 魏愛民［18］隨機(jī)選擇35例功能性便秘患者采用耳穴貼壓(耳穴大腸、直腸下段、腦、皮質(zhì)下、三焦、便秘點(diǎn)等)，并囑患者每天摩腹10分鐘，治愈率為62．9%。魏愛民認(rèn)為耳穴中的腦、皮質(zhì)下可調(diào)節(jié)大腦皮層及自主神經(jīng)功能，促使胃腸蠕動(dòng);大腸、直腸下段及便秘點(diǎn)可通腑理氣;三焦則宣暢氣機(jī)。再加摩腹，協(xié)同作用使腑氣通降、大便得行。

3 總結(jié)

患者突發(fā)功能性便秘或癥狀加重的原因大致為:葷素搭配不合理、生活環(huán)境改變、工作及心理壓力大。復(fù)雜的病因讓功能性便秘成為“世界性難題”。內(nèi)治法即口服藥物易產(chǎn)生藥物依賴、肝臟損害、結(jié)腸黑病變等，有些甚至加重便秘，增加治療難度。本研究總結(jié)中西醫(yī)針對(duì)功能性便秘的外治法，比較如下:塞肛法見效快，但有產(chǎn)生藥物依賴的可能。生物反饋及結(jié)腸水療法有一定效果但技術(shù)尚不成熟，起效慢、費(fèi)用高。手術(shù)可以直接解決便秘問題，但有可能造成腹瀉等后遺癥，需嚴(yán)格篩選具有手術(shù)指征的患者(口服藥物及一般外治法皆無效，便秘嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量)。推拿在同一時(shí)間段只能治療1位患者，效率不高。中藥灌腸療效顯著，但操作較為繁瑣，目前只在住院便秘患者中使用較多。中藥敷臍耗費(fèi)藥物、起效時(shí)間較慢。針灸的副作用極小，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范一般不會(huì)有不良反應(yīng)，省時(shí)省力省錢，綜合比較，在上述治療方式中脫穎而出。但由于便秘的病癥虛實(shí)夾雜，辨證分型多樣，針刺的選穴操作不統(tǒng)一，臨床癥狀指標(biāo)混亂，不全面，針灸即時(shí)效應(yīng)尚可，但停止針灸的后治療效應(yīng)不明確，且針灸也有依賴性和耐受性。筆者在查閱文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，目前運(yùn)用外治法治療功能性便秘往往不是單一治療手段，多見于兩種治療方式相結(jié)合，則起效快，療效顯著?？紤]到便秘為慢性疾病，無論內(nèi)治法還是外治法都有依賴性和耐受性。綜上所述，可以選擇兩種安全有效的治療方法同時(shí)或交替、中西醫(yī)結(jié)合治療功能性便秘，在保證療效的同時(shí)，將副作用降到最低。

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