1例不典型心肌梗死患者院前誤診的分析

劉國陽陳 明

(1 淮安市急救中心急救科，江蘇 淮安 223001；2 淮安市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 223001)

1例不典型心肌梗死患者院前誤診的分析

劉國陽1陳 明2

(1 淮安市急救中心急救科，江蘇 淮安 223001；2 淮安市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 223001)

牙痛；心肌梗死；誤診

急性心肌便死（AMI）是內(nèi)科常見危重急癥，其院外病死率高。對于具有典型的心肌梗死的臨床表現(xiàn)患者及特征性心電圖診斷不難，而對于不具有典型的心肌梗死臨床表現(xiàn)的患者，容易引起誤診，甚至死亡。為此我們力求總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高院前對不典型心肌梗死患者診治，減少誤診率的發(fā)生，真正做到“以人為本”，“以患者為中心”。現(xiàn)將我于2014年4月10日晚22:30院前將1例以牙痛為主，伴嘔吐癥狀的不典型心肌梗死患者誤診為牙病，急性胃炎的資料報道如下。

1 臨床資料

患者女性，79歲，因“反復(fù)牙痛2 d，加重2 h”于2014年4月10晚22：30向“120”呼救?；颊? d前因反復(fù)持續(xù)左側(cè)牙痛，無胸悶，胸痛及氣短，口服“芬必得”有效，每次持續(xù)數(shù)分鐘至十余鐘不等，未予重視。患者于2 h前牙痛再發(fā)，口服“芬必得”無效，持續(xù)不緩解，伴大汗及惡心，嘔吐，吐胃內(nèi)容物，無胸痛及胸悶，無意識及肢體活動障礙，家人向“120”呼救?；颊摺疤悄虿　辈∈?年，口服“降糖藥”治療，血糖控欠佳。否認(rèn)“高血壓病及腦卒中”病史。查體：T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 150/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志清晰，精神差，自動體位，唇無發(fā)紺，呼吸規(guī)則，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，其余均正常。在急救現(xiàn)場查測隨機(jī)血糖7.5 mmol/L。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及血糖值診斷為①牙病；②急性胃炎；③糖尿病。院前急救處理：給予吸氧，654-2解痙，西咪替丁保護(hù)胃黏膜及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測SpO298%等對癥處理，將患者轉(zhuǎn)淮安市第二人民醫(yī)院進(jìn)一步診治。途中觀察患者上述癥狀未見緩解，病情加重，約10 min到市二院。

入院后查體：T 36. 8 ℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 160/80 mm Hg，神志清晰，精神差，自動體位，唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，頸靜脈充盈，呼吸規(guī)則，心率80次/分，心律不起，可及早搏，約8次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，其余均正常。急查心電圖（2014-04-09，22:47）示：竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約2～3 mm，室性早搏。心肌酶（2014-04-09）CK-MB 24.7 mmol/L，心電圖（2014-04-10，00:30）示竇性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高約2～5 mm，肌鈣蛋白定量（2014-04-15）：17.1 ng/mL。不支持院前診斷，結(jié)合心電圖及心肌酶，確診“急性下壁、后壁心肌梗死，心律失?！薄Ｖ委熢瓌t：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以搶救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理各種心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥防止猝死[1]。直接冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已被公認(rèn)為是急性SI段抬高型心肌梗死（ST-Segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者最安全、有效的血運(yùn)重建手段[2]。本例患者年齡＞75歲，無溶栓適應(yīng)證，應(yīng)首選直接冠脈介入治療。因患者家屬拒絕手術(shù)治療，給予“抗栓、調(diào)脂、擴(kuò)冠、降壓、降糖”等藥物保守治療，密切觀察病情變化，療效尚可。經(jīng)隨訪，10 d后，因突發(fā)急性左心衰病情加重，因搶救無效而死亡。

2 討 論

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。在院前依據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特征性心電圖改變，AMI的診斷一般并不困難。無癥狀的患者診斷較困難。本例患者誤診原因：①因反復(fù)牙痛，口服“芬必得”有效。②患者的疼痛部位與典型的心肌梗死疼痛部位不一致以及沒有胸悶，氣促等反映心功能不全癥狀。③沒做口腔檢查來排除口腔疾病。④急救醫(yī)師根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)做出診斷，忽略了不典型心肌梗死的臨床表現(xiàn)。⑤早期沒做心電圖來排查。⑥在救治過程中，沒有持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，從而導(dǎo)致沒有及時發(fā)現(xiàn)心電圖異常變化。在我國，約1/6～1/3的患者疼痛的性質(zhì)及部位不典型，位于上腹部，常被誤認(rèn)為胃潰瘍穿孔或急性胰腺炎等急腹癥；位于下頜及頸部，常被誤診為牙病或骨關(guān)節(jié)病[4]。AMI的院前鑒別診斷對患者的危險性評估十分重要，關(guān)系到患者的現(xiàn)場急救，后續(xù)治療方案。本病例在診斷時注意與以下疾病相鑒別：①牙?。貉捞凼茄啦〉淖畛Ｒ姷陌Y狀之一。很多牙病能引起牙痛，常見的有齲齒、急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙周炎、牙齦炎等，口腔檢查能發(fā)現(xiàn)異常，與本病例不符可排除。②急性胃炎：一般起病較急，在進(jìn)食污染食物后數(shù)小時至24 h發(fā)病，癥狀輕重不一，表現(xiàn)為中上腹不適、疼痛，以至劇烈的腹部絞痛，厭食、惡心、嘔吐，與本病例不符可排除。③心絞痛：表現(xiàn)為發(fā)作性胸疼持續(xù)時間短于半小時，無急性心肌梗死心肌酶及心電圖動態(tài)演變過程，與本病例不符，不考慮；④心包炎：表現(xiàn)為與呼吸體位有關(guān)的胸疼，心臟聽診可及心包摩擦音，心電圖提示ST段弓背向下抬高，無心肌酶異常，與本病例不符可排除。⑤心臟瓣膜病：可表現(xiàn)為心電圖異常，但心臟聽診多可及雜音，心臟彩超提示心臟瓣膜病，與本病例不符可排除。

據(jù)WHO資料統(tǒng)計，AMI患者有40%～60%在發(fā)病最初幾小時內(nèi)死亡（40%的患者死于發(fā)病后15 min內(nèi)），而70%因來不及到醫(yī)院就診死于家中或現(xiàn)場[5]。早而有效的院前診斷及急救是減少病死率，贏得下一步正確治療年關(guān)鍵。因此在院前凡遇到患者突然發(fā)生休克，嚴(yán)重心律失常，心力衰竭，上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)或原有高血壓突然降低無原因可尋者，都應(yīng)想到AMI的可能。部分患者無疼痛，多為糖尿病患者或老年人，開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；少數(shù)患者在整個病程中，都無疼痛或其他癥狀，而事后才發(fā)現(xiàn)患過MI。此外，有較重而持續(xù)較久的胸悶或胸痛者，即使心電圖無特征性改變，應(yīng)考慮本病的可能，都先按AMI處理，并在短期內(nèi)反復(fù)進(jìn)行心電圖觀察和血清肌鈣蛋白或CK-MB等測定以確定診斷，減少誤診率。及早對心肌梗死患者的識別和發(fā)現(xiàn)，建立院外心肺復(fù)蘇和有序快速轉(zhuǎn)運(yùn)，改善救治流程，將會大大縮短發(fā)生心血管事件而得到規(guī)范救助時間[6]。從而降低急性心肌梗死患者從發(fā)病到治療時間上的延誤，從而降低患者的病死率。

[1] 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:250-251.

[2] 劉曉宇,秦歷杰,賀文奇,等.急性心肌梗死患者ST段回復(fù)不良的預(yù)測原因[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(5):536.

[3] 葉升高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:283.

[4] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué):全2冊[M].14版.北京:北京人民衛(wèi)生出版社,2013:1484.

[5] 王世軍.急性心肌梗死病人院前急救與處理[J].中國醫(yī)療前沿, 2009,4(22): 76.

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R542.2+<2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B class="emphasis_bold">2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）29-0304-022 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

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