米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠效果的臨床觀察

李長花

（吉林省靖宇縣計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)站，吉林 靖宇 135200）

米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠效果的臨床觀察

李長花

（吉林省靖宇縣計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)站，吉林 靖宇 135200）

米非司酮；依沙吖啶；終止；中期妊娠

依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)目前已成終止中期妊娠的首選方法。但是，改方法產(chǎn)程長、胎盤蛻膜殘留率高是依沙吖啶引產(chǎn)的缺點。為解決這一缺陷，筆者應(yīng)用米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠，并與單用依沙吖啶進(jìn)行效果比較，結(jié)果表明聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單藥?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇近年來到靖宇縣計劃生育技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)站的202例孕14～27周且自愿要求終止妊娠的孕婦為研究對象，引產(chǎn)前常規(guī)檢查血型、血尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖以及B超檢查胎兒大小形態(tài)等均正常，無米非司酮和依沙吖啶用藥禁忌證。產(chǎn)婦的年齡18～45歲，平均年齡為（27.36±1.15）歲；初產(chǎn)婦70例，經(jīng)產(chǎn)婦132例；孕周14～27周，平均（18.35±2.00）周；瘢痕子宮41例。按照隨機(jī)化原則將其分為研究組和對照組，每組各101例。兩組孕婦的平均年齡、初經(jīng)產(chǎn)婦的比例、平均孕周、瘢痕子宮比例以及教育背景、社會經(jīng)歷等影響研究結(jié)果因素之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 用藥方法：研究組孕婦在應(yīng)用依沙吖啶藥物前12 h口服200 mg米非司酮片，次日上午8時經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射100 mg依沙吖啶；對照組孕婦不服用米非司酮，僅用依沙吖啶，用法用量同研究組。兩組孕婦引產(chǎn)開始時間兩組均自應(yīng)用依沙吖啶后算起。

1.3 觀察指標(biāo)：應(yīng)用依沙吖啶后，應(yīng)常規(guī)觀察胎兒娩出時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量和一次引產(chǎn)成功率、清宮率。

1.4 統(tǒng)計方法：胎兒娩出時間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，應(yīng)用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷；引產(chǎn)成功率和清宮率用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷，不符合應(yīng)用條件者采用直接概率值法。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒娩出時間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血量的比較：研究組孕婦中，引產(chǎn)開始至胎兒娩出時間22～35 h，平均（27.40±1.85）h；總產(chǎn)程平均值為（5.10±2.51）h，產(chǎn)后出血量平均值為（100.04±31.25）mL。對照組引產(chǎn)開始至胎兒娩出時間37～50 h之間，平均（42.38±2.07）h；總產(chǎn)程平均值為（10.45±3.02）h，產(chǎn)后出血量平均值為（116.48± 32.56）mL。t檢驗表明，兩組孕婦自引產(chǎn)開始至胎兒娩出時間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血平均值之間的差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（娩出時間t=54.23，總產(chǎn)程t=13.69，產(chǎn)后出血t=3.66，P均＜0.01），研究組均顯著優(yōu)于對照組。

2.2 一次引產(chǎn)成功率和清宮率的比較：研究組孕婦一次引產(chǎn)成功率為100.00%（101/101），對照組一次引產(chǎn)成功率為99.01%（100/101），兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.5），兩組一次引產(chǎn)成功率均較高；產(chǎn)后因發(fā)現(xiàn)胎盤、胎膜殘留行清宮術(shù)，研究組17例（16.83%），對照組64例（63.37%），兩組之間的差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=45.53，P＜0.01），研究組清宮率顯著低于對照組。

3 討 論

孕婦處于妊娠中期時，由于體內(nèi)已經(jīng)形成完整胎盤，因此患者體內(nèi)孕酮水平與前列腺水平相對平衡，對其進(jìn)行引產(chǎn)時使用普通宮縮劑難達(dá)到有效的縮宮目的。但是，產(chǎn)婦體內(nèi)宮頸尚未成熟，宮頸擴(kuò)張效果較差，進(jìn)行引產(chǎn)時易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥且病情嚴(yán)重。有剖宮產(chǎn)史的孕婦，子宮下段瘢痕處有纖維結(jié)締組織形成，這在一定程度上降低了組織彈性和擴(kuò)張能力，向?qū)m頸方向傳導(dǎo)宮壓的能力也相應(yīng)降低，發(fā)生產(chǎn)程延長、劇烈宮縮痛、胎盤殘留及軟產(chǎn)道損傷的機(jī)會較多[1]。劇烈的宮縮使胎兒及其附屬物從未充分軟化擴(kuò)張的宮頸或子宮后穹隆排出，宮頸和子宮后穹隆可發(fā)生裂傷或破裂，甚或子宮瘢痕破裂。因此當(dāng)處于中期妊娠的孕婦具有剖宮產(chǎn)史時，使用促宮頸成熟、軟化的藥物終止妊娠顯得尤為重要。

米非司酮屬于孕激素受體拮抗劑，能夠達(dá)到較強(qiáng)的抗孕酮作用，使蛻膜和絨毛發(fā)生變化，促進(jìn)妊娠產(chǎn)物發(fā)生變性和壞死，提高了機(jī)體內(nèi)源性前列腺素釋放量，在促進(jìn)蛻膜和胎盤剝離的同時，可以完全剝離胎盤胎膜，達(dá)到提高完全流產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量，降低清宮率之目的。依沙吖啶屬于吖啶雜環(huán)類化合物，其作用機(jī)制為通過對機(jī)體進(jìn)行機(jī)械刺激，達(dá)到促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素增生的目的，有效降低孕婦體內(nèi)孕酮水平，使其子宮平滑肌出現(xiàn)收縮反應(yīng)，胎膜胎盤最終發(fā)生變性甚至壞死，待胎盤功能受到損傷后，降低體內(nèi)血液中孕酮雌激素以及絨毛膜促進(jìn)腺激素水平，最終破壞妊娠。應(yīng)用依沙吖啶進(jìn)行中期妊娠引產(chǎn)成功率高達(dá)98%以上，是臨床常用的終止中期妊娠藥物[2]。

終止中期妊娠時，若僅采用單藥注射或口服，則流產(chǎn)后易出現(xiàn)出血時間延長，并可能出現(xiàn)潛在的不全流產(chǎn)現(xiàn)象，患者產(chǎn)后出血出現(xiàn)概率較高。為使產(chǎn)婦體內(nèi)的妊娠產(chǎn)物和蛻膜盡早排除體外，采用米非司酮和依沙吖啶聯(lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，顯著增強(qiáng)產(chǎn)婦引產(chǎn)時子宮收縮的效果和宮頸擴(kuò)張效果，達(dá)到順利引產(chǎn)的目的。

上述藥物中，最常用于終止中期妊娠的藥物是經(jīng)羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶，盡管具有成功率較高、應(yīng)用方便且價格便宜的優(yōu)點，也有其缺陷，主要表現(xiàn)在引產(chǎn)發(fā)動多在24 h、48 h流產(chǎn)，流產(chǎn)時間長，產(chǎn)后出血多，殘留有胎盤胎膜，有較強(qiáng)烈的宮縮，而且與宮頸成熟不同步。因此，要做到完全流產(chǎn)，其關(guān)鍵在于促進(jìn)宮頸成熟與宮縮一致。正常宮頸組織主要由結(jié)締組織組成，其主要成分為膠原纖維。米非司酮有較強(qiáng)的抗孕酮的作用，促進(jìn)膠原分解以及宮頸的擴(kuò)張和軟化[3]，宮頸形態(tài)變化類似于自然分娩[4]。米非司酮可直接作用于處于中期妊娠時期子宮螺旋動脈上的雌激素和孕激素受體，子宮螺旋動脈胎盤血供受到影響[2]；可提高內(nèi)源性前列腺素的合成量和釋放量，促使蛻膜與絨毛膜板分離，易于完全剝離胎盤胎膜，影響妊娠維持[4]。本文用藥時機(jī)為，20時口服米非司酮12 h后經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射常規(guī)量依沙吖啶，主要目的在于保證分娩在21時之前結(jié)束，達(dá)到計劃分娩，盡可能地解除孕婦深夜宮縮疼痛引起的焦慮和恐懼的心理變化。在臨床觀察中可以看出，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠，宮縮發(fā)動早，胎兒娩出快，明顯縮短了產(chǎn)程，胎盤胎膜殘留少，降低了產(chǎn)后感染的機(jī)會。另外，還縮短了孕婦的住院時間，降低了醫(yī)療費用，減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為終止妊娠者所接受。

本文所述終止中期妊娠的方法屬于羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)。其適應(yīng)證為：①妊娠13～27周要求終止妊娠者，因某種疾患不宜繼續(xù)妊娠或自愿要求終止妊娠者；②陰道清潔度1～2度內(nèi)，無陰道炎癥，3 d內(nèi)無性交史；③無用藥禁忌證。但是，各種全身疾病的急性期、瘢痕子宮、生殖器官急性炎癥、妊娠期間有反復(fù)陰道出血及前置胎盤、死胎或過期流產(chǎn)以及過期流產(chǎn)和死胎者不宜行羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)。應(yīng)注意，如注射器回抽有血，可能是刺入胎盤，應(yīng)將針再向深部進(jìn)針，或略變方向進(jìn)針，如仍有血液，可另換穿刺點，但不得超過3次；撥針前后，注意有無呼吸困難、發(fā)紺等征象；用藥劑量準(zhǔn)確，以防過量中毒，過少引產(chǎn)失敗。術(shù)后注意，羊膜腔內(nèi)注射藥物，如第1次不成功，72 h后可注射第2次；注藥后24 h如仍無宮縮，可加用催產(chǎn)素靜脈點滴；胎兒、胎盤娩出后，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整，本法缺點是胎膜殘留者較多，需清宮處理。兩藥聯(lián)合應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，宮頸成熟與有效宮縮基本協(xié)調(diào)一致，達(dá)到了縮短產(chǎn)程，減少疼痛和產(chǎn)后出血量，降低了宮縮乏力與宮頸裂傷的發(fā)生之目的[5]。

本研究表明，兩組孕婦自引產(chǎn)開始至胎兒娩出時間、總產(chǎn)程和產(chǎn)后出血平均值以及清宮率之間的差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（娩出時間t=54.23，總產(chǎn)程t=13.69，產(chǎn)后出血t=3.66，清宮率χ2=45.53，P均＜0.01），研究組均顯著優(yōu)于對照組；但一次引產(chǎn)成功率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.5），一次引產(chǎn)成功率均處于較高水平?？梢?，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶用于終止孕婦中期妊娠，其一次性引產(chǎn)成功率較高，娩出時間和總產(chǎn)程較短，產(chǎn)后出血量以及軟產(chǎn)道損傷、胎盤殘留等并發(fā)癥的發(fā)生率亦明顯降低，操作簡便易行，效果安全可靠，藥物價格低廉，降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[1] 顏建英,陳文禎,崔小妹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):264-265.

[2] 羅曉青,王自能,葉濤.米非司酮對胎盤激素的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2000,16(5):254-255.

[3] 翁梨駒,焦麗婭,唐小奈.米非司酮配伍前列腺素終止早孕過程中宮頸組織學(xué)變化[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(9):522-525.

[4] 王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2002,18(5):267-268.

[5] 舒群玲.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止疤痕子宮中期妊娠的臨床觀察[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,28(1):49-50.

R719.3

B

1671-8194（2014）29-0207-02