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    微創(chuàng)穴位埋線和熱敏灸結(jié)合封閉治療梨狀肌綜合征的臨床研究

    2014-11-26 00:55:22何民鵬
    針灸臨床雜志 2014年5期
    關(guān)鍵詞:微創(chuàng)穴位局部

    何民鵬

    (廣東樂昌市中醫(yī)院,廣東樂昌512200)

    梨狀肌綜合征(piriformissyndrome)是針灸推拿科常見疾病,又稱為梨狀孔狹窄綜合征,是由于梨狀肌解剖變異或者充血、水腫、痙攣、肥厚,導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受到壓迫刺激,產(chǎn)生臀部和下肢的疼痛和功能障礙的臨床綜合征。本病遷延難愈,以往采用局部封閉或傳統(tǒng)針刺等單一治療方法效果不理想,嚴(yán)重影響了患者的正常生活和工作。近幾年,筆者探索運(yùn)用微創(chuàng)穴位埋線、熱敏灸結(jié)合局部封閉治療此病,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    共收集病例90例,對(duì)照組45例,其中男性23例、女性22例,年齡33~66歲,平均(41.65±13.11)歲,病程3天~3.3年;治療組45例,其中男性20例、女性25例,年齡36~70歲,平均(43.57±15.22)歲,病程10天~5年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),兩組患者的性別、年齡、病變部位、病程、病情等均無顯著性差異(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]關(guān)于梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有外傷史和受涼史;②多發(fā)生于中老年人;③臀部疼痛,嚴(yán)重者呈持續(xù)性刀割樣、燒灼樣、牽拉性疼痛,多數(shù)伴有下肢放射,跛行或不能行走;④臀部在梨狀肌處有壓痛,并且可觸及條索狀硬結(jié),直腿抬高試驗(yàn)(+),直腿抬高試驗(yàn)在60°以內(nèi)疼痛明顯,超過60°疼痛減輕,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡20~70歲之間;③在研究前未接受其他治療方法者。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并有嚴(yán)重的心、腎、腦疾病或其他內(nèi)科疾病者;③精神病患者;④處于妊娠期的婦女;⑤不愿意參加本研究者;⑥未滿治療療程而中斷治療者以及資料不全者。

    2 治療方法

    2.1 對(duì)照組

    采用封閉療法:藥用2%的利多卡因2 ml、曲安奈德20 mg及0.9%生理鹽水18 ml的混合液,患者取健側(cè)臥位,患側(cè)肢體在上,屈膝屈髖,在梨狀肌體表投影(梨狀肌體表投影:從髂后上棘到尾骨尖做一條線段,將這條線段分為三等分,兩等分點(diǎn)與股骨大粗隆尖構(gòu)成一個(gè)三角形,這個(gè)三角形就是梨狀肌的體表投影)范圍內(nèi)尋找壓痛點(diǎn)、硬結(jié)及縱行的條索狀物確定注射點(diǎn)2~3個(gè)。確定注射點(diǎn)后,用龍膽紫作一點(diǎn)狀進(jìn)針標(biāo)志,常規(guī)消毒后用8號(hào)或9號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針,進(jìn)針深度5~7 cm(深度因人而異),注射針頭到達(dá)梨狀肌后,患者往往有疼痛或酸脹感,再進(jìn)一步緩慢向里刺入,如突然出現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射感稍退針,回抽無血后注入藥液,1周封閉1次,3次一療程。

    2.2 治療組

    采用封閉療法、微創(chuàng)穴位埋線和熱敏灸相結(jié)合的綜合療法。

    封閉療法:同對(duì)照組。

    微創(chuàng)穴位埋線:局部封閉治療后第3天進(jìn)行微創(chuàng)穴位埋線治療。取穴:阿是穴(取穴同封閉注射點(diǎn),稍偏離注射點(diǎn)),疼痛沿太陽經(jīng)放射配承扶、殷門、委中,沿少陽經(jīng)放射配風(fēng)市、陽陵泉。先令患者取健側(cè)臥位,患側(cè)肢體在上,按照上述方法選取相應(yīng)穴位,用龍膽紫作一進(jìn)針標(biāo)志。然后剪取2-0號(hào)鉻制羊腸線3 cm、用小鑷子將其穿入9號(hào)一次性穴位埋線針中,對(duì)準(zhǔn)穴位垂直快速進(jìn)針,當(dāng)針尖達(dá)局部梨狀肌時(shí),患者出現(xiàn)酸脹感,行提插和捻轉(zhuǎn),直至針感向臀下部或下肢放射后,緩緩向外退針,邊退針邊推針芯,將羊腸線注入穴位,退針至皮下時(shí),快速拔針,用干棉簽按壓片刻,外用創(chuàng)可貼固定。每周1次,3次為一療程。

    熱敏灸:患者俯臥于溫度適宜的診室內(nèi),充分暴露腰臀部,在患者梨狀肌體表投影部位探查出全部壓痛點(diǎn),以壓痛點(diǎn)為中心、直徑為3 cm的區(qū)域內(nèi),用點(diǎn)燃的艾條尋找熱敏點(diǎn),若不能探查出熱敏點(diǎn),則在承扶、殷門、委中、風(fēng)市、陽陵泉等穴區(qū)探查。探查方法:用蘇州市東方艾絨廠生產(chǎn)的藥艾條,用酒精燈將一端點(diǎn)燃,距離皮膚2~3 cm高度施灸,按下述4個(gè)步驟分別進(jìn)行:先行回旋灸2 min溫?zé)峋植繗庋^以雀啄灸1 min強(qiáng)化敏化,循經(jīng)往返灸2 min激發(fā)經(jīng)氣。灸致皮膚潮紅為度,一般2~3遍即可。再施以溫和灸發(fā)動(dòng)感傳、開通經(jīng)絡(luò)。在此過程中,囑患者細(xì)心體會(huì)施灸后的感覺,以患者不感覺局部皮膚灼痛,而產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱 、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱、其它非熱感覺(酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等現(xiàn)象)為熱敏現(xiàn)象,相應(yīng)穴位即標(biāo)記為熱敏穴。探查出熱敏化腧穴后,再運(yùn)用點(diǎn)燃的艾條在此穴區(qū)上方予以定點(diǎn)懸灸,灸至熱敏灸感消失為1次施灸,隔日1次,10次為一療程。

    3 療效評(píng)價(jià)

    3.1 臀腿疼痛指數(shù)

    采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[2]。在臨床觀察表上采用數(shù)條10 cm長的直線標(biāo)尺,兩端標(biāo)有0和10的字樣,0端代表無痛,10代表劇烈的疼痛,讓病人在標(biāo)尺圖上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置,然后研究者對(duì)其治療前后指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。

    3.2 髖關(guān)節(jié)功能

    參照李氏髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3],以100分為滿分,分?jǐn)?shù)越高,表示功能越好。采用功能改善率評(píng)定療效,改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(正常評(píng)分-治療前評(píng)分)×100%。治愈:改善率=100%;顯效:改善率≥60%;有效:改善率<60%;無效:改善率≤0%。

    3.3 總體療效標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]:治愈:臀腿痛消失,梨狀肌無壓痛,功能恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):臀腿痛緩解,梨狀肌壓痛減輕,但長時(shí)間行走仍痛;未愈:癥狀體征無改善。

    3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    4 結(jié)果

    4.1 臀腿疼痛指數(shù)比較 見表1。

    表1 兩組治療前后臀腿疼痛指數(shù)改善情況對(duì)比表

    4.2 髖關(guān)節(jié)功能療效比較 見表2。

    表2 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能改善情況對(duì)比

    4.3 兩組患者總體療效 見表3。

    表3 兩組患者總體療效比較

    由表3可見,經(jīng)Ridit檢驗(yàn),治療組與對(duì)照組療效比較 P <0.01。

    4.4 平均治愈天數(shù)比較

    治療組平均治愈天數(shù)為(9.12±5.08)天,短于對(duì)照組的(14.66 ±6.17)天,兩組比較 t=2.06,P <0.05。

    5 討論

    梨狀肌是臀部的深部肌肉,起于第2~4骶椎前面骶前孔外側(cè),向外下穿過坐骨大孔止于股骨大轉(zhuǎn)子的內(nèi)上方,在穿過坐骨大孔時(shí)將坐骨大孔分成上下兩部分,這兩部分被稱為梨狀肌上孔與下孔。研究表明,大約84.2%的人坐骨神經(jīng)在通過坐骨大孔時(shí)緊靠梨狀肌的下緣穿出,極少數(shù)(約0.8%)的人坐骨神經(jīng)從梨狀肌上緣穿過。另外有大約1/6的人梨狀肌有兩個(gè)肌腹,坐骨神經(jīng)從兩個(gè)肌腹中間穿過。梨狀肌和坐骨神經(jīng)的不同的解剖關(guān)系可導(dǎo)致出現(xiàn)梨狀肌綜合征時(shí)可產(chǎn)生不同程度的臨床癥狀[4-5]。

    梨狀肌綜合征是患者由于閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等原因致梨狀肌外傷、勞損,或者盆腔卵巢或附件炎癥或者骶髂關(guān)節(jié)炎癥時(shí)引起梨狀肌損傷,局部充血水腫或痙攣,導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙和瘀血、腫脹,反復(fù)發(fā)生會(huì)導(dǎo)致梨狀肌肥厚、變性、攣縮、瘢痕、血腫及骨化性肌炎,進(jìn)而擠壓、刺激、壓迫、絞壓或粘連坐骨神經(jīng)而促成坐骨神經(jīng)及其營養(yǎng)血管的一組以臀腿部疼痛為主要特征的綜合征,表現(xiàn)為一側(cè)腰臀或腿部深壓性酸脹、伴下肢屈側(cè)放射性疼痛或小腿發(fā)麻等癥狀[6-8]。

    由此可見,消除梨狀肌的充血水腫,緩解梨狀肌痙攣、解除對(duì)坐骨神組織的營養(yǎng)供應(yīng)和修復(fù)組織損傷是治療的關(guān)鍵。根據(jù)梨狀肌綜合征的病因病理,梨狀肌綜合征發(fā)生時(shí)往往有梨狀肌腱周圍的炎性反應(yīng)。封閉治療中,利多卡因可以麻醉藥物阻斷肌腱及肌肉的本體感受器的神經(jīng)傳導(dǎo),使肌肉痙攣緩解,打破疼痛及肌肉痙攣惡性循環(huán);曲安奈德能夠直接抑制炎癥反應(yīng)和穩(wěn)定細(xì)胞膜,消除局部水腫,防止神經(jīng)進(jìn)一步損傷。因此封閉療法是治療梨狀肌綜合征的較為有效的方法之一。

    但是對(duì)于疾病時(shí)間較長,梨狀肌存在肥厚、變性、攣縮、瘢痕、血腫及骨化性肌炎等情況,單純封閉療法雖可緩解疼痛癥狀,但不能解除纖維粘連、瘢痕、肥厚、變性、攣縮等病理變化,則總體效果欠佳。本研究在封閉療法的基礎(chǔ)上,加上微創(chuàng)穴位埋線和熱敏灸療法,綜合治療梨狀肌綜合征,取得了比較滿意的臨床效果。

    微創(chuàng)穴位埋線療法是將羊腸線埋入穴位,利用羊腸線對(duì)穴位的持續(xù)刺激作用來治療疾病的一種方法。從傳統(tǒng)中醫(yī)角度來看,羊腸線植入穴位對(duì)穴位產(chǎn)生一種柔和持久的刺激,起到持續(xù)的協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用。1次穴位埋線作用大約相當(dāng)于20次左右的針刺,克服了傳統(tǒng)針刺作用時(shí)間短、治愈疾病不鞏固和就診次數(shù)多等缺點(diǎn)?,F(xiàn)代研究證實(shí),穴位埋線融合了針刺、放血、穴位封閉、自血療法等多種療法的作用。羊腸線在穴位中具有多種物理化學(xué)方面的刺激作用,能使肌肉合成代謝增高,分解代謝降低,從而提高機(jī)體的營養(yǎng)代謝,能促進(jìn)病灶部位血管床增加和血管新生,血管通透性增加,從而血流量增大,血液循環(huán)得到改善,加強(qiáng)病灶部位的營養(yǎng)和新陳代謝,加速病灶部位炎癥的吸收,減少滲出、粘連,使受損的組織和神經(jīng)得到修復(fù)[9-12]。許多病人反應(yīng)穴位埋線后病灶部位出現(xiàn)發(fā)熱的感覺,證明穴位埋線具有擴(kuò)張血管改善血液循環(huán)加強(qiáng)代謝的作用。

    熱敏灸是江西中醫(yī)學(xué)院陳日新教授所創(chuàng)新的艾灸新療法[5],是在經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下,運(yùn)用熱敏灸技術(shù)艾灸“熱敏穴”,來促進(jìn)和激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳,使氣至病所,激發(fā)機(jī)體內(nèi)在的調(diào)控功能,使紊亂失調(diào)的生理過程恢復(fù)正常,從而提高臨床療效。熱敏灸是將回旋灸、雀啄灸、循經(jīng)往返灸和懸灸相結(jié)合的開通經(jīng)絡(luò)艾灸法?;匦挠欣跍?zé)峋植繗庋?,疏通局部的?jīng)絡(luò);雀啄灸有利于加強(qiáng)施灸部位的熱敏化程度,從而為局部的經(jīng)氣激發(fā),甚至產(chǎn)生灸性感傳作進(jìn)一步的準(zhǔn)備;循經(jīng)往返灸有利于疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò),激發(fā)經(jīng)氣。幾種艾灸法有機(jī)結(jié)合,則可以進(jìn)一步立體疏通經(jīng)絡(luò),暢通局部和相應(yīng)經(jīng)脈、絡(luò)脈之氣血,激發(fā)施灸部位的經(jīng)氣活動(dòng),發(fā)動(dòng)灸性感傳,開通經(jīng)絡(luò)。陳日新臨床研究發(fā)現(xiàn),健康人群出現(xiàn)腧穴熱敏化的比例是10%,而在20種疾病中腧穴熱敏化的出現(xiàn)的比例則可達(dá)70%左右。而在探查到的熱敏化腧穴進(jìn)行熱敏灸則極易激發(fā)循經(jīng)感傳,出現(xiàn)概率高達(dá)95%[15]?!夺t(yī)學(xué)入門》曰:“凡病藥之不及,針之不到,必須灸之。灸之要,氣至而有效?!崩鏍罴【C合征的病灶部位比較深,一般的治療難達(dá)深患處,而熱敏灸具有透熱、傳熱、擴(kuò)熱等特點(diǎn),可以作用至深部的患處,起到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛的作用。

    綜上所述,封閉可以消除病灶部位的無菌性炎癥和止痛,起效迅速;微創(chuàng)穴位埋線則具有即時(shí)和持久的改善病灶部位代謝和血液循環(huán),促進(jìn)受損組織修復(fù)的作用;熱敏灸可以溫通經(jīng)脈、散寒止痛、活血化瘀。三者結(jié)合運(yùn)用,作用快速持久,可以明顯改善梨狀肌綜合征的無菌性炎癥、粘連、痙攣、肥大、瘢痕,對(duì)梨狀肌綜合征具有良好的治療作用,較傳統(tǒng)的單用封閉治療方法療效顯著提高,安全易操作,無明顯副作用,值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。

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