針刀松解法治療習(xí)慣性髕骨脫位的臨床研究*

李遠(yuǎn)峰，姜益常，李 軍，楊志國(guó)，徐煒明，宋寒冰，張大鵬

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

習(xí)慣性髕骨脫位(Recurrent subluxation of patellar，RSP)也稱復(fù)發(fā)性髕骨脫位是由多種復(fù)發(fā)病因所致的一種發(fā)育畸形，多見(jiàn)于兒童，女性多于男性。臨床以外側(cè)移位多見(jiàn)，髕骨反復(fù)脫位使膝關(guān)節(jié)不能發(fā)揮作用，股四頭肌萎縮無(wú)力，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，患者往往不敢使用患肢，影響生活和勞動(dòng)，如不及早治療，不僅局部畸形不能糾正還可以引起髖關(guān)節(jié)屈曲、腰前凸加大等繼發(fā)性畸形，最后發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。增加患者痛苦，有的甚至喪失勞動(dòng)能力。我院在臨床工作中應(yīng)用針刀治療習(xí)慣性髕骨脫位取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者76例，全部來(lái)自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科2010年7月～2012年7月門(mén)診及住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，治療組(38例)采用針刀治療，對(duì)照組(38例)采用針刺推拿治療。詳見(jiàn)表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者在性別、平均年齡、術(shù)前平均病程方面無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者性別、年齡、病程比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照十一五規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》修訂標(biāo)準(zhǔn)。病史:有新鮮創(chuàng)傷性脫位病史，或先天發(fā)育不良者，可無(wú)明顯創(chuàng)傷或急性脫位病史。體征:每當(dāng)屈膝時(shí)，髕骨即在股骨外髁上變位向外側(cè)脫出;脫出時(shí)伴響聲，膝關(guān)節(jié)畸形，正常髕骨部位塌陷或低平，股骨外髁前外側(cè)有明顯異常骨性隆起。癥狀:局部壓痛，輕度腫脹，當(dāng)患者忍痛自動(dòng)或被動(dòng)伸膝時(shí)，髕骨可自行復(fù)位，且伴有響聲;平時(shí)行走時(shí)覺(jué)腿軟無(wú)力，跑步時(shí)常跌倒。X線:膝關(guān)節(jié)軸位可顯示股骨外髁低平。CT:外側(cè)髕骨角張開(kāi)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡10～60歲間;③1個(gè)月內(nèi)未接受其他方法治療者;④簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情因外傷至骨折、脫位者;②年齡小于10歲、大于60歲以及妊娠期或哺乳期婦女;③合并其他疾病，不能實(shí)施治療者;④正在進(jìn)行其他治療者;⑤不愿加入本試驗(yàn)、中途主動(dòng)退出或失訪者;未能完成本試驗(yàn)內(nèi)容者;⑥試驗(yàn)過(guò)程中病情持續(xù)加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件;②試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病;③不依從設(shè)計(jì)方案規(guī)定或違反研究方案者;④患者要求退出試驗(yàn);⑤X線顯示股骨外髁低平;⑥合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;⑦并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如梅毒性神經(jīng)病、牛皮癬、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等。

1.6 治療方案

治療組采用針刀治療，每周1次;對(duì)照組采用針刺配合推拿，每日1次，觀察其治療效果。兩組療程均為2周，2周為一療程。

1.6.1 治療組 患者取臥位，膝關(guān)節(jié)伸直位，如有屈曲畸形，則在腘窩部墊枕。術(shù)者帶無(wú)菌手套，患者膝部皮膚常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪巾。在內(nèi)外側(cè)支持帶、髂脛束和髕韌帶附著處、股四頭肌止點(diǎn)等部位確定2～3個(gè)阿是穴，2%利多卡因做皮膚麻醉，用小針刀刀口線平行與腱纖維方向進(jìn)刀。以橫行剝離為主，輔以縱行行剝離，刀下明顯松動(dòng)后即順原路出刀。敷料包扎，2天內(nèi)保持術(shù)區(qū)干燥，避免劇烈活動(dòng)。

1.6.2 對(duì)照組 患者仰臥，醫(yī)者用長(zhǎng)40 mm，直徑0.35 mm毫針，刺鶴頂、內(nèi)外膝眼，捻轉(zhuǎn)手法，不提插，得氣后留針30 min后拔針。稍作休息給予膝關(guān)節(jié)部治療手法:拿揉股四頭肌20次后彈撥并按揉法交替施術(shù)于髕韌帶并提拿髕骨，約10 min;推捋股內(nèi)收肌群，約5 min;向內(nèi)側(cè)推髕骨10～15次。

1.7 觀察項(xiàng)目

觀察患者臨床癥狀、體征及膝關(guān)節(jié)X線的相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)。

1.8 療效評(píng)定

按照國(guó)際上通用的Lysholm和Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分100分)評(píng)定，輕度:綜合評(píng)分在51分以上;中度:綜合評(píng)分在50～31分之間;重度:綜合評(píng)分在30分以下。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS.16.1軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以±s表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后療效評(píng)定

兩組均在1個(gè)療程后按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，其結(jié)果見(jiàn)表2。按照Lysholm和Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較，兩組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療后較治療前分?jǐn)?shù)均有提高(P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表2 兩組治療前后按照Lysholm和Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較(±s)

表2 兩組治療前后按照Lysholm和Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間 輕度 中度 重度治療組 38 治療前58.23 ±5.51 40.21 ±4.37 26.24 ±3.16治療后86.54 ±4.32 46.14 ±2.05 32.04 ±1.18對(duì)照組 38 治療前 56.74 ±5.76 41.29 ±3.53 25.24 ±2.56治療后62.22 ±7.59 36.02 ±3.16 27.24 ±1.56

2.2 兩組治療前后相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)比較

兩組治療前相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角3項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組治療前后自身相稱角、髕骨傾斜角改變的角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后，兩組相稱角、髕骨傾斜角改變角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組股骨髁間角治療前后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)比較(±s)

表3 兩組治療前后相稱角、股骨髁間角、髕骨傾斜角改變的度數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間 相稱角(度)股骨髁間角(度)髕骨傾斜角(度)治療組 38 治療前24.06 ±4.51 142.32 ±1.09 17.65 ±2.84治療后11.98 ±2.35 142.09 ±0.09 13.48 ±2.74對(duì)照組 38 治療前 23.96 ±3.05 143.21 ±1.12 18.07 ±2.49治療后19.53 ±1.98 143.18 ±0.92 16.36 ±1.72

2.3 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，治療組與對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)心電圖未見(jiàn)明顯改變。

3 討論

習(xí)慣性髕骨脫位在髕股關(guān)節(jié)疾病中比較常見(jiàn)，是引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛及髕股關(guān)節(jié)軟骨退變的重要原因之一。引起習(xí)慣性髕骨脫位(滑脫型)的原因很多。文獻(xiàn)報(bào)告的病例中，有輕度外傷史，有出生后即有髕骨脫位，有會(huì)走路時(shí)發(fā)現(xiàn)有髕骨脫位，有的是在其生長(zhǎng)的不同年齡階段發(fā)生髕骨脫位。但隨著年齡的增長(zhǎng)，初發(fā)髕骨脫位的發(fā)病數(shù)減少［1］。目前治療RSP的方法主要是手術(shù)療法，近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)僅手術(shù)方法已有100多種［2］，但由于其病理復(fù)雜，目前尚沒(méi)有單一的術(shù)式取得可靠療效。手術(shù)目的都是控制髕骨不穩(wěn)、恢復(fù)髕骨的正常運(yùn)動(dòng)軌道，從而避免或減少將來(lái)發(fā)展成髕股關(guān)節(jié)炎，但膝外結(jié)構(gòu)攣縮和內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛并沒(méi)有有效的解決。國(guó)外有些學(xué)者認(rèn)為目前對(duì)于髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，單獨(dú)的關(guān)節(jié)清理手術(shù)并不能獲得良好的效果［3］，且手術(shù)治療容易引起骨骺損傷是全世界骨科醫(yī)師共同面對(duì)的難題。針刀松解術(shù)在RSP的治療有著許多的優(yōu)勢(shì)，如操作簡(jiǎn)單、療效確切、副作用小、價(jià)格低廉等，在解除疼痛、防止畸形和改善功能等方面收效良好。針刀松解術(shù)通過(guò)對(duì)局部作用點(diǎn)進(jìn)行刺入，對(duì)痛點(diǎn)切割剝離，可松解攣縮組織，解除局部粘連，減輕軟組織內(nèi)張力，恢復(fù)力的平衡，消除神經(jīng)末梢牽拉與卡壓，改善局部血液循環(huán)，消除無(wú)菌性炎癥，打破膝外軟組織病變所引起的惡性循環(huán)，從而消除疼痛，恢復(fù)髕骨的正常運(yùn)動(dòng)軌道。同時(shí)針刀松解術(shù)能最小的損傷骨骺，解決了手術(shù)容易損傷骨骺的世界性難題。本研究表明，患者針刀松解治療后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等癥狀均得到明顯改善，根據(jù)病因及生理解剖改變選擇針刀松解治療習(xí)慣性髕骨脫位均可取得滿意的效果，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］陳文有.習(xí)慣性髕骨脫位的病因病理特點(diǎn)及手術(shù)治療［J］.職業(yè)與健康，2008，24(1):75 －77

［2］陸軍，王金輝，王滿宜.復(fù)出性髕骨脫位的治療現(xiàn)狀［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(10):981 －983

［3］Federico D，Reider B.Results of isolated patellar debridement forpatellofemoral pain in patients with normal patellar alignment［J］.Am J Sports Med，1997，25:663 －669