大腸癌早期診斷研究進展

王麗強 綜述，玄延花 審校

(1.延邊大學(xué)2012級研究生，吉林 延吉133000；2.延邊大學(xué)病理與病理生理學(xué)教研室，吉林 延吉133002)

大腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，世界范圍內(nèi)，大腸癌發(fā)病率、死亡率均在不斷上升，大腸癌預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)，若早期發(fā)現(xiàn)，多可手術(shù)切除，預(yù)后良好。據(jù)文獻報道，大腸癌如果早期發(fā)現(xiàn)5年生存率可達90%，而有轉(zhuǎn)移的進展期大腸癌其5年生存率低于10%[1,2]。早期大腸癌指癌浸潤僅限于粘膜及粘膜下層者，無論大小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，由于其臨床癥狀隱匿，早期診斷困難。提高大腸癌早期檢出率一直是醫(yī)學(xué)界研究的熱點，下面對大腸癌早期診斷進展做一綜述。

1 高危人群篩查

大腸癌是嚴重危害人類健康的一類疾病，由于早期癥狀隱匿，患者就診時多處于疾病的中晚期，療效差、預(yù)后不良，加強大腸癌高危人群篩查，提高早期大腸癌的診斷與治療，意義重大。根據(jù)國內(nèi)外研究，大腸癌高危因素主要包括：50歲以上，有腸道癥狀如排便習(xí)慣與糞便性狀改變、不明原因貧血、腹部包塊等，家族性腺瘤性息肉病(FAP)，遺傳性非息肉病性大腸癌(HNPCC)，一級血緣親屬中有大腸癌者，大腸癌術(shù)后，大腸腺瘤，潰瘍性結(jié)腸炎(UC)，克羅恩病(CD)，下腹部放療史等，篩查方法如下。

1.1直腸指診直腸指診是一項操作簡單、無創(chuàng)、非常有效的檢查方法，約75%-80%的直腸癌發(fā)生在距肛緣7 cm范圍內(nèi)，均在手指可觸及范圍，故強調(diào)指診的重要性。

1.2糞便隱血試驗(FOBT) 是目前應(yīng)用最廣泛的篩查方法之一，可有效檢出大腸癌，甚至部分早期癌，糞便隱血試驗中比較常用的是化學(xué)法、免疫法，我國推薦兩步序貫篩查，即先用化學(xué)法初篩，陽性者再用免疫法復(fù)查，再陽性者結(jié)腸鏡檢查，“序貫隱血大腸癌初篩方案”具有效/價比最高的優(yōu)點，適合我們國家使用。Li等[3]在報道中指出：使用大腸癌優(yōu)化序貫篩查方案進行大腸癌人群篩檢，大腸癌的早期檢出率提高58.19%。

1.3大腸癌患者相關(guān)基因檢測

(1)APC基因 被認為是大腸癌的“門衛(wèi)”基因，與家族性腺瘤性息肉病(FAP)和散發(fā)性大腸癌有關(guān)。APC基因為抑癌基因，位于染色體5q21，由15個外顯子組成，它編碼一個由2843個氨基酸組成的蛋白，即APC蛋白，位于結(jié)直腸上皮細胞基底膜側(cè)。編碼的APC蛋白在Wnt信號通路中調(diào)控β-catenin，APC基因突變將導(dǎo)致產(chǎn)生截短的無活性的APC蛋白[4]，使之不能正常發(fā)揮生理功能，導(dǎo)致細胞粘附、生長、分化、增殖、凋亡調(diào)控和細胞內(nèi)信號等方面的重要改變，使細胞發(fā)生癌變。國外多家機構(gòu)聯(lián)合做了一個統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)APC基因突變位于其第15位外顯子突變密集區(qū)的1309區(qū)密碼子[5]。Sheng等[6]對14名來自家族性腺瘤性息肉病家庭的患者進行APC基因突變率的檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)APC基因的點突變率為64.3%(9/14)，包括6個移碼突變，1個無義突變和2個拼接錯誤，2個成員檢測出大片段缺失突變，微突變和大片段缺失突變的總突變率為78.6%(11/14)。

(2)P53基因 野生型P53基因為抑癌基因，位于染色體17p13.4，包括11個外顯子，10個內(nèi)含子，突變區(qū)在5-8外顯子，當(dāng)正常細胞由于各種原因DNA受損后，P53基因被激活，通過對上下游基因進行調(diào)控，使受損細胞停滯于G期，進行 DNA修復(fù)，如果損害嚴重不能修復(fù)，則細胞發(fā)生凋亡[7-9]，突變的P53產(chǎn)物喪失此功能，導(dǎo)致DNA異倍體產(chǎn)生，繼而引起腫瘤生成。P53基因突變是大腸癌變過程中的常發(fā)事件，曾有文獻報道50-86%以上大腸癌中存在P53基因突變，且這種改變常發(fā)生在良性腫瘤向惡性腫瘤過渡時期，因而P53基因檢測對大腸癌早期診斷篩選有重要意義。Zhan等[10]在研究中對40例大腸癌患者糞便P53基因突變檢測，結(jié)果表明糞便P53基因突變檢測大腸癌的敏感性為57.5%，特異性為100%。

(3)K-ras K-ras基因為原癌基因，定位于染色體12p，主要在1號外顯子第12、13位密碼子及2號外顯子第6l位密碼子發(fā)生點突變。K-ras基因突變將導(dǎo)致編碼的氨基酸發(fā)生改變，產(chǎn)生具有致癌活性的p21蛋白。K-ras基因發(fā)生異常時，鳥苷三磷酸酶(GTPase)活性降低，p21GTP牢固結(jié)合而不被GTPase水解，一直處于激活狀態(tài)，持續(xù)刺激細胞生長、發(fā)育、增殖，引起細胞惡變，大腸癌即可發(fā)生。K-ras基因與大腸癌進展有關(guān)，對其早期診斷有重要意義[11]。

(4)結(jié)直腸癌缺失基因(DCC) DCC基因定位于人染色體18q21.3，DCC編碼的蛋白質(zhì)是跨膜蛋白，由1477個氨基酸組成。楊莉[12]等在研究中檢測74例大腸癌中DCC蛋白表達情況，結(jié)果DCC蛋白表達率為45.9%(34/74)，提示大腸癌中存在DCC蛋白失表達，且DCC失表達與腫瘤分化程度及Dukes分期有關(guān)，腫瘤分化程度越低，Dukes分期越晚，DCC失表達越明顯，因此檢測大腸癌中DCC表達情況，對大腸癌的早期診斷、指導(dǎo)治療有一定的參考價值。

(5)DNA錯配修復(fù)(mismatch repair，MMR)基因 人類錯配修復(fù)(MMR)系統(tǒng)由一系列能特異識別、雙向切除并修復(fù)錯配堿基的酶分子組成，對保持遺傳物質(zhì)的完整性、穩(wěn)定性有重要作用。MMR發(fā)生突變，將產(chǎn)生帶有缺陷的錯配修復(fù)蛋白，導(dǎo)致微衛(wèi)星不穩(wěn)定或DNA復(fù)制錯誤，引起細胞增殖及分化異常，促進家族性非息肉病性大腸癌(HNPCC)和部分散發(fā)性大腸癌的發(fā)生和發(fā)展。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人類MMR基因有9個，與大腸癌有關(guān)的研究主要集中在hMLHl和hMSH2。hMLHl定位于人類染色體3p21.3，DNA長度為2268bp，編碼756個氨基酸，hMSH2基因定位于人類染色體2p16，DNA長度為2802bp，編碼934個氨基酸，二者是HNPCC的常規(guī)基因檢測指標(biāo)。

(6)基因甲基化 最具特征的是CpG島甲基化，已發(fā)現(xiàn)許多腫瘤中抑癌基因的失活與該基因的啟動子區(qū)域過度甲基化有關(guān)。最近一項對大腸癌和癌前病變患者進行糞便DNA甲基化檢測的研究[13]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在大腸癌中SFRP2、HPP1、MGMT 3種基因甲基化的敏感性分別為94.2%、71.2%、48.1%，大腸癌和癌前病變患者糞便中至少有一個基因甲基化的比例分別為96.2%、81.8%。付蕾[14]等研究結(jié)果中正常大腸組織中未檢測到Vimentin基因甲基化，結(jié)直腸癌患者糞便中Vimentin基因甲基化檢出率為36%，其中早期結(jié)直腸癌糞便Vimentin基因甲基化檢出率為66.7%，表明Vimentin基因甲基化對大腸癌的早期診斷有意義。

(7)多基因聯(lián)合檢測 大腸癌在遺傳學(xué)上是多基因、多階段、多步驟演進的過程，多基因檢測勢必能提高大腸癌檢出率及敏感性，秦高平[15]等的研究結(jié)果顯示大腸癌組35份糞便中P53、k-ras及APC基因突變率分別為42.86%、40.00%、51.43%，基因聯(lián)合檢測以3個基因中任何一個突變陽性即標(biāo)記為陽性，糞便聯(lián)合檢測總突變率為80%(28/35)，多基因聯(lián)合檢測檢出率明顯高于單基因檢測。

正常大腸黏膜發(fā)展為大腸癌是包括癌基因的激活、抑癌基因失活、錯配修復(fù)基因突變等多基因參與的多階段演變過程，以上分析表明基因檢測，尤其是多基因聯(lián)合檢測技術(shù)有助于大腸癌的早期診斷。

1.4血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測消化道腫瘤早期癥狀不明顯，診斷困難，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物可起到協(xié)助診斷的作用，目前應(yīng)用于大腸癌診斷的血清腫瘤標(biāo)志物有癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)等幾十種，但大多數(shù)敏感性低，特異性差，多項研究表明單項腫瘤標(biāo)志物的檢測對消化道腫瘤的診斷有一定的局限性，不能滿足臨床的需要，而聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高大腸癌早期檢出率及診斷的敏感性。

2 內(nèi)鏡在大腸癌早期診斷中的作用

隨著內(nèi)鏡及其各種附件的發(fā)展，結(jié)腸鏡以其直觀、清晰度高、可以直視下病理檢查等優(yōu)點，在大腸疾病的診斷中，成為患者及越來越多醫(yī)務(wù)工作者的選擇，結(jié)腸鏡結(jié)合鏡下病理檢查成為早期大腸癌診斷的金標(biāo)準。

2.1早期大腸癌結(jié)腸鏡下表現(xiàn)

按日本大腸癌研究會的大體形態(tài)分類標(biāo)準早期大腸癌分兩型，隆起型、平坦型。隆起型(I型)分為有蒂的Ip型、無蒂的Is型、有亞蒂的Isp型。平坦型(II型)分為表面隆起的IIa型、表面平坦的IIb型、表面凹陷的IIc型，及側(cè)向發(fā)育型腫瘤LST型。普通電子結(jié)腸鏡對早期大腸癌的檢出率低，難以發(fā)現(xiàn)腸道微小、平坦病變，在檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)大腸黏膜局部發(fā)紅、蒼白、血管網(wǎng)消失、易出血、腸黏膜無名溝中斷，病變周圍的白斑中央凹陷，黏膜表面凹凸不整，腸壁輕度變形等征象，應(yīng)當(dāng)進行充氣-吸氣試驗，并結(jié)合染色放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等仔細觀察，將病變的界限及表面形態(tài)清楚顯現(xiàn)，明確病變的浸潤深度，并行多點活檢，以期及時發(fā)現(xiàn)早期大腸癌。

2.2染色放大內(nèi)鏡

染色放大內(nèi)鏡通過在局部噴灑染色劑進行染色后將病變范圍及表面形態(tài)顯示出來，然后采用放大內(nèi)鏡進行觀察，能發(fā)現(xiàn)與大腸癌關(guān)系密切的平坦型和凹陷型病變，同時通過對大腸腺管開口形態(tài)觀察可區(qū)別腫瘤性或非腫瘤性病變、良性或惡性病變、腺瘤有無癌變等，對判斷內(nèi)鏡下黏膜切除后有無腫瘤殘留也具有重要意義。非著色性染色劑靛胭脂是目前最常用的黏膜染色劑，0.2-0.4%的靛胭脂水溶液具有最佳染色效果。

腺管開口形態(tài)(pit pattern)根據(jù)日本學(xué)者工藤的分類，分為五型。Ⅰ型：為圓形，是正常黏膜的pit，亦可見于炎性息肉或黏膜下腫瘤。Ⅱ型：呈星芒狀或乳頭狀，開口較正常pit大，組織學(xué)表現(xiàn)為增生性病變。IIIL型：呈管狀或類圓形，比正常pit大，病理組織學(xué)為腺瘤，多為隆起樣病變。IIIS型：比正常pit小，多發(fā)生于凹陷型腫瘤，即IIc病變，病理組織學(xué)為腺瘤或早期大腸癌。IV型：呈分枝狀、腦回狀或溝紋狀。病理組織學(xué)為絨毛狀腺瘤。VA型：pit排列不規(guī)則，不對稱，大小不均，絕大部分為早期癌。VN型：pit消失或無結(jié)構(gòu)，該型皆為浸潤癌。

2.3共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)

CLE是在標(biāo)準電子內(nèi)鏡頭端整合了共聚焦激光顯微鏡，檢查時可獲得放大1000倍的高分辨率橫斷面圖像，清晰顯示在體粘膜的組織學(xué)及細胞和亞細胞結(jié)構(gòu)，能對表層粘膜細胞及深達250 μm固有層進行觀察，通過影像的后處理將斷面影像重建形成三維結(jié)構(gòu)圖像，使內(nèi)鏡醫(yī)師能夠完成“虛擬活檢”和組織學(xué)診斷，同時還可對可疑病灶進行靶向活檢，提高對大腸癌的早期診斷率。在檢查過程中為了使成像對比鮮明，需應(yīng)用熒光造影劑，目前最常用的是熒光素鈉(10%)和鹽酸吖啶黃(0.05%)。CLE較色素內(nèi)鏡對早期大腸癌的識別更具敏感度[16]，Sanduleanu等[17]用CLE對大腸癌高危人群進行篩查，結(jié)果顯示腺瘤性上皮隱窩、血管結(jié)構(gòu)改變，細胞極性消失；非腫瘤性上皮，隱窩、血管結(jié)構(gòu)輕微異常，細胞極性存在。CLE可以完全區(qū)分高級別瘤變和低級別瘤變，準確度96.7%，敏感度97.3%，特異度92.8%。

2.4窄帶成像技術(shù)(NBI)和富士能智能染色內(nèi)鏡技術(shù)(FICE)

NBI、FICE技術(shù)均是不需要噴灑染色劑的特殊電子染色內(nèi)鏡，研究表明具有NBI或FICE功能的電子內(nèi)鏡，可以更好地顯示消化道黏膜表面微細形態(tài)結(jié)構(gòu)，在區(qū)別瘤性和非瘤性病變方面優(yōu)于普通內(nèi)鏡，有利于提高早期大腸癌的檢出率。NBI下觀察到的微血管形態(tài)分為正常、模糊、網(wǎng)狀、致密、不規(guī)則及稀疏6種類型，Wada等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在NBI下觀察大多數(shù)增生性息肉微血管形態(tài)表現(xiàn)為模糊型，腺瘤性息肉的微血管形態(tài)主要表現(xiàn)為網(wǎng)狀或致密型，而癌癥微血管形態(tài)主要表現(xiàn)為不規(guī)則或稀疏型，NBI鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變的敏感度、特異度及準確率分別達83.5%、98.7%、98.2%，認為NBI在鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變中具有重要價值。Pohl等[19]研究發(fā)現(xiàn)具有FICE功能的放大內(nèi)鏡對對息肉性病變診斷的敏感性、特異性、準確性分別為96.6%、80.3%、90%，均高于傳統(tǒng)的染色內(nèi)鏡，能有效預(yù)測息肉的病理組織學(xué)類型，以區(qū)別瘤性、非瘤性及癌性病變。

2.5超聲內(nèi)鏡(EUS)

超聲內(nèi)鏡不同于體外超聲，避免了腸腔內(nèi)氣體和周圍臟器干擾，明顯提高圖像的分辨率。正常結(jié)腸壁從腔內(nèi)向腔外超聲分為5層：①淺表的黏膜層②黏膜肌層③黏膜下層④固有肌層⑤漿膜層。其中①、③、⑤層表現(xiàn)為高回聲帶，②、④層表現(xiàn)為低回聲帶，早期大腸癌指癌浸潤局限于黏膜及黏膜下層者，黏膜內(nèi)癌(m癌)EUS顯示病變局限在第1、2層內(nèi)，第3層以下看不到異常改變。表現(xiàn)為：第1層不平，或隆起突出，第2層低回聲帶中可見點狀回聲或中位回聲腫塊。黏膜下層癌(sm癌)EUS可以看到第3層強回聲帶出現(xiàn)不整、薄層化及斷裂破壞聲像[20]。

超聲內(nèi)鏡檢查可列為早期大腸癌術(shù)前常規(guī)，有助于判斷腫瘤浸潤深度和是否有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對大腸癌的TN分期有較高準確性，對于判定是否適合內(nèi)鏡下治療亦有一定的幫助。

盡管多種檢測方法，在大腸癌的早期診斷中已經(jīng)顯示了重要作用，但目前我國早期大腸癌檢出率仍很低，這就需要我們臨床工作者更加耐心細致的工作，另一方面提高基因檢測水平，尋找敏感性、特異性強的腫瘤標(biāo)志物，研發(fā)更先進的新型內(nèi)鏡等，對于大腸癌早期診斷意義重大，我們相信隨著科研、醫(yī)學(xué)水平的進步，大腸癌的早期診斷將不會是問題。

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