肌筋膜疼痛綜合征的治療進(jìn)展①

曾成，王寧華

肌筋膜疼痛綜合征的治療進(jìn)展①

曾成1，王寧華2

肌筋膜疼痛綜合征的干預(yù)和康復(fù)手段在過去十余年中有著重大的發(fā)展和變化。本文綜述最新的肌筋膜疼痛綜合征的治療方法及相關(guān)研究證據(jù)。

肌筋膜疼痛綜合征；疼痛；康復(fù)；非藥物治療；綜述

[本文著錄格式]曾成，王寧華.肌筋膜疼痛綜合征的治療進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(3):245-249.

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome,MPS)是一種常見的引發(fā)急性或慢性疼痛的疾病，幾乎每個(gè)人在一生中都會(huì)經(jīng)歷一次或多次。MPS被描述為累及局部肌肉并包含一處或多處扳機(jī)點(diǎn)(trigger points)的急性或慢性非特異性疼痛[1]，一處或多處扳機(jī)點(diǎn)的存在是診斷MPS的必要標(biāo)準(zhǔn)之一[2]。扳機(jī)點(diǎn)被描述為在骨骼肌纖維中可觸及的緊張索條上高度局限且易激惹的位點(diǎn)[3]，可見于全身各處肌肉，包括面部、頸部、腰背部等。

關(guān)于MPS疼痛的形成機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，其中被廣泛接受的是Simons等提出的“整合假說理論”[4]，此假說將引發(fā)MPS臨床特點(diǎn)的局部肌筋膜因素、生物力學(xué)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素相整合；同時(shí)還融合了早前的理論機(jī)制，包括突觸異常去極化理論、乙酰膽堿異常釋放、乙酰膽堿酯酶功能異常、乙酰膽堿受體異?；顒?dòng)、能量危機(jī)理論、肌梭功能異常以及運(yùn)動(dòng)終板假說。此外，人體生物力學(xué)的異常應(yīng)力以及肌肉的反復(fù)超負(fù)荷也是常見的病因?qū)W因素[1]。盡管現(xiàn)在仍缺乏對(duì)于MPS診斷以及發(fā)病機(jī)制的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但臨床上已有了許多對(duì)于MPS的治療方法。

MPS的傳統(tǒng)康復(fù)治療方法包括肌肉松弛劑、熱療、針灸以及按摩等[1,5]，這些治療方法在近年有一些發(fā)展與改進(jìn)。然而不同醫(yī)療人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的治療方法仍存在很大的差異，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，同時(shí)也缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本篇綜述對(duì)于MPS最新的治療方法進(jìn)行歸納，尤其重視對(duì)于前沿治療的研究與證據(jù)的整理。本文未涉及針灸、推拿及按摩療法相關(guān)的內(nèi)容。

1 藥物治療

臨床上已有多種藥物被用于MPS的治療。關(guān)于MPS的病理生理學(xué)基礎(chǔ)有多種相關(guān)的理論與假說，與之相對(duì)應(yīng)的作用靶點(diǎn)藥物也有許多種類。目前常用于MPS治療的藥物包括肌松藥、苯二氮類藥物、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥以及外用鎮(zhèn)痛藥物等。

1.1 肌松藥

替扎尼定(tizanidine)屬于α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，被應(yīng)用于多種疼痛綜合征的治療中，近年來作為一種新型的治療腰背慢性肌筋膜疼痛的藥物逐漸被臨床應(yīng)用，同樣也應(yīng)用于MPS疼痛的治療。Manfredini等的臨床試驗(yàn)支持替扎尼定的應(yīng)用，它可以顯著減少M(fèi)PS患者的疼痛，并改善其睡眠質(zhì)量[6]。

環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)是一種肌肉松弛劑，常用于緩解急性骨骼肌肉疾病中出現(xiàn)的骨骼肌痙攣及其伴發(fā)疼痛[7]。目前缺少高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證明環(huán)苯扎林的治療效果。

阿普唑侖(alprazolam)和地西泮(diazepam)均屬于強(qiáng)效苯二氮類藥物。Manfredini等的綜述評(píng)價(jià)包括阿普唑侖在內(nèi)的多種肌肉松弛類藥物對(duì)于MPS的治療效果，結(jié)論是阿普唑侖或地西泮與布洛芬合用的效果優(yōu)于安慰劑陰性對(duì)照組[7]。

1.3 非甾體類抗炎藥

阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類抗炎藥(NSAIDs)都具有不同程度的止痛、抗炎、解熱以及抗血小板的效果。NSAIDs是用來治療不同種類的神經(jīng)骨骼肌肉癥狀和疼痛的常用藥物[7]。

Turturro等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，布洛芬和環(huán)苯扎林對(duì)MPS的治療效果沒有顯著性差異[9]。Singer等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，布洛芬與地西泮合用對(duì)于面部MPS的疼痛緩解效果顯著，但布洛芬單獨(dú)應(yīng)用時(shí)沒有顯著改善[10]。

Businco等的臨床對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)雙氯芬酸口服以及外用對(duì)MPS相關(guān)的顳-下頜關(guān)節(jié)功能障礙的患者具有緩解疼痛的效果[11]。目前仍缺少充足的證據(jù)評(píng)價(jià)單獨(dú)運(yùn)用雙氯芬酸對(duì)于MPS的療效。

目前缺少評(píng)價(jià)乙酰水楊酸、對(duì)乙酰氨基酚、萘普生和西樂葆等常見抗炎藥物對(duì)于MPS治療效果的臨床試驗(yàn)證據(jù)。

1.4 抗抑郁藥

阿米替林(amitriptyline)是一種三環(huán)類抗抑郁藥，被應(yīng)用于多種疼痛綜合征的治療中。去甲替林(nortriptyline)是第二代三環(huán)類抗抑郁藥，與阿米替林相比副作用反應(yīng)更少。Desai等的臨床試驗(yàn)顯示，阿米替林對(duì)于減少M(fèi)PS疼痛有顯著效果[12]。除了少量個(gè)案報(bào)道外，目前缺少足夠的證據(jù)證實(shí)去甲替林對(duì)于MPS治療的效果。

其他抗抑郁藥物，包括嗎氛貝胺(moclobemide)等單胺氧化酶抑制劑、氟西汀(fluoxetine)和西酞普蘭(citalopram)等選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑以及度洛西汀(duloxetine)、文拉法辛(venlafaxine)和米那普侖(milnacipran)等5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，都在臨床上被應(yīng)用于慢性疼痛的治療[13-14]，但尚無足夠的證據(jù)證實(shí)其對(duì)于MPS的療效。

1.5 外用鎮(zhèn)痛藥物

Affaitati等的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，使用利多卡因貼片的患者，疼痛、心情與生活質(zhì)量較之安慰劑對(duì)照組有顯著改善[15]。但Lin等的研究顯示，5%利多卡因貼片對(duì)于MPS患者的疼痛緩解與活動(dòng)恢復(fù)效果與安慰劑組無顯著性差異[16]。

水楊酸甲酯貼片常被用作治療肌肉酸痛，為具有深加熱作用的外用敷藥[17]。薄荷醇是一種具有局麻作用的有機(jī)化合物，同時(shí)也是κ-類鴉片物質(zhì)受體激動(dòng)劑。Higashi等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，水楊酸甲酯和薄荷醇貼片對(duì)于肌肉拉傷可顯著緩解疼痛[17]。需要更多的臨床試驗(yàn)來證實(shí)其對(duì)于MPS患者的治療效果。

Hsieh等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，雙氯芬酸貼片對(duì)于MPS患者在疼痛、活動(dòng)度和功能障礙評(píng)分上與安慰劑組存在顯著性差異[18]。

硫秋水仙甙是一種肌肉松弛劑，同時(shí)具有抗炎、止痛的效果，通過競(jìng)爭(zhēng)性拮抗γ-氨基丁酸(GABA)A受體和抑制甘氨酸受體發(fā)揮藥理作用。Ketenci等的單盲臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，硫秋水仙甙油膏對(duì)急性頸椎MPS患者的疼痛和活動(dòng)度都有顯著改善[19]。

1.6 其他鎮(zhèn)痛藥物

托烷司瓊(tropisetron)是一種外周和中樞的高選擇性5-HT3受體抑制劑，主要用來治療化療引起的惡心、嘔吐，還具有緩解肌肉-骨骼痛疼痛的效果。目前很多觀點(diǎn)認(rèn)為，托烷司瓊除具有鎮(zhèn)痛效果外，還具有消炎作用，可以抑制疼痛感受器P物質(zhì)以及其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。Müller等的臨床試驗(yàn)顯示，托烷司瓊對(duì)于MPS的鎮(zhèn)痛效果比丙胺卡因局部注射持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[20]。這提示托烷司瓊可能會(huì)在MPS治療中具有潛力，有待進(jìn)一步研究。

舒馬曲坦(sumatriptan)是一種高選擇性5-HT受體激動(dòng)劑，可能作用于MPS病理生理過程中。Dao等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)舒馬曲坦對(duì)于顳肌MPS的療效，結(jié)果顯示其具有顯著緩解疼痛效果[21]。目前舒馬曲坦治療MPS的研究仍不充分。

左旋色氨酸(L-tryptophan)是一種人體的必須氨基酸，被用來作為包括疼痛在內(nèi)的多種疾病的替代治療。Stockstill等的臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示，其對(duì)疼痛沒有顯著的緩解作用[22]。氯胺酮(ketamine)具有鎮(zhèn)靜和止痛的作用，臨床上也被用于慢性疼痛的治療。Castrillon等的臨床隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)價(jià)其對(duì)于MPS的疼痛無顯著緩解作用[23]。目前仍缺少足夠的證據(jù)支持這些藥物應(yīng)用于MPS的治療效果。

曲馬多(tramadol)、二氫可待因(dihydrocodeine)以及美金胺(Memantine，一種谷氨酸能N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑)常被用作治療多種疼痛癥狀，但是沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其對(duì)于MPS治療的效果。

加巴噴丁(gabapentin)是一種常見的抗驚厥藥物，同時(shí)也被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)性疼痛的治療中。普瑞巴林(pregabalin)被證實(shí)對(duì)于纖維肌痛的治療具有顯著效果。噻加賓(tiagabine)是一種選擇性GABA再攝取抑制劑，可應(yīng)用于疼痛伴焦慮的患者。沒有足夠的臨床證據(jù)支持這些藥物對(duì)MPS的治療效果。

2 物理因子療法

電刺激療法等經(jīng)典物理因子療法已長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，同時(shí)沖擊波治療、激光治療等新的治療方法也在不斷被應(yīng)用于臨床。這些物理因子療法通常具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，并且安全性更高，副作用少，尤其適用于不愿意接受注射或其他有創(chuàng)治療的患者。

2.1 電刺激

電刺激治療有不同類型，多年來臨床上一直應(yīng)用于對(duì)疼痛的治療。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)是一種經(jīng)典電刺激療法，被廣泛應(yīng)用于各種疼痛的治療中。Milton等的臨床試驗(yàn)證實(shí)，其對(duì)于MPS具有顯著的治療效果[24]。

電抽搐肌內(nèi)刺激(electrical twitch obtaining intramuscular stimulation,ETOIMS)是一種新發(fā)展的電刺激技術(shù)，通過一支單極肌電圖電極針，刺激深部的運(yùn)動(dòng)終板，引發(fā)一次肌肉抽搐反應(yīng)[25]。這種技術(shù)是對(duì)針灸及干針療法(dry needle,DN)的改進(jìn)。Chu等關(guān)于ETOIMS對(duì)MPS療效的研究?jī)H提供了關(guān)于ETOIMS對(duì)于難治性慢性MPS疼痛療效的Ⅳ級(jí)臨床證據(jù)[26]。需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究來評(píng)價(jià)ETOIMS對(duì)于MPS的治療效果。

2.2 超聲波與體外沖擊波

超聲波是聲波的一種，其機(jī)理是利用壓電晶體將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械振動(dòng)能，通過其熱能和機(jī)械作用，增強(qiáng)局部組織的代謝循環(huán)，促進(jìn)肌筋膜組織再生、延伸，從而達(dá)到緩解局部疼痛和治療的效果。Ay等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究單獨(dú)運(yùn)用超聲治療與超聲藥物透入療法聯(lián)合雙氯芬酸的效果比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者治療效果都比陰性對(duì)照(偽裝超聲治療)顯著提高[27]。這為超聲波治療提供了Ⅰ級(jí)的臨床證據(jù)。熱能超聲波治療是一種傳統(tǒng)超聲波治療的改進(jìn)方案，有報(bào)道顯示其具有松弛MPS部位軟組織的效果[28]。

近年來，體外沖擊波治療(extraeorporeal shock wave therapy,ESWT)逐漸被應(yīng)用于肌肉-骨骼系統(tǒng)疾病中。沖擊波是一種脈沖聲波，具有高壓強(qiáng)性、瞬時(shí)性和寬頻性的特點(diǎn)。與超聲波不同，其頻率涵蓋可聞和不可聞聲波，能以聲能的形式穿越低聲阻抗的介質(zhì)，遇到高聲阻抗介質(zhì)時(shí)則轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能，釋放于高聲阻抗介質(zhì)。由于其獨(dú)特的特性，沖擊波在穿越人體組織時(shí)，其能量不易被淺表組織吸收，可直接到達(dá)人體深部組織[29]。Jeon等的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)體外沖擊波對(duì)于MPS的疼痛緩解與活動(dòng)度恢復(fù)效果與注射和經(jīng)皮電刺激沒有顯著性差異[30]。

2.3 其他物理因子

激光治療一直被應(yīng)用于MPS軟組織的治療，但其止痛效果和起效機(jī)制仍不清楚，目前對(duì)其機(jī)制的相關(guān)理論包括“閘門理論(Gate Theory)”[31]和微循環(huán)系統(tǒng)刺激學(xué)說[32]。Dundar等的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，激光治療對(duì)于MPS的治療效果不顯著[33]；但Tullberg等的試驗(yàn)結(jié)果顯示，激光治療對(duì)于MPS疼痛緩解具有顯著效果[34]。關(guān)于激光治療的效果仍存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究證明。

關(guān)于MPS磁療法的研究并不充分，現(xiàn)有文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)僅能提供Ⅱ級(jí)和Ⅳ級(jí)臨床證據(jù)[35-36]?；贜atural Standard Database的綜述對(duì)于MPS磁療的推薦為C級(jí)(科學(xué)證據(jù)不足或者具有爭(zhēng)議)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，脈沖射頻作用于神經(jīng)組織治療難治性疼痛，相較于持續(xù)高頻電流具有神經(jīng)損傷小的優(yōu)點(diǎn)[37]。僅有個(gè)案報(bào)道顯示脈沖式高頻電流治療不同類型局灶神經(jīng)病變有不錯(cuò)的效果[38-39]，但缺少關(guān)于其治療MPS疼痛的研究。

綜上所述，不管是傳統(tǒng)的物理治療方法還是新發(fā)展的物理治療(例如沖擊波、激光治療)對(duì)于MPS的治療都占有一席之地。但物理治療方法可能更適合作為MPS治療的輔助手段。

3 毒素類藥物注射

肉毒毒素(BTX)是一種神經(jīng)毒素，可以抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而抑制骨骼肌收縮。因具有鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的作用，BTX被運(yùn)用于一些疼痛的治療[40]。BTX具有A～G多種免疫分型?；谄浼∷商匦?，BTX-A被用于治療包括肌肉強(qiáng)直、頸部肌張力障礙以及眼瞼痙攣等肌肉疾病[41]。BTX-A可能通過放松受累的肌肉組織，使MPS或慢性肌痙攣痛的相關(guān)受累神經(jīng)得到解壓，并且利于患者進(jìn)行肌肉恢復(fù)鍛煉[42]。此外，神經(jīng)毒素可能通過緩解肌張力，阻斷皮膚和深層組織的外周感覺神經(jīng)纖維的信號(hào)傳入，抑制神經(jīng)病變性疼痛[43]。

關(guān)于BTX注射對(duì)于MPS治療的效果，Jerosch等的研究證實(shí)其有顯著療效[44]；Braker等研究顯示其對(duì)MPS無顯著效果[45]。許多研究也表示，對(duì)于患者的選擇、注射技術(shù)、不同肌肉推薦劑量以及長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)因素仍需進(jìn)一步的研究。

4 節(jié)段性神經(jīng)肌肉療法

扳機(jī)點(diǎn)的周圍傷害性敏化可導(dǎo)致中樞敏化和脊髓節(jié)段性敏感(spinal segmental sensitization,SSS)，從而在受累的肌肉節(jié)段內(nèi)引起繼發(fā)性扳機(jī)點(diǎn)，進(jìn)一步引發(fā)MPS疼痛的慢性化。SSS是脊髓一種過度活動(dòng)的易化狀態(tài)，F(xiàn)ischer發(fā)展了一套治療SSS相關(guān)狀態(tài)的治療方案，稱為節(jié)段性神經(jīng)肌肉療法(Segmental Neuromyotherapy,SNMT)，通過使受累脊髓節(jié)段脫敏和消除外周敏感致痛源的技術(shù)來減輕和消除中樞敏化，從而顯著緩解患者疼痛[46]。SNMT在診斷SSS節(jié)段水平后進(jìn)行注射治療，其中1%利多卡因椎旁阻滯可以立即使SSS脫敏，同時(shí)通過針刺和浸潤(rùn)棘上韌帶或棘間韌帶、注射前阻滯使需要針刺浸潤(rùn)的疼痛敏感區(qū)麻痹、針刺和浸潤(rùn)扳機(jī)點(diǎn)及肌緊張帶，以及注射后受累節(jié)段的物理治療，達(dá)到疼痛長(zhǎng)期緩解的效果[47]。

5 結(jié)論

目前對(duì)于許多新開展的治療方法仍缺少足夠的研究和證據(jù)支持其應(yīng)用。缺少證據(jù)的原因與MPS本身的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多變，以及其中樞和外周神經(jīng)機(jī)制尚存在爭(zhēng)議均有一定的關(guān)系。盡管如此，一些治療方法已有充足的證據(jù)來支持其使用。藥物治療中的氯硝西泮、地西泮、托烷司瓊具有極強(qiáng)的證據(jù)支持其對(duì)于MPS的治療效果。外用藥物中的水楊酸甲酯貼片、薄荷醇貼片、雙氯芬酸貼片，口服藥物中的布洛芬、阿普唑侖，物理治療中的超聲波及沖擊波治療、節(jié)段性神經(jīng)肌肉療法有中等強(qiáng)度的證據(jù)支持其對(duì)于MPS的治療效果。而一些傳統(tǒng)治療，如部分肌肉松弛劑等以及一些前沿治療，包括BTX注射等，還需進(jìn)一步研究來提供更多的證據(jù)。

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Advance in Treatment for Myofascial Pain Syndrome(review)

ZENG Cheng,WANG Ning-hua.Peking University People's Hospital, Beijing 100044,China

The intervention and rehabilitation for the management of myofascial pain syndrome significantly changed in the past decade.This review summarized the most recent advances in the treatment for myofascial pain syndromes.

myofascial pain syndrome;pain;rehabilitation;nonpharmacological treatment;review

R686.3

A

1006-9771(2014)03-0245-05

2013-06-28

2013-08-12)

1.北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京市100044；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100034。作者簡(jiǎn)介：曾成(1990-)，男，漢族，北京市人，博士研究生，主要研究方向：脊柱外科。通訊作者：王寧華。

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.012