老年破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)策略探討

胡 丹 賀禮進(jìn) 桂成佳 張金燦 莫學(xué)靚 周 捷

湖南永州市中心醫(yī)院北院神經(jīng)外科 永州 425000

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老年破裂前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)策略探討

胡 丹 賀禮進(jìn) 桂成佳 張金燦 莫學(xué)靚 周 捷

湖南永州市中心醫(yī)院北院神經(jīng)外科 永州 425000

目的 探討預(yù)防老年破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后腦血管痙攣的顯微手術(shù)策略。方法 回顧性分析規(guī)范手術(shù)技巧早期治療57例60歲以上的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后有癥狀血管痙攣8例，其中后交通動(dòng)脈瘤術(shù)后6例，遲發(fā)性血管痙攣性腦梗死死亡1例；腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)3例?；颊叱鲈簳r(shí)按GOS評(píng)分，術(shù)后恢復(fù)良好46例，輕殘8例，重殘2例，死亡1例。結(jié)論 手術(shù)夾閉是治療動(dòng)脈瘤確實(shí)有效的方法，早期手術(shù)及規(guī)范手術(shù)技巧可提高手術(shù)效果，降低術(shù)后腦血管痙攣及致殘率。

老年；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；顯微外科手術(shù)；策略

為提高老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)效果,作者2008-07—012-12對(duì)老年前循環(huán)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采取早期手術(shù)及顯微手術(shù)過程中注重規(guī)范手術(shù)技巧治療57例,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例患者共61枚動(dòng)脈瘤，男23例，女34例；年齡61～76歲，平均66歲。臨床表現(xiàn)：所有患者均以蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦內(nèi)血腫為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為以突發(fā)性劇烈頭痛、惡心嘔吐、伴或不伴意識(shí)障礙，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例,不同程度偏癱4例。按Hunt-Hess 分級(jí)，I級(jí)6例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)7例，V級(jí)2例。

1.2 影像學(xué)資料 57例患者入院后均行CT檢查，發(fā)現(xiàn)57例均有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中顱內(nèi)血腫4例，腦室內(nèi)出血3例 ,腦積水2例。分別行CTA或DSA檢查明確診斷，共檢出61個(gè)動(dòng)脈瘤， 動(dòng)脈瘤部位：眼動(dòng)脈瘤1個(gè)，后交通動(dòng)脈瘤28個(gè)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤1個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤3個(gè)，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤17個(gè)，大腦前動(dòng)脈-胼周動(dòng)脈瘤2個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9個(gè)。4例多發(fā)動(dòng)脈瘤均在同側(cè)，3例女性，1例男性。

1.3 治療方法 所有病例均發(fā)病3 d內(nèi)手術(shù)，57例患者術(shù)前3D-CTA,3D-DSA模擬指導(dǎo)手術(shù)操作， 根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體位置，2例采用前縱裂入路，其他均行翼點(diǎn)入路，鉆孔前用甘露醇125～250 mL,咬低蝶骨嵴，大腦中動(dòng)脈瘤咬除蝶骨嵴時(shí)須輕柔謹(jǐn)慎，對(duì)于伴顱內(nèi)血腫的患者，行擴(kuò)大翼點(diǎn)手術(shù)入路，伴嚴(yán)重腦積水的患者，先行腦室外引流， 尼莫地平術(shù)中持續(xù)輸入，分離打開顱底各池，盡可能清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦池內(nèi)積血，緩慢釋放腦脊液，耐心等待腦組織回縮，用罌粟堿鹽水(60 mg罌粟堿+10 mL生理鹽水)間斷滴潤血管,堅(jiān)持銳性分離，不隨意電凝，保護(hù)好載瘤動(dòng)脈分支血管及附近細(xì)小穿支動(dòng)脈，首先暴露載瘤動(dòng)脈的近端，眼動(dòng)脈瘤及巨大后交通動(dòng)脈瘤暴露同側(cè)頸部頸內(nèi)動(dòng)脈，以便必要時(shí)臨時(shí)阻斷。顯露瘤頸后選擇適型的動(dòng)脈瘤夾，本組均采用蛇牌動(dòng)脈瘤夾，夾閉瘤頸，術(shù)中特別注意前丘腦穿通動(dòng)脈、前乳頭體動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及的保護(hù)。腦疝或腦水腫嚴(yán)重者行顳葉切除內(nèi)減壓或去骨瓣減壓，術(shù)后持續(xù)腰大池引流3～6 d。

2 結(jié)果

本組57例患者61枚動(dòng)脈瘤均一次顯微手術(shù)夾閉，55例患者術(shù)后經(jīng)CTA或腦血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完全,2例瘤頸殘留。術(shù)后1～5 d頭部CT復(fù)查腦池內(nèi)血塊均減少或基本消失。術(shù)后有癥狀血管痙攣(有腦缺血的臨床表現(xiàn)并經(jīng)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)診斷證實(shí))8例，占14%，其中后交通動(dòng)脈瘤術(shù)后6例，其余2例，1例發(fā)生遲發(fā)性血管痙攣性大腦梗死死亡。因嚴(yán)重腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)3例，恢復(fù)良好。對(duì)所有患者按格拉斯格預(yù)后評(píng)分進(jìn)行GOS分級(jí)。其中GOS 5分(無神經(jīng)功能障礙)者46例(80.1%)，GOS 4分(中度神經(jīng)功能障礙)者8例(14%)，GOS 2分(植物生存)者2例(3.5%)，GOS 1分(死亡)者1例(1.7%)。隨訪：對(duì)30例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪方式采用門診復(fù)查、信件及電話隨訪。隨訪時(shí)間5～36個(gè)月。

3 討論

由于老年患者常合并動(dòng)脈粥樣硬化，遲發(fā)性血管痙攣的比例顯著增加，更容易造成穿支血管梗死或術(shù)后遠(yuǎn)端血管血栓形成 。有報(bào)道動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后有癥狀血管痙攣發(fā)生率高達(dá)40.5%[1]、38.4%[2]。為預(yù)防術(shù)后腦血管痙攣引起腦供血不足或減輕腦缺血性損害，本組采取早期手術(shù)及規(guī)范手術(shù)技巧，術(shù)后有癥狀血管痙攣發(fā)生率14%，效果良好。

3.1 早期手術(shù) 腦血管痙攣一般發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～3 d，5～14 d達(dá)高峰，2～4周后逐漸消退[3]在出血后的48 h內(nèi)紅細(xì)胞尚未溶解，血紅蛋白釋放很少，不至引起嚴(yán)重的血管痙攣,若等待3 d后血凝塊溶解及血紅蛋白釋出，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣。 蛛網(wǎng)膜下腔出血后24 h內(nèi)14.6%出現(xiàn)腦血管痙攣，3 d后這一比例已高達(dá)47.3%[4]。動(dòng)脈瘤性SAH后4～12 d內(nèi)血管造影30%～70%患者可發(fā)現(xiàn)不同程度和范圍的腦血管痙攣，其中20%～30%的患者出現(xiàn)癥狀[5]，加至較長時(shí)間的臥床，脫水劑的使用，容易引起肺炎、氣管炎、咳嗽、排尿困難、便秘等，而這些又是造成動(dòng)脈瘤再破裂的誘因。 早期手術(shù)可降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，減輕腦血管痙攣，且手術(shù)中由于粘連輕，顯露和分離動(dòng)脈瘤頸及保護(hù)穿支動(dòng)脈更為容易，還可以清除腦池內(nèi)的血液及腦內(nèi)血腫，為術(shù)后三高療法提供后續(xù)治療條件，是防止血管痙攣的最有效方法。

3.2 規(guī)范手術(shù)技巧 (1)嚴(yán)格按翼點(diǎn)入路，骨瓣大小視病情而定，不能一味選擇小骨窗。盡量咬平蝶骨嵴，使骨窗接近中顱窩底及眶頂，視野可以沿硬腦膜直接到視交叉池或頸內(nèi)動(dòng)脈池而不必過度牽拉腦組織，減少對(duì)腦組織的損傷。(2)充分開放外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池、視交叉池、終板池，多數(shù)情況下可先打開頸動(dòng)脈池、視交叉池,除大腦中動(dòng)脈瘤外，打開側(cè)裂不必太深，不必顯露大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分支血管，以免引起血管痙攣，剪開側(cè)裂池近端頸內(nèi)動(dòng)脈分叉增厚蛛網(wǎng)膜，松弛額顳葉腦組織間牽拉，增大手術(shù)間隙及視野，減輕牽拉的傳導(dǎo)力。緩慢釋放腦脊液,耐心等待腦回縮。打開幕上腦池有較多陳舊積血應(yīng)吸除，如腦脊液無流出,打開Liliequost膜幾乎總是能使一些腦脊液流出，清除積存在腳間池血塊。前縱裂入路時(shí)可先行腰大池置管。(3)老年患者動(dòng)脈硬化明顯，腦血管彈性差,所有操作宜更加輕柔,堅(jiān)持銳性分離，減少對(duì)相鄰血管的干擾，打開腦池后即用罌粟堿生理鹽水間斷滴潤血管,緩解腦血管痙攣，當(dāng)罌粟堿濃度<0.3%時(shí)即失去對(duì)腦血管的解痙作用[6]。自動(dòng)腦板牽拉要輕柔，10～20 min松開一次。低功率電凝，減輕熱傳導(dǎo)。顯露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤時(shí)有出血找不到出血點(diǎn)或無把握不能盲目電凝或鉗夾,先壓迫止血，看清楚后再相應(yīng)處理，動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)更要冷靜,找到破口上夾止血，以免重要分支血管損傷。(4)老年患者載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷的危險(xiǎn)和并發(fā)癥明顯大于一般人，盡量不阻斷載瘤動(dòng)脈，以免動(dòng)脈硬化斑塊或栓子脫落、載瘤動(dòng)脈血管痙攣、阻斷性缺血。動(dòng)脈瘤較大或?qū)掝i動(dòng)脈瘤，拆掉動(dòng)脈瘤夾鉗間的彈簧片，增大動(dòng)脈瘤夾頁片張開的寬度，可避免部分臨時(shí)阻斷。如巨大動(dòng)脈瘤、后交通大動(dòng)脈瘤、薄壁動(dòng)脈瘤，需要臨時(shí)阻斷，應(yīng)盡量避開顏色明顯發(fā)黃血管硬化明顯的部位，在做好夾閉充分準(zhǔn)備的情況下阻斷時(shí)間越短越好，而且必須保持阻斷夾原位輕柔施取，減輕血管牽拉引起的血管痙攣。(5)備有對(duì)各種不同的動(dòng)脈瘤提供不同形狀、大小的動(dòng)脈瘤夾，夾閉前后一定看清周圍相關(guān)血管,動(dòng)脈瘤夾應(yīng)緩慢合攏，爭取一次成功，夾后檢查載瘤動(dòng)脈是否扭曲狹窄，仔細(xì)檢查重要穿通支是否夾閉，對(duì)血管情況好,可反復(fù)調(diào)試瘤夾位置至滿意，否則不可調(diào)試瘤夾，上永久夾時(shí)出血不能松夾，要夾上去再視情況處理，部分夾閉后不再出血。夾閉復(fù)雜或多囊動(dòng)脈瘤及無法確定動(dòng)脈瘤夾閉程度時(shí)夾閉應(yīng)保守，寧有殘留不過度夾閉，對(duì)于一個(gè)瘤夾不能滿意夾閉的可用多個(gè)瘤夾，確保滿意夾閉。(6)前交通復(fù)雜動(dòng)脈瘤術(shù)中重視雙側(cè)A1、A2及周圍分支血管的顯露，為顯露動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系可吸除雙側(cè)部分直回,夾閉瘤頸稍偏離載瘤動(dòng)脈,避免載瘤動(dòng)脈狹窄，注意下丘腦動(dòng)脈的保護(hù)。后交通動(dòng)脈瘤是最常見的破裂部位，一般對(duì)其周圍結(jié)構(gòu)的重視不如前交通動(dòng)脈瘤。后交通動(dòng)脈瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的關(guān)系變化多樣，應(yīng)努力爭取將后交通動(dòng)脈從動(dòng)脈瘤頸分離出來，而不是將動(dòng)脈瘤頸和后交通動(dòng)脈的起始部一并夾閉。做到既夾閉好動(dòng)脈瘤又保持后交通動(dòng)脈的通暢，同時(shí)不夾閉動(dòng)眼神經(jīng)及前丘腦穿通動(dòng)脈、前乳頭體動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈下方、外下及巨大后交通動(dòng)脈瘤可能使用跨血管夾夾閉，由于與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈關(guān)系密切，夾閉前后更要謹(jǐn)慎，尤其注意防止夾閉或扭曲脈絡(luò)膜前動(dòng)脈導(dǎo)致昏迷和偏癱。(7)腦水腫嚴(yán)重及腦疝患者術(shù)后顳葉切除內(nèi)減壓及去骨瓣減壓有助于改善腦組織血流灌注及腦血管痙攣，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，前者較后者效果更好。本組9例重度患者均行顳葉切除內(nèi)減壓，部分合并去骨瓣減壓，效果良好 。

總之，術(shù)后腦血管痙攣及腦梗死是老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，與患者手術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重程度、是否存在腦血管動(dòng)脈粥樣硬化、既往高血壓史以及腦血管病史的嚴(yán)重程度密切相關(guān),更與早期有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)干預(yù)、注重規(guī)范手術(shù)技巧密切相關(guān) 。

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(收稿2013-07-04)

Surgical Strategy for Elderly Ruptured Cerebral Anterior Circulating Aneurysm

HuDan,HeLijin,GuiChengjia,ZhangJincan,MoXueliang,ZhouJie

DepartmentofNeurosurgery,theCentralHospitalofYongzhou(NorthHospital),Yongzhou425000,China

Objective To explore the strategy of microsurgery for preventing the postsurgical cerebral vasospasm of the elderly ruptured intracranial aneurysms. Methods The clinical data of fifty seven elderly patients(≥60 years old) with intracranial aneurysms who underwent early standardized surgical treatment were retrospectively analyzed.Results The postsurgical review showed that 8 patients had symptomatic vasospasm (6 posterior communicating artery aneurysms),1 patient was dead for delayed vasospasm leading to cerebral infarction; 3 had hydocephalus and ventriculo-peritoneal shunt was performed. According to Glasgow Outcome Scale (GOS) when left hospital, forty six patients(80.7%) got good recovery, accompanied by 8 having mild disabilities, 2 severe disabilities and 1 death. Conclusion Surgical clipping is a reliable and effective treatment for aneurysms. Early surgery and standardized surgical skills can improve the surgical efficacy and reduce the postsurgical cerebral vasospasm and the rate of disability.

Elderly；Intracranial aneurysm；Microsurgery；Strategy

R739.41

A

1673-5110(2014)01-0022-03