尿激酶治療急性心肌梗死24例臨床觀察

周立娜

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

尿激酶治療急性心肌梗死24例臨床觀察

周立娜

（吉林省遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

目的觀察尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的臨床治療效果。方法本組24例患者均符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，24例患者均在不同時(shí)間段進(jìn)行尿激酶溶栓治療。結(jié)果運(yùn)用尿激酶溶栓治療17例冠狀動(dòng)脈再通，胸痛迅速緩解，7例未通，5例患者給予對(duì)癥處理，胸痛逐漸緩解，2例死亡，未有出血并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論急性心肌梗死應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓應(yīng)在6 h以?xún)?nèi)效果最好，溶栓使心肌再灌注，治療方法是最重要和安全有效的措施。

尿激酶；溶栓；急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。是心血管內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，心電圖改變伴有血清心肌酶活性增高，尿激酶溶栓治療急性心肌梗死(AMI)早期恢復(fù)冠脈血流，減少急性缺血導(dǎo)致的心肌壞死，促進(jìn)心肌再灌注以挽救瀕死的心肌，現(xiàn)將溶栓治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2011年1月至2013年1月我科收治的24例急性心肌梗死患者，其中男15例，女9例；年齡25～64歲，平均53.4歲。梗死部位：廣泛前壁5例，前間壁6例，前壁4例，下壁6例，3例下壁+正后壁。溶栓時(shí)間：2 h內(nèi)1例，2～6 h 17例，6例在12 h以?xún)?nèi)。

根據(jù)WHO制定標(biāo)準(zhǔn)，全部病例符合WHO急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，溶栓前確定患者近3個(gè)月內(nèi)無(wú)腦出血、血液病史，手術(shù)病外傷史、活動(dòng)性消化性潰瘍病史、無(wú)血小板計(jì)數(shù)＞10×109/L者，有2例患者出現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死，心電圖中出現(xiàn)異常Q波。

1.2 方法：患者確診后立即進(jìn)入CCU病房，絕對(duì)臥床休息，給予鎮(zhèn)靜止痛，24 h心電監(jiān)護(hù)、吸氧、擴(kuò)冠靜滴硝酸甘油、含鎂極化液等常規(guī)治療，告知患者和家屬給予尿激酶溶栓治療的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，家屬同意立即給予尿激酶100～150 U溶于100 mL生理鹽水中，30 min內(nèi)滴入，持續(xù)溶栓監(jiān)護(hù)，觀察患者胸痛情況，持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)有無(wú)心律失常，定期查凝血酶原時(shí)間、心肌酶譜、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間，觀察有無(wú)出血并發(fā)癥，并觀察胸部痛緩解情況。尿激酶靜滴完后6 h，持續(xù)3～5 d皮下注射肝素7500 U/12h，口服小劑量阿司匹林0.1 g，每天1次，注意患者血壓、血糖、血脂控制，積極治療原發(fā)病。指導(dǎo)患者合理膳食，心臟病患者飲食宜少食多餐，營(yíng)養(yǎng)得當(dāng)，進(jìn)入普通病房后也應(yīng)重點(diǎn)觀察，定期做心電圖等檢查，預(yù)防老年人無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)生，指導(dǎo)患者堅(jiān)持出院后長(zhǎng)期服用藥物。

1.3 溶栓成功指標(biāo)：①抬高的S-T段用溶栓劑2 h內(nèi)有明顯變化，在抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)迅速回落≥50%。②自輸入溶栓劑胸痛迅速緩解，2 h內(nèi)基本消失。③患者由于溶栓再通出現(xiàn)再灌注心律失常。④血清肌酸磷酸激酶峰值提前在發(fā)病14 h內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上為再通，但第2項(xiàng)與第3項(xiàng)組合不能判定為再通。

2 結(jié) 果

2011年1月至2013年1月我科收治的24例急性心肌梗死患者，運(yùn)用尿激酶溶栓治療17例冠狀動(dòng)脈再通，占70.8%。發(fā)病2 h以?xún)?nèi)1例溶栓再通，2～6 h以?xún)?nèi)再通14例，12 h以?xún)?nèi)再通2例。7例未通，其中5例患者給予對(duì)癥處理，胸痛逐漸緩解，未有出血并發(fā)癥發(fā)生，2例合并右心力衰竭和心源性休克，24 h搶救無(wú)效死亡。

17例再通病例中出現(xiàn)再灌注心律失常13例，占76.4%。其中，頻發(fā)房早5例，室早5例，短陣室速2例，一過(guò)性高度房室傳導(dǎo)阻滯1例。

3 討 論

急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)生成血栓或原有血栓脫落所致心肌急性缺血性壞死，主要血小板聚集或冠狀動(dòng)脈痙攣造成一支或多支血管腔狹窄和心肌供血不足，使心肌持久急性缺血1 h以上即可發(fā)生心肌梗死，?？晌＜吧Ｓ形墨I(xiàn)報(bào)道90%左右的AMI患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在血栓，溶栓后冠脈內(nèi)獲得再灌注，如在發(fā)病6 h之內(nèi)運(yùn)用血栓溶解劑尿激酶治療，可使60%～90%的冠脈循環(huán)重新開(kāi)放，可明顯降低病死率，已取得很好的臨床療效[1]。

尿激酶是從健康人尿中分離的一種酶蛋白，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。尿激酶對(duì)新形成的血栓起效快、效果好，提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成，臨床應(yīng)用靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高，在停藥幾小時(shí)后，體內(nèi)的纖溶酶活性恢復(fù)原水平。

本組24例急性心肌梗死患者接受尿激酶溶栓治療，17例冠狀動(dòng)脈再通，占70.8%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的67.2%稍高[2]。可能與本組患者來(lái)院溶栓時(shí)間較早、栓塞面積相對(duì)較少、部位較好有關(guān)。0～6 h內(nèi)溶栓治療者15例冠脈再通，占0～6 h溶栓人數(shù)18例的83.3%，2例死亡患者溶栓在8 h和12 h各1例，經(jīng)過(guò)溶栓效果欠佳，合并發(fā)生右心力衰竭、心源性休克，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，死亡時(shí)間在24 h以?xún)?nèi)。

年齡、性別、吸煙、高血脂、高血壓、高血糖是公認(rèn)的冠心病主要危險(xiǎn)因素，而其中以高血糖及高血脂對(duì)冠脈病變程度的影響最大[3，4]，對(duì)于心血管疾病，有關(guān)研究表明高脂血癥是比高血壓更為重要的危險(xiǎn)因素。

老年人如果突然出現(xiàn)心慌氣短、咳嗽、出冷汗、咯粉紅色泡沫痰、血壓降低、脈搏細(xì)弱不規(guī)則等征象時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診，做心電圖等檢查，以早確診，有些老年人感覺(jué)遲鈍，對(duì)疼痛敏感性降低，應(yīng)警惕無(wú)痛性心肌梗死，特別是氣候急劇變化時(shí)極易發(fā)生心肌梗死，叮囑患者一定要保持心理樂(lè)觀平衡，避免過(guò)度焦慮、緊張，生活要有規(guī)律，根據(jù)氣候的變化增減衣服，絕對(duì)不要搬抬過(guò)重的物品。高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持選用適合自己的降壓藥服用，患有冠心病的需在醫(yī)師指導(dǎo)下堅(jiān)持阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸等藥治療，β-阻滯劑可改善心功能，降低心肌梗死發(fā)生率和減少猝死發(fā)生；復(fù)方丹參滴丸可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保護(hù)心肌[5]。

尿激酶治療溶栓使急性心肌梗死使病死率下降，已成為有效的治療手段之一，溶栓中應(yīng)嚴(yán)格排除禁忌證，特別高齡患者建議尿激酶的適應(yīng)證及用量存在爭(zhēng)議，盡量個(gè)體化的確定選擇合適的劑量溶栓，應(yīng)在符合適應(yīng)證情況下?tīng)?zhēng)得患者及家屬同意及時(shí)溶栓治療，促進(jìn)冠脈血流再通，改善預(yù)后，在用量上嚴(yán)格觀察，掌握好劑量，防止患者在溶栓過(guò)程中出現(xiàn)心律失常、腦出血，單純高齡不伴有其他禁忌證者不應(yīng)列為排除溶栓治療[6]。本組病例中未見(jiàn)出血、休克、低血壓、過(guò)敏并發(fā)癥，效果證實(shí)良好，心律失常以室性心律失常為主，是一過(guò)性的，我們對(duì)癥給予抗心律失常藥癥狀消失，上述觀點(diǎn)我們認(rèn)為應(yīng)用尿激酶溶栓治療急性心肌梗死患者越早用藥效果越好，特別是在沒(méi)有介入治療的基層醫(yī)院，尿激酶靜脈溶栓是治療急性心肌梗死最有效的方法。

[1] “八五”國(guó)家攻關(guān)課題研究組.急性心肌梗死溶栓治療對(duì)比研究[J].中華心血管病雜志,1994,22(1):17.

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[3] 王薇,趙冬,劉靜,等.中國(guó)35-94歲人群膽固醇水平與10年心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)的前瞻性研究[J].中華心血管病學(xué)雜志,2006,34(2):169-173.

[4] 徐遠(yuǎn)溪,邢燕,趙明中,等.冠狀動(dòng)脈病變程度與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,28(1):83-88.

[5] 胡大一,向小平,張仁漢.心血管疾病診治新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:132.

[6] 杜宏娟,王淑芳.高齡心梗病人溶栓問(wèn)題的探討[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,9(9):152.

R542.2+<2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）29-0181-022 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

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