心房顫動治療的研究新進(jìn)展

艾克拜爾.安尼瓦爾綜述，李俊紅、木拉提.阿不都熱合曼審校

心房顫動治療的研究新進(jìn)展

艾克拜爾.安尼瓦爾綜述，李俊紅、木拉提.阿不都熱合曼審校

心房顫動（房顫）患者易發(fā)生血栓栓塞，導(dǎo)致腦栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。雖然抗心律失常藥物可使部分房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)，但并不能降低各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，一旦發(fā)生缺血性腦卒中，其致殘率和致死率高，因此抗凝治療是預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中的方法之一。目前對于房顫抗凝治療有許多新的研究熱點(diǎn)，包括新型抗凝藥物、房顫導(dǎo)管消融、微波射頻消融、左心耳封堵術(shù)，外科治療等。現(xiàn)就房顫治療研究的新進(jìn)展做一綜述。

心房顫動；左心耳封堵術(shù)；導(dǎo)管消融；微波射頻消融

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，主要因心房主導(dǎo)的折返環(huán)導(dǎo)致許多小折返環(huán)引起房性心律紊亂。腦卒中是房顫的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，20%的腦卒中是房顫后左心房血栓形成發(fā)生栓塞的后果。研究證實(shí)，房顫是心力衰竭再次住院和死亡的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年，維生素K環(huán)氧化物還原酶抑制劑、直接凝血酶抑制劑等一些新型的抗凝藥無需檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），與食物、藥物相互作用少，但出血并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高[1]。每年因房顫所致腦卒中死亡率為1.9%～18.2%[2]，因此，如何預(yù)防或減少因房顫所致血栓栓塞成為研究熱點(diǎn)。

1 新型藥物預(yù)防房顫腦卒中

近年來，一些新型抗凝藥如維生素K、環(huán)氧化物還原酶抑制劑、直接Ⅹa因子抑制劑、第二代直接凝血酶抑制劑逐步面世。雖然這些新型抗凝藥與食物、藥物的相互作用少，半衰期短，與華法林相比，無需監(jiān)測INR，出血事件方面安全性良好，但缺乏拮抗劑，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血無針對性的治療方案。

1.1直接Ⅹa 因子抑制劑

利伐沙班、阿哌沙班是一種特異性的直接Ⅹa因子抑制劑，通過高度選擇性和可競爭性抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子以及凝血酶原活性[3]。ROCKET-AF研究是預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中方面最大規(guī)模的雙盲研究，入選了14 264例房顫患者，利伐沙班使治療人群腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞的相對風(fēng)險(xiǎn)降低了2l%。利伐沙班組患者大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率與華法林組相當(dāng)（P=0.442），但利伐沙班組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低33% （P=0.019）[4]。ARISTOTLE 研究計(jì)劃入選18000例房顫患者，阿哌沙班組與華法林組相比，腦卒中或系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率減低了21%。

1.2第二代直接凝血酶抑制劑

達(dá)比加群酯是一種新型抗凝劑，作用于Ⅱa因子的第二代直接凝血酶抑制劑[5]。RELY研究是一項(xiàng)全球性、隨機(jī)的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，共有44個國家900多個研究中心的18113例患者參與。結(jié)果表明：與華法林相比，達(dá)比加群酯150 mg和110 mg（2次／d）均能顯著降低房顫患者的腦卒中和栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%，前者劑量不會增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)；后者的大出血的發(fā)生率顯著減少21%（P=0.002）[6]。

2 左心耳封堵預(yù)防房顫腦卒中

2.1Watchman系統(tǒng)左心耳封堵

Reddy等[7]發(fā)表了一項(xiàng)多中心、前瞻性、非隨機(jī)研究進(jìn)行左心耳封閉在150例非瓣膜性房顫和CHADS2評分＞1。隨訪時間平均為（14.4±8.6）個月。腦卒中或全身性栓塞發(fā)生率為2.3%。PROTECT-AF試驗(yàn)是一項(xiàng)入選707例非瓣膜性房顫患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)Watchman組和華法林組的停藥率分別為15.3%和22.5%。與對照組相比主要終點(diǎn)事件、腦卒中及心血管死亡分別下降38%、29%和38%。然而主要安全終點(diǎn)（出血、手術(shù)并發(fā)癥）發(fā)生率封堵組較華法林抗凝組（7.4% vs 4.4%）增加77%[8]。

2.2Amplatzer系統(tǒng)左心耳封堵

Urena等[9]等開展的研究在加拿大7個研究中心52例非瓣膜性房顫患者接受Amplatzer系統(tǒng)。大多數(shù)患者接受短期（1～3個月）雙聯(lián)抗血小板治療和單聯(lián)抗血小板治療，手術(shù)成功率為98.1%，平均隨訪（20±5）個月，卒中、全身性栓塞及嚴(yán)重出血的發(fā)生率分別為1.9%、0%和1.9%。Park等[10]報(bào)道了歐洲地區(qū)2008-12至2009-11期間，十個醫(yī)學(xué)中心的143例房顫患者置入該封堵器預(yù)防血栓栓塞的初期臨床經(jīng)驗(yàn)，3例出現(xiàn)缺血性卒中。

3 射頻消融預(yù)防房顫所致栓塞

射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法。房顫射頻消融最初的設(shè)想來自于外科迷宮手術(shù)，現(xiàn)已成為治療房顫的主要方法，且技術(shù)日趨成熟。2006年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會（ACC/AHA/ESC）房顫治療指南明確建議除藥物治療外，射頻消融可用于有癥狀的房顫患者，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)（Ⅱa類適應(yīng)證）。

3.1內(nèi)科導(dǎo)管射頻消融術(shù)

Sameer等[11]入選13 751例患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，其中1 099例（7.4%）患者進(jìn)行射頻消融。射頻消融組和無射頻消融組的CHADS2評分分別為（0.89±1.10）分和（0.65±8.90）分。射頻消融組比未進(jìn)行射頻消融組的卒中發(fā)生率顯著減少（4.09% vs 12.78%，P＜0.01）。Schmidt等[12]通過對6140例患者研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)房顫患者射頻消融后可具有停止服用口服抗凝藥的可行性。

3.2外科射頻消融術(shù)

外科醫(yī)生在術(shù)中采用射頻消融技術(shù)對房顫進(jìn)行治療在治療策略上分為：①心內(nèi)直視手術(shù)同期術(shù)中射頻消融技術(shù)，適應(yīng)證為器質(zhì)性心臟病(如瓣膜病、冠心病等)合并永久性房顫患者；②微創(chuàng)消融技術(shù)，適應(yīng)證為不合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病的陣發(fā)性和孤立性房顫患者[13]。

導(dǎo)管消融術(shù)：導(dǎo)管消融術(shù)是對房顫的基本病灶及維持基質(zhì)進(jìn)行隔離毀損，使其重新起作用的一種治療方法。外科消融治療房顫，最重要的就是確保消融線的透壁性和連續(xù)性，以免非透壁或非連續(xù)性消融造成異常激動或折返環(huán)穿過消融裂隙，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

王嬿等[14]報(bào)道了144例心臟瓣膜病合并房顫患者，在心內(nèi)直視手術(shù)下同期行單極沖洗射頻消融改良迷宮術(shù)MazeⅢ型手術(shù)，出院時發(fā)生房顫39例（27.08%），隨訪6個月后發(fā)生房顫25例（17.36%）。射頻消融迷宮術(shù)是一種安全、簡便的操作，取代了迷宮術(shù)中大量的切口從而避免縫合，明顯縮短和簡化了手術(shù)過程。

外科微創(chuàng)消融技術(shù)：2008年，Matsutani等[15]報(bào)告了20例患者接受沖洗式射頻微創(chuàng)手術(shù)的患者，平均隨訪16.6個月，竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為90%，無腦卒中、永久起搏器植人及死亡發(fā)生，主要并發(fā)癥為圍術(shù)期出血（3例），但僅1例與手術(shù)操作有關(guān)。Wang等[16]報(bào)告了166例持續(xù)性房顫患者，采用電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)消融（83例）和導(dǎo)管消融（83例）治療進(jìn)行了回顧性對比分析。隨訪了1～3.6年，隨訪期間導(dǎo)管組和手術(shù)組的房顫自由度分別為59%和74.7%。與手術(shù)組比較，導(dǎo)管組患者有較高的復(fù)發(fā)性心律失常發(fā)生率（P=0.011）。

3.3微波射頻消融

微波是介于射頻和超聲之間的電磁波，電磁場能透過血液、正常的心肌組織及瘢痕組織傳播，這些特性使其適于心房肌的消融。MacDonald等[17]報(bào)道了在12項(xiàng)研究中，9項(xiàng)研究平均隨訪6～12個月，術(shù)后發(fā)現(xiàn)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為62%～87%，1項(xiàng)研究觀察中隨訪24個月，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為71%，另外兩項(xiàng)長期隨訪研究（5年和5.37年）竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為39%和61%。

4 外科結(jié)扎手術(shù)預(yù)防房顫所致栓塞

目前，開胸左心耳閉塞手術(shù)方式大致有切除與結(jié)扎兩種。ACC/AHA/ESC 2006心房顫動治療指南中明確指出，左心耳的切除或者結(jié)扎能夠從根本上減少房顫治療術(shù)后的血栓栓塞發(fā)生。但研究發(fā)現(xiàn)，外科左心耳結(jié)扎經(jīng)常會出現(xiàn)術(shù)后左心耳閉塞不完全。Ailawadi 等[18]報(bào)告了美國7個中心71例行心外膜左心耳夾閉患者，隨訪3個月，61例患者接受計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）或超聲心動圖（TEE）評價，其中60例（98.4%）患者發(fā)生左心耳完全閉塞。Kim等[19]對納入的2067例行心外膜左心耳夾閉患者進(jìn)行了回顧性病歷照研究。收集術(shù)前CHADS2評分標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后第30天結(jié)果進(jìn)行了分析。在左心耳結(jié)扎組，術(shù)后房顫患者未發(fā)生術(shù)后心血管意外。在非左心耳結(jié)扎組，術(shù)后房顫患者中有7例（6.1%）發(fā)生術(shù)后心血管意外（P=0.003)[20]。外科結(jié)扎已經(jīng)被認(rèn)為是一個各種心臟手術(shù)安全輔助，因此值得進(jìn)一步研究的一個較大的隨機(jī)對照試驗(yàn)[21]。

5 存在的問題及展望

目前，研究表明經(jīng)皮封堵左心耳安全有效，簡單易行，創(chuàng)傷小，但仍需要更大的樣本來證實(shí)。早期進(jìn)口左心耳封堵器昂貴、術(shù)中需TEE監(jiān)測及全麻限制了其應(yīng)用，通過改進(jìn)、研發(fā)封堵裝置、嚴(yán)格技術(shù)培訓(xùn)，提高操作技術(shù)可降低介入療法的并發(fā)癥。

射頻消融改良迷宮手術(shù)基本遵循經(jīng)典迷宮Ⅲ手術(shù)的切口和心房透壁損傷原則，同時使用沖洗射頻能量取代迷宮手術(shù)中的大量切口的“切與縫”，簡化了手術(shù)過程，是安全、簡便并能保證手術(shù)效果的改良迷宮Ⅲ手術(shù)方法，值得在伴有房顫的瓣膜病患者的瓣膜置換手術(shù)中推廣應(yīng)用。

微波消融治療是一種安全、有效的方法，且操作較“迷宮手術(shù)”和射頻消融簡單，手術(shù)時間短，易于推廣。但在臨床應(yīng)用的時間相對較短，在消融路徑、功率、時間及術(shù)后處理等方面仍有待進(jìn)一步的臨床研究。

外科治療方法中最重要的是要保證結(jié)扎或閉合完全，可以嘗試“雜交”技術(shù)，即在外科治療中置入左心耳封堵器后再行左心耳結(jié)扎或切除術(shù)，封堵器表面完全內(nèi)皮化就能保證結(jié)扎或閉合面的平整性，亦可通過胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行心外膜左心耳封堵術(shù)，創(chuàng)傷較小，可視條件下封堵可提高植入成功率。

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2014-06-10）

（編輯：許菁）

830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟外科一科

艾克拜爾.安尼瓦爾 住院醫(yī)師 碩士 研究方向：缺血性心臟病外科治療 Email: 357649983@qq.com 通訊作者：木拉提.阿不都熱合曼Email: muratvkili@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2014）11-0955-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027