急性腦出血患者的病情觀察和臨床護(hù)理

雷紅麗

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

急性腦出血患者的病情觀察和臨床護(hù)理

雷紅麗

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

急性腦出血；病情觀察；護(hù)理

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，出血進(jìn)入腦組織及造成腦組織破壞，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。急性腦出血病具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，該病多發(fā)于寒冷季節(jié)餃多，由于在寒冷多變的氣候下，血管收縮，血壓升高及波動(dòng)致血管破裂出血。發(fā)患者群主要集中在中老年人之間，男性的發(fā)病率高于女性。一旦發(fā)生，需積極搶救治療。在急性腦出血患者的救治過程中，病情觀察和臨床護(hù)理對救治成功具有重要的作用。為此，筆者將急性腦出血患者的病情觀察和臨床護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 密切觀察病情

1.1 意識的觀察：腦出血患者腦功能可發(fā)生障礙，可見程度不同的意識障礙，尤其應(yīng)密切觀察老年患者的意識變化。通過簡單的問話，角膜反射、針刺皮膚、壓眶反射等方式，對意識障礙的程度予以判斷、對出血量及其預(yù)后予以估計(jì)。一般來說，如意識漸轉(zhuǎn)清醒，提示患者病情好轉(zhuǎn)，已停止出血；如清醒轉(zhuǎn)昏迷，提示患者再度出血或病情加重，甚或可能出現(xiàn)腦疝。

1.2 血壓的觀察：血壓過高或過低變化均會(huì)影響急性腦出血患者的腦功能，如血壓升高伴有脈搏、呼吸減慢，應(yīng)考慮患者腦干受到損傷；血壓下降則，應(yīng)考慮患者出現(xiàn)延髓功能衰竭，應(yīng)采取措施將這類患者的血壓控制在（130～140）/（90～95）mm Hg，若發(fā)現(xiàn)血壓過高或過低均應(yīng)及時(shí)處理。因血壓過高可以加重腦出血，但降壓不宜過快過，以免引起心腦供血不足，可靜注或肌注0.5～1 mg利血平。2 h后若有必要可再行1次。若血壓下降不顯著，可肌注10 mL25%硫酸鎂溶液。

1.3 脈搏的觀察：脈搏可反映患者心功能的變化情況。為患者翻身后如脈搏增加20次/分鐘，提示心功能不全，應(yīng)立即行床旁心電圖檢查；如患者緩慢充實(shí)變?yōu)榭於醯拿}搏且伴血壓降低，說明心功能處于失代償狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑備好強(qiáng)心劑進(jìn)行搶救。

1.4 呼吸的觀察：急性腦出血患者的呼吸中樞受到壓迫，呼吸節(jié)律和深淺度會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。嚴(yán)密觀察呼吸變化情況及其類型，可估計(jì)出血部位，如潮式呼吸為中腦受壓、庫式呼吸為腦橋受壓、雙吸氣或嘆息樣呼吸為延腦受壓所致，為醫(yī)師的診斷和治療提供客觀的臨床資料。

1.5 瞳孔的觀察：交感神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配瞳孔變化，腦出血或腦疝時(shí)壓迫動(dòng)眼神經(jīng)，瞳孔的大小、形狀和光反射會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變：如發(fā)生小腦幕切跡疝時(shí)，患者瞳孔出現(xiàn)大小不一或雙側(cè)不對稱，病灶側(cè)暫時(shí)縮小，光反射遲鈍或消失；如發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)，患者瞳孔雙側(cè)散大，光反射遲鈍或消失，呼吸深慢而不規(guī)劃，降低了四肢肌張力。

1.6 顱內(nèi)高壓的觀察：腦出血后逐漸加重腦水腫的程度，患者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。為避免腦疝的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)積極觀察患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)積極搶救，以免危及患者的生命安全。

1.7 嘔血和便血的觀察：腦出血發(fā)病后數(shù)小時(shí)后，患者可因應(yīng)激性潰瘍而出現(xiàn)消化道出血，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和便血。所以，護(hù)士應(yīng)在出血發(fā)生后數(shù)小時(shí)，嚴(yán)密觀察患者的嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)和數(shù)量，如發(fā)生上消化道出血，可見咖啡樣嘔吐物或大便呈柏油樣狀。

1.8 體溫的觀察：腦出血患者發(fā)熱主要有3種原因，一是體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致高熱，出血吸收后所致低熱和并發(fā)感染后所致發(fā)熱。護(hù)士應(yīng)注意觀察和區(qū)別不同類型的發(fā)熱，這可為醫(yī)師的診治提供客觀依據(jù)，也有利于判斷疾病的預(yù)后。

2 臨床護(hù)理

2.1 體位護(hù)理：此類患者應(yīng)絕對臥床休息，頭部抬高15°～20°且向健側(cè)偏，盡量避免移動(dòng)患者和不必要的操作，要采取防止舌后墜的措施。如治療護(hù)理時(shí)或必須更換體位，動(dòng)作要輕，頭部少搬動(dòng)，不宜大角度翻身，室內(nèi)要盡量保持安靜。

2.2 五官和皮膚護(hù)理：為防止眼不能閉合的昏迷患者發(fā)生角膜損傷，用1%氯霉素眼藥水點(diǎn)眼（頻次為2次/天），雙眼用生理鹽水濕紗布遮蓋；為防止口腔炎和口腔潰瘍的發(fā)生，口腔用3%硼酸液清洗（頻次為2次/天），涂甘油于口唇；為避免局部組織受壓后壓瘡的發(fā)生，每日用50%紅花紫草酒精按摩骨突部位2次并涂滑石粉，翻身1次/2小時(shí)，翻身后于患者腰下和骨突部位墊小塊海綿。

2.3 飲食護(hù)理：清醒和無吞咽困難者給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，為避免昏迷者因嘔吐物反流至氣管造成窒息或吸入性肺炎的發(fā)生，24～48 h內(nèi)禁食；遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，3 d不能進(jìn)食者給予鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。鼻飼管插入后先抽胃液觀察是否有出血及其數(shù)量，如量多繼續(xù)禁食，量少給予患者流食，第1天分4次注入60～80 mL，同時(shí)可將止血藥注入；第2天分5次注入150～200 mL；第3天后分5次注入400～700 mL，使胃張力逐步增加，胃出血逐漸降低，調(diào)節(jié)胃液的pH值，提供的營養(yǎng)物質(zhì)滿足患者需求[1]。要做好鼻飼護(hù)理，每天進(jìn)食后用溫水沖洗鼻飼管，每7 d更換胃管1次。腦出血患者清醒后，應(yīng)遵醫(yī)囑給予流食或半流食，少量多餐，攝取高熱量、高蛋白、低脂肪、高纖維素、易吸收的清淡食物，做到合理營養(yǎng)。

2.4 呼吸道護(hù)理：該病患者多有缺氧、呼吸不規(guī)則和呼吸分泌物增多的臨床表現(xiàn)。應(yīng)采取措施維持呼吸道通暢，改善肺功能，避免氣管切開。應(yīng)為患者持續(xù)吸入低流量氧，將口腔內(nèi)嘔吐物和氣管分泌物及時(shí)清除，吸痰管一般經(jīng)鼻腔或口腔分別插入15～20 cm或10～15 cm左右，每次吸痰10 s左右，吸痰管一次一更換。對于不易咯出的痰液黏稠，可經(jīng)口腔滴入2～5 mL痰稀釋劑（100 mL生理鹽水中加入10 mL α-糜蛋白酶、4萬u慶大霉素），使痰稀釋后再吸出。

2.5 尿潴溜和尿失禁護(hù)理：若急性腦出血患者有尿潴留或不能自行排尿，應(yīng)行留置尿管術(shù)進(jìn)行導(dǎo)尿，尿管留置后每天用0.02%呋喃西啉液沖洗膀胱和清洗尿道口2次。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止泌尿系統(tǒng)感染。每周更換尿管1次，定期做尿液檢查，避免發(fā)生尿路感染。

2.6 顱內(nèi)高壓護(hù)理：當(dāng)患者顱內(nèi)高壓或及疝先兆癥狀時(shí)，應(yīng)即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)快速滴入降顱壓藥物，并加大吸氧，這樣可防止腦疝的發(fā)生。降低顱內(nèi)壓可選用250 mL 20%甘露醇靜滴，1次/8小時(shí)，30 min內(nèi)滴完。甘露醇劑量不宜過，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時(shí)分別選用20～40 mg速尿及10～20 mg地塞米松分次靜滴入壺。速尿可以抑制腦脊液形成和促進(jìn)腦脊液形成和促進(jìn)腦脊液吸收，地塞米松可以降低毛細(xì)血管通透性使顱內(nèi)壓降低。如合并上消化道出血，不宜使用地塞米松。在補(bǔ)液過程中不宜單用高滲葡萄糖，應(yīng)適量用10%葡萄糖注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，因葡萄糖易透過血-腦屏障和迅速代謝，使細(xì)胞外液處于低滲而加重腦水腫。

2.7 高熱護(hù)理：對中樞性高熱患者應(yīng)采用物理降溫或降低顱內(nèi)壓的方法降溫，對解熱藥不敏感。物理降溫一般采用50%酒精或溫水擦浴[2]，并結(jié)合冰袋或冰帽。一般在頸部、腹股溝和腋窩等大血管走行處放置冰袋，冰帽降溫時(shí)用棉花或紗布將耳廓遮蓋，以防凍傷。在物理降溫的同時(shí)，遵醫(yī)囑用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓。降溫過程中應(yīng)檢測體溫變化，開始時(shí)每15～30 min測1次，穩(wěn)定后4 h測1次，將其控制在36～38 ℃。在物理降溫時(shí)，為避免寒戰(zhàn)發(fā)生加重病情，降溫不得過快過低。

2.8 癱瘓護(hù)理：癱瘓患者病情恢復(fù)較慢，常伴感覺減退或消失，膀胱直腸功能障礙，加之生活不能自理，往往會(huì)產(chǎn)生悲觀情緒。因此，在做好患者心理護(hù)理的前提下，應(yīng)指導(dǎo)并加強(qiáng)功能鍛煉及其健康教育。

3 健康教育

3.1 功能鍛煉[3]的健康教育：康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后48～72 h開始，癱瘓的肢體堅(jiān)持被動(dòng)及主動(dòng)的功能鍛煉，每天全身鍛煉15～30 min，每天數(shù)次[4]；對失語、智力減退的患者，進(jìn)行耐心的語言和智力訓(xùn)練；教會(huì)家屬護(hù)理方法。要有步驟、循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，以達(dá)到最佳康復(fù)效果[5]。

3.2 并發(fā)癥繼發(fā)癥預(yù)防的健康教育：腦卒中患者有再次腦出血、腦栓塞的危險(xiǎn)，高血壓患者應(yīng)規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平。腦腫瘤術(shù)后患者一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)定位癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。老年患者心腦血管老化、脆性程度高，季節(jié)變化易誘發(fā)疾病。長期臥床易肺部感染，痰多不易咳出，藥物祛痰，加強(qiáng)翻身、拍背，使痰液松動(dòng)咳出，減輕肺部感染。長期臥床，皮膚受壓超過2 h，易發(fā)生壓瘡，應(yīng)加強(qiáng)翻身。按摩受壓處，保持皮膚清潔干燥。肢體放臵功能位，防畸形。

3.3 飲食和生活護(hù)理的健康教育：要營養(yǎng)豐富、低脂、清淡軟食，如雞蛋、豆制品等。進(jìn)食困難者，可頭偏向一側(cè)，喂食速度慢，避免交談，防嗆咳、窒息。保持大便通暢，可食用香蕉、蜂蜜，多進(jìn)水，加強(qiáng)適度翻身，按摩腹部，減少便秘。便秘時(shí)可使用緩瀉藥，誘導(dǎo)排便。禁忌用力屏氣排便，防止再次腦出血。出院后定期門診隨訪，監(jiān)測血壓、血脂等，適當(dāng)進(jìn)行散步、太極拳等體育運(yùn)動(dòng)。

[1] 隋方.外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理[J].腸外與腸外營養(yǎng),2002,9 (2):127-128.

[2] 劉秋榮.62例腦出血急性期護(hù)理體會(huì)[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2005, 12(6):61.

[3] 李曉紅.急性腦出血的觀察和護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(10): 155-156.

[4] 袁莎莉.腦血管意外病人的康復(fù)治療與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2006,21(8):746-747.

[5] 梅向華.腦出血病人的健康教育[J].全科護(hù)理,2010,8(14):1307.

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文章編號：1671-8194（2014）29-0334-02