血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下藥物治療冠狀動(dòng)脈臨界病變的遠(yuǎn)期療效

侯衛(wèi)濤趙慧強(qiáng)彭躍華周 俐孫紅蕾畢美娟

（1 焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院，河南 焦作 454000；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)下藥物治療冠狀動(dòng)脈臨界病變的遠(yuǎn)期療效

侯衛(wèi)濤1趙慧強(qiáng)2彭躍華1周 俐1孫紅蕾1畢美娟1

（1 焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院，河南 焦作 454000；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050）

目的研究心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）指導(dǎo)下藥物治療冠脈臨界病變的臨床療效。方法選取2010年5月至2012年5月于我院及北京友誼醫(yī)院行心臟冠脈造影臨界病變（50%～70%）患者142例行FFR檢測，選取FFR＞0.80患者78例，強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防藥物治療，F(xiàn)FR≤0.80患者64例行PCI治療，隨訪時(shí)間＞2年。終點(diǎn)事件為主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、再次靶病變血運(yùn)重建）及再發(fā)心絞痛、再次心因性住院、出血。結(jié)果FFR組：不良事件發(fā)生率為8.97%，心絞痛發(fā)生率為16.7%，無事件生存率高達(dá)91.13%；PCI組：不良事件發(fā)生率為12.5%，心絞痛發(fā)生率為12.5%，無事件生存率達(dá)87.5%，強(qiáng)化治療組不良事件發(fā)生率低于PCI組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004），強(qiáng)化治療組心絞痛發(fā)生率略高于PCI組，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.23）。結(jié)論驗(yàn)證了FFR＞0.80指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈臨界病變行藥物強(qiáng)化治療的可靠性。

心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；冠狀動(dòng)脈臨界病變；藥物強(qiáng)化治療；遠(yuǎn)期療效

長期以來，冠狀動(dòng)脈造影一直作為指導(dǎo)冠心病的診斷、介入治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但冠脈造影僅僅顯示冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)，而不能顯示冠狀動(dòng)脈的功能狀態(tài)，尤其是不能明確多支血管存在狹窄程度在50%～70%的病變（稱為臨界病變）時(shí)引起心肌缺血的血管。因此臨界病變是否需要行經(jīng)皮冠脈介入或行冠脈搭橋術(shù)（CABG），多支血管哪些血管需要處理，僅依靠冠狀動(dòng)脈造影是不全面的。而心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）是狹窄病變支配區(qū)域所能獲得的最大血流量與同一區(qū)域正常情況下所能獲得的最大血流量的比值，它不受血壓、心率及心肌收縮力的影響。因此多年來，對于臨界病變需行心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)來指導(dǎo)介入治療已達(dá)成共識(shí)，但對于未達(dá)介入治療標(biāo)準(zhǔn)而行藥物治療的臨界病變預(yù)后的報(bào)道仍較少。本實(shí)驗(yàn)旨在評價(jià)FFR指導(dǎo)下臨界病變藥物治療的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選取我院及北京友誼醫(yī)院介入中心行冠狀動(dòng)脈造影提示臨界病變的心絞痛患者同時(shí)行壓力導(dǎo)絲測定FFR＞0.80的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死史、CABG術(shù)后、PCI術(shù)后；1周內(nèi)急性冠脈綜合征患者，血管閉塞未再通者、嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙者、其他疾病預(yù)期壽命較短者，拒絕行FFR者，慢性心力衰竭者。

1.2 研究方法：所有患者簽署知情同意書。冠脈造影為臨界病變且FFR＞0.80的患者，強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防，包括氯吡格雷、拜阿司匹林片、阿托伐他汀、控制體質(zhì)量、心率、血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)、控制飲食、適量活動(dòng)等，隨訪時(shí)間截止2014年5月，隨訪時(shí)間為＞24個(gè)月。冠脈造影有兩位資深介入醫(yī)師獨(dú)立判斷，取其均值。

1.3 FFR測定方法：采用圣猶達(dá)醫(yī)療用品有限公司FFR測量系統(tǒng)進(jìn)行冠脈FFR測定。經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈置入6F無側(cè)孔指引導(dǎo)管至冠脈口，首先在冠脈中注入硝酸甘油100～200 μg，經(jīng)指引導(dǎo)管送入0.014英寸壓力導(dǎo)絲，體外調(diào)零后，沿指引導(dǎo)管送入病變的冠脈開口后行主動(dòng)脈壓力校零，操作壓力導(dǎo)絲通過病變位置（位于狹窄遠(yuǎn)端40 mm左右），冠脈內(nèi)快速注射腺苷（左冠狀動(dòng)脈60 μg，右冠狀動(dòng)脈40 μg）誘導(dǎo)心肌微循環(huán)最大限度充血擴(kuò)張，在冠脈達(dá)最佳充盈時(shí)用冠脈壓力導(dǎo)絲測定FFR。冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血管內(nèi)平均壓力（Pd）與近端管腔內(nèi)平均壓力（Pa）的比值為該冠脈狹窄處的FFR值，即FFR＝Pd/Pa。

1.4 隨訪：術(shù)后即刻即進(jìn)入隨訪，隨訪時(shí)間＞2年（術(shù)后隨訪1、3、6、12、18、24個(gè)月），包括電話隨訪及門診隨訪。內(nèi)容包括主要不良事件（包括死亡、心肌梗死、再次靶病變血運(yùn)重建）及再發(fā)心絞痛、再次心臟病住院、出血情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以“%”表示。定義FFR術(shù)后到患者再次發(fā)生心絞痛的時(shí)間為心絞痛生存時(shí)間。對入選患者心絞痛發(fā)生情況進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料：患者平均年齡（56±7.42）歲，其中男性84例(59.2%)，女性58例(40.8%)，吸煙者69例(48.6%)，糖尿病38例(26.8%)，高血壓75例(52.8%)，高血脂89例(62.7%)。

2.2 FFR測定情況：選取FFR＞0.80患者78例，強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防藥物治療，F(xiàn)FR≤0.80患者64例行PCI治療。冠脈造影顯示狹窄病變共320處，單支病變86處（26.9%），兩支病變138（43.1%），三支病變30%，經(jīng)FFR測定≤0.80為有意義狹窄，三支病變降為42處（13.1%），雙支病變降為80處（25%），單支病變升為198處（61.9%）。

2.3 隨訪結(jié)果：FFR組：心因性死亡1例，非致死性心肌梗死1例，靶血管血運(yùn)重建6例（包括心肌梗死1例），不良事件發(fā)生率為8.97%，心絞痛13例（16.7%），無事件生存率高達(dá)91.13%；PCI組：心因性死亡0例，非致死性心肌梗死2例，靶血管血運(yùn)重建7例（包括心肌梗死1例，另1例造影后病變未達(dá)介入標(biāo)準(zhǔn)，支架內(nèi)再狹窄1例），不良事件發(fā)生率為12.5%，心絞痛8例（12.5%），無事件生存率達(dá)87.5%。平均隨訪時(shí)間（29±6.5）個(gè)月。對入選患者進(jìn)心絞痛發(fā)生情況進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)FR術(shù)后平均發(fā)生心絞痛時(shí)間為（18±6.5）個(gè)月。

3 討 論

目前，盡管成熟的介入技術(shù)與先進(jìn)的藥物支架應(yīng)用于臨床，使更多復(fù)雜冠脈病變患者從介入治療中獲益，但術(shù)后長期強(qiáng)化藥物治療，不僅帶來越來越多的出血及支架再狹窄等并發(fā)癥，且極大地增加病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來較大的心理負(fù)擔(dān)。因此，長期以來，如何處理冠狀動(dòng)脈臨界病變一直是爭論的熱點(diǎn)。相關(guān)研究證實(shí)，F(xiàn)FR＞0.80指導(dǎo)下行藥物保守治療與冠脈介入治療心絞痛緩解率相同[1]。

Iskander等研究發(fā)現(xiàn)，與存在不誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變相比，存在誘發(fā)心肌缺血的狹窄病變具有更高的心肌梗死發(fā)生率及病死率[2]。因此，介入治療是處理引起缺血的血管，而不是狹窄的血管。冠狀動(dòng)脈造影對目標(biāo)血管段的診斷是基于參考血管段的比較，但冠狀動(dòng)脈病變通常不是孤立的，通過造影選擇的參考血管并非可靠，且冠狀動(dòng)脈造影不能反映心肌缺血情況。因此，當(dāng)Pijls[3]提出應(yīng)用FFR評價(jià)狹窄血管的功能的理論受到了廣泛的關(guān)注。眾多試驗(yàn)比較表明，F(xiàn)FR≤0.80對缺血診斷的敏感度、特異度和陽性診斷率分別為88%、100%和100%。當(dāng)FFR＞0.80時(shí)，其對缺血的陰性預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到95%[4]。且隨著FAME、DEFER等大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，ACC/AHA及ESC與2009年及2010年心肌在血管化指南中指出，F(xiàn)FR可替代無創(chuàng)檢查，快速指導(dǎo)并決定治療策略。

在多支病變中，因多支血管供血區(qū)相互掩蓋，罪犯血管與罪犯病變往往難以鑒別，CAG及IVUS在形態(tài)學(xué)上的診斷也難以定位，而FFR則可以評價(jià)狹窄血管的缺血情況。本實(shí)驗(yàn)中，142例冠脈造影為臨界病變的患者，F(xiàn)FR＞0.80的患者經(jīng)藥物強(qiáng)化治療后MACE事件發(fā)生率約為8.97%，與報(bào)道相符[5]，明顯低于報(bào)道中臨界病變行PCI患者M(jìn)ACE事件13.6%的發(fā)生率，但明顯減少支架的植入數(shù)量，降低了患者發(fā)生出血及對比劑相關(guān)疾病發(fā)生率。在本研究中，有3例患者發(fā)生急性心肌梗死，考慮可能與患者存在不穩(wěn)定斑塊有關(guān)，而本實(shí)驗(yàn)均未行IVUS進(jìn)行評價(jià)，是其不足之處，同時(shí)也存在樣本量偏少，未行隨機(jī)分組對比，且觀察時(shí)間較短等不足之處，但本實(shí)驗(yàn)仍觀察了臨界病變藥物強(qiáng)化治療的中遠(yuǎn)期效果。綜上所述，我們初步驗(yàn)證了冠脈臨界病變在FFR指導(dǎo)下強(qiáng)化藥物治療的可靠性。

然而，我們也應(yīng)清醒的認(rèn)識(shí)到FFR的應(yīng)用仍具有一定的局限性。如FFR不能判斷冠脈病變是否存在易損斑塊；而有微血管病變的情況下，F(xiàn)FR亦不能準(zhǔn)確反映心肌缺血情況。當(dāng)然，我們不可能期望一種技術(shù)能解決全部臨床問題，雖然FFR有一些局限性，但其仍為確定病變血管，指導(dǎo)支架植入及評估臨床預(yù)后提供了重要依據(jù)，其必將在心臟病的診斷、治療和預(yù)后評估方面擁有更廣闊的應(yīng)用前景。

[1] De Bruyne B,Pijls NHJ,Kalesan B,et al.Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease[J].N Engl J Med,2012,367(11):991-1001.

[2] 戴能,王勇,徐亞偉.血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(9):723-725.

[3] Pijls NHJ,Van Schaardenburuh P,Manoharan U,et al.Percutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis 5-year follow-up of the DEFER study[J].J Am Coll Cardiol. 2007,49(21):2105-2111.

[4] Kang SJ,Lee JY,Ahn JM,et a1.Validation of intravascular ultrasoundderived parameters with fractional flow reserve for assessment of coronary stenosis severity[J].Circ Cardiovasc Interv,20ll,4(1):65-71.

[5] Koo BK,Yang HM,Doh JH,et a1.Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations[J].JACC Cardiovase Interv,2011,4(7):803-811.

R541.4

B

1671-8194（2014）29-0098-02