慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肢體潰瘍分析及護(hù)理

孫紅麗 鞠貞會 徐向英

（山東省榮成市人民醫(yī)院，264300）

慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)肢體潰瘍分析及護(hù)理

孫紅麗 鞠貞會 徐向英

（山東省榮成市人民醫(yī)院，264300）

目的 總結(jié)慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肢體潰瘍患者的治療和護(hù)理。方法 回顧性分析2006—2013年診治的26例慢性阻塞性肺疾病合并肢體38處潰瘍患者的臨床表現(xiàn)，探討肢體潰瘍的成因，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理。結(jié)果 26例患者的33處潰瘍愈合，5處潰瘍好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對慢性阻塞性肺疾病合并肢體潰瘍的患者，應(yīng)采用綜合治療和護(hù)理措施，包括無創(chuàng)正壓通氣、潰瘍面局部供氧、低流量吸氧、踝泵運(yùn)動、抗凝治療等，避免潰瘍的感染，促進(jìn)潰瘍的早期愈合。

呼吸衰竭；肢體；潰瘍；無創(chuàng)通氣

慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）并右心衰竭時(shí)，肢體低垂部位容易發(fā)生水腫，在臨床上，我們觀察到當(dāng)肢體高度水腫時(shí)，患者常并發(fā)肢體潰瘍，這種潰瘍是一種血管性潰瘍[1]，患者一般都存在著靜脈瓣功能缺陷、靜脈曲張和慢性缺氧，淺靜脈內(nèi)血栓形成。其主要病理變化是，長期的COPD導(dǎo)致肺動脈高壓和右心衰竭，身體低垂部位水腫，由于人體的四肢特別是下肢，總是處于人體的低垂部位，靜脈壓力增高，使靜脈血液淤滯和倒流，血栓形成，再加上血氧含量降低和管壁通透性增強(qiáng)，使局部組織缺血、缺氧、營養(yǎng)障礙，進(jìn)而表皮細(xì)胞死亡，皮膚出現(xiàn)潰瘍[2]，這種潰瘍用一般治療方法如外科換藥、濕潤燒傷膏外敷、單純潰瘍面局部供氧等很難奏效，我們用無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合潰瘍面局部供氧治療，效果好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年2月—2013年2月，我院呼吸內(nèi)科共收治慢性阻塞性肺部疾病并Ⅱ型呼吸衰竭患者716例，發(fā)生肢體潰瘍26例38處。其中，男16例、女10例；年齡45歲～97歲，平均（59.56±15.98）歲；病程10～60年，平均（31.74±20.17）年。本組病例均有如下特點(diǎn)：①慢性阻塞性肺部疾病反復(fù)急性發(fā)作；②有呼吸衰竭，經(jīng)積極控制后，效果不理想，有二氧化碳潴留；③合并右心衰竭。

1.2 治療和護(hù)理

1.2.1 一般治療和護(hù)理 所有患者遵醫(yī)囑給抗生素、強(qiáng)心、利尿、對癥治療，避免病變肢體受壓。臥位時(shí)，盡量抬高患肢，禁止在膝下墊枕，避免屈髖過度，禁止在受傷的遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行靜脈輸液，尤其是靜脈滴注縮血管藥物、含鉀的液體、甘露醇、pH值與人體相差太大的藥物，禁止在局部測量血壓。予以局部清創(chuàng)，露出新鮮肉芽組織，肝素鈉軟膏外涂，直至愈合。

1.2.2 無創(chuàng)正壓通氣與氧療的護(hù)理 根據(jù)患者的疾病和身體情況，調(diào)節(jié)適宜的吸氣壓力和呼氣壓力，吸氣相壓力14～24 cm H2O，呼氣相壓力4～8 cm H2O，呼吸機(jī)氧濃度35%～45%，初始3～4 h。護(hù)士在床邊守護(hù)患者，吸氣壓力從8 cm H2O開始逐漸上調(diào)，每20～30 min上調(diào)1～2 cm H2O。告知患者盡量少張口，不要吞咽大量空氣，防止腹部脹氣的發(fā)生，腹脹明顯者，可采用調(diào)低吸氣壓力或行胃腸減壓。做好患者的心理護(hù)理，避免人機(jī)對抗，提高依從性。初始用無創(chuàng)正壓通氣為持續(xù)應(yīng)用，當(dāng)動脈血?dú)夥治鍪狙醴謮海?0 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓＜50 mm Hg，改為無創(chuàng)正壓通氣與低流量吸氧交替。同時(shí)，將呼吸機(jī)吸氣相壓力逐漸調(diào)低至10 cm H2O，直至潰瘍面愈合。

1.2.3 潰瘍面局部供氧的護(hù)理 用文丘里面罩扣住潰瘍面，每處潰瘍面供氧4次/d，20 min/次，氧流量5～8 L/min，氧濃度為50%，直至潰瘍面愈合。

1.2.4 抗凝治療的護(hù)理 給患者注射低分子肝素時(shí)，要選擇臍周U狀區(qū)域注射（臍周1 cm以外），左右交替，禁止在有損傷的部位注射，注射間距＞2 cm。注射之后，按照原進(jìn)針角度快速拔針，不要用棉簽按壓穿刺點(diǎn)，以防止皮下淤血。經(jīng)常檢查注射部位是否淤血及全身其他部位有否出血傾向，教會患者自我觀察，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚、黏膜、牙齦等部位出血，立即與醫(yī)護(hù)聯(lián)系。

1.2.5 踝泵運(yùn)動的護(hù)理 踝泵運(yùn)動就是通過踝關(guān)節(jié)的最大背伸、屈跖運(yùn)動和最大的內(nèi)翻、外翻運(yùn)動起到像泵一樣的作用，促進(jìn)下肢血液和淋巴的回流[3-4]。告知患者踝泵運(yùn)動的重要性，讓患者自覺完成。具體做法：患者取坐位，大腿放松，緩慢用力做踝關(guān)節(jié)的最大背伸、屈跖、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動，以上每做1次為1個活動單元，每個活動單元以患者的最大耐力保持一個姿勢5～10 s，每次鍛煉10～20個單元，10～15次/d。

1.2.6 出院指導(dǎo) 由于慢性阻塞性肺疾病是一慢性進(jìn)展性疾病，導(dǎo)致靜脈高壓和血液淤滯的原因持續(xù)存在，患者的肢體潰瘍雖然暫時(shí)愈合或好轉(zhuǎn)，但復(fù)發(fā)率極高。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者以上護(hù)理措施在居家治療中仍需要嚴(yán)格遵守，只要經(jīng)濟(jì)能力許可，盡力堅(jiān)持家庭氧療和居家無創(chuàng)正壓通氣治療。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：潰瘍面消失，皮膚平復(fù)無滲液。好轉(zhuǎn)：潰瘍面愈合≥80%，腫脹消失無滲液，肉芽鮮活。無效：潰瘍面凹陷，表面有滲液，愈合＜80%。

2 結(jié)果

26例38處潰瘍中，治愈33處、好轉(zhuǎn)5處，治療時(shí)間（34.5±8.4）d。

3 討論

COPD并發(fā)肢體潰瘍多見于四肢，以下肢為最常見，一般為單側(cè)下肢，只有極少數(shù)為上下肢同時(shí)發(fā)病，潰瘍是在肢體長期水腫基礎(chǔ)上發(fā)生的，好發(fā)于四肢的伸側(cè)，以前臂肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)之間的伸側(cè)皮膚和小腿膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)之間的伸側(cè)皮膚最多見，發(fā)生潰瘍的肢體往往是患者習(xí)慣上更愿意側(cè)臥的肢體，患肢高度腫脹，肌張力增高，發(fā)紺。初起時(shí)在局部出現(xiàn)數(shù)個小水泡，泡壁緊張、透明，泡內(nèi)充滿透明滲液，數(shù)日后，小泡可融合，形成數(shù)個大水泡，大泡破裂，形成潰瘍，從潰瘍面分泌大量滲液。如果不治療，潰瘍面蒼白，其邊上有大量白色分泌物，經(jīng)久不愈，潰瘍逐漸加重，累及皮下組織和肌肉，形成壞死。

肢體潰瘍的形成與下列因素有關(guān)：①Ⅱ型呼吸衰竭患者長期處于慢性缺氧狀態(tài)，低氧血癥使促紅細(xì)胞生成素生成并釋放增加，后者促使干細(xì)胞分化為原紅細(xì)胞，導(dǎo)致血中紅細(xì)胞增加，從而使血液黏滯性增加，血流緩慢或回流受阻，使靜脈血在血管中形成微血栓[5-6]；②患者右心衰竭，靜脈血液回流障礙，引起體循環(huán)淤血，導(dǎo)致肢體受壓部位或低垂部位的水腫，水腫帶內(nèi)的機(jī)械壓力升高，缺氧程度隨之增加，最終導(dǎo)致局部表皮細(xì)胞死亡，皮膚出現(xiàn)潰瘍。且持續(xù)的肢體壓力增加，擠壓血管，使靜脈阻力更大，有助于血栓的形成和擴(kuò)大；③長期慢性缺氧，使組織器官得不到應(yīng)有的氧供，組織器官缺氧，細(xì)胞的再生和修復(fù)能力下降；④近年來的研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺部疾病患者急性發(fā)作期的血液常處于高凝狀態(tài)，伴隨多種凝血因子的異常[7]；⑤組織器官的長期的慢性缺氧使細(xì)胞產(chǎn)生許多有害物質(zhì)，破壞組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能；⑥服用利尿劑后，血液濃縮，血流瘀滯，促進(jìn)了血栓的形成；⑦血管壁受損，血管內(nèi)皮細(xì)胞被啟動，從而引發(fā)血管內(nèi)膜的損傷[8]；⑧嚴(yán)重感染、酸中毒等原因，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，膠原組織暴露，刺激血小板附著和積聚，從而激活凝血，使纖維蛋白原及相關(guān)凝血因子含量的增多或功能亢進(jìn)[9]。

降低血管壓力，避免靜脈淤血成了治療潰瘍最基本的原則，踝泵運(yùn)動通過踝關(guān)節(jié)的背屈、跖屈活動，加快靜脈血液回流速度，減低了下肢靜脈壓力，有效地減輕了下肢腫脹，避免或減輕了靜脈淤血。

抗凝治療是重要的治療措施。文獻(xiàn)報(bào)道，慢性阻塞性肺疾病患者靜脈滴注肝素后，血漿D-二聚體、纖維蛋白原等凝血指標(biāo)均明顯下降，同時(shí)伴有動脈血二氧化碳分壓降低及血氧分壓增高[10]。

綜上所述，我們認(rèn)為改善局部的氧供是治療呼吸衰竭性肢體潰瘍的措施之一，住院患者最好連續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣。只要經(jīng)濟(jì)條件許可，出院后居家患者家庭氧療與居家無創(chuàng)通氣交替應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.08.010

2014-01-09）

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